L'acquisition et la maîtrise du calcul de dose sont essentielles pour garantir une administration sécurisée des traitements en pédiatrie. Cet article explore les aspects cruciaux du calcul de débit de perfusion en pédiatrie, en mettant l'accent sur la précision, la sécurité et les spécificités liées à cette population vulnérable.
Importance du calcul de doses en pédiatrie
Les calculs de doses sont omniprésents en pratique clinique, qu’il s’agisse de doser un médicament, de calculer un débit de perfusion ou d’interpréter des résultats. En pédiatrie, ils nécessitent une précision absolue en raison des différences physiologiques des enfants et du risque élevé d’erreur médicamenteuse.
Les calculs de doses sont l’un des critères d’évaluation de la compétence infirmière n°4 intitulée « Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique », notamment l'“Exactitude du calcul de dose”. Ils impliquent la capacité des infirmier(e)s à administrer des traitements de manière précise et sécurisée, en respectant les prescriptions médicales et en garantissant la sécurité des patients.
Responsabilité infirmière
L’infirmier(e) administre les médicaments dans le cadre de son rôle sur prescription, en se basant sur la prescription médicale et en tenant compte du conditionnement pharmaceutique et du mode d’administration. Selon l’article R4312-32 du Code de la santé publique : « L’infirmier est personnellement responsable de ses décisions ainsi que des actes professionnels qu’il est habilité à effectuer. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre son indépendance, la qualité des soins ou la sécurité des personnes prises en charge. »
En cas de faute, telle qu’une erreur de dosage ou l’administration d’un médicament non prescrit, l’infirmier(e) peut être tenu(e) responsable en cas de conséquence sur la santé du patient. Cette responsabilité peut être engagée sur le plan civil, pénal et disciplinaire. Il est donc essentiel de suivre rigoureusement les protocoles et de vérifier les prescriptions avant toute administration de traitement.
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Erreurs de calcul de doses et leurs conséquences
Une erreur de calcul de doses peut avoir diverses origines (erreur de conversion d’unités, mauvaise compréhension des prescriptions, débit ou dose incorrects…). Elle peut compromettre l’état de santé du patient ainsi que la qualité des soins, car celui-ci reçoit une dose médicamenteuse inappropriée pendant une certaine période. Les effets pharmacologiques peuvent être sévères, soit parce que le problème de santé n’est pas traité de manière adéquate (sous-dosage), soit parce que le principe actif est toxique en grande quantité dans le corps (surdosage). Cette faute professionnelle du/de la soignant(e) peut causer une détérioration de l’état de santé du patient, voire son décès.
Outils et méthodes de calcul
Tableau de conversion et d’unités
Le tableau de conversion et d’unités fait partie des outils indispensables pour les infirmier(e)s lorsqu’ils/elles calculent les doses de médicaments. Les traitements sont généralement prescrits en différentes unités de mesure, et le dosage du traitement lui-même peut être dans une unité différente.
Règle de trois et produit en croix
Le « produit en croix » ou la « règle de trois » permet de rechercher une inconnue à partir de trois données connues en s’aidant d’un tableau.
Unités Internationales (UI)
Il faut comprendre que les UI ne se convertissent pas directement en grammes ou millilitres sans une référence spécifique. Les UI sont spécifiques à chaque substance et ne sont donc pas équivalentes d’une substance à l’autre.
Dilution
La dilution permet de réduire la concentration d’un produit actif en ajoutant un solvant. La dilution simple consiste à réduire la concentration d’un produit pur en y ajoutant un solvant, comme de l’eau ou du sérum physiologique. Certains médicaments injectables sont trop concentrés pour être administrés tels quels et doivent être dilués. Dans certains cas, une double dilution est nécessaire.
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Calcul du débit de perfusion
Formules de calcul
Pour calculer un débit en gouttes/min, il faudra appliquer la formule suivante :
débit (en gouttes/min) = (volume total en mL x nombre de gouttes/mL) ÷ durée en minutes
Pour calculer un débit en mL/h il faudra appliquer la formule suivante :
débit (en mL/h) = volume total en mL ÷ durée en heures
Si à la fin du calcul de dose, le nombre de flacons correspondants semble trop important ou incohérent, il est important de vérifier et faire vérifier son calcul.
Réglage du débit
Pour un perfuseur classique : 1 mL = 20 gouttes (valable pour NaCl 0.9%, mais selon la viscosité des produits des variations sont possibles).
Pour un perfuseur dit de précision (en pédiatrie) : 1 mL = 60 gouttes.
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Pour un transfuseur : 1 mL = 15 gouttes.
Dispositifs médicaux
Les PSE (pousse-seringue électrique) et PCA (Patient Controlled Analgesia) sont parmi les dispositifs d’administration médicamenteuse les plus couramment utilisés en soins infirmiers. Les PSE, aussi appelés seringues auto-pousseuses (SAP), sont des dispositifs électriques destinés à pousser sur le piston d’une seringue, reliée au patient par voie sous-cutanée ou intraveineuse, afin d’administrer un débit fixe en continu. La PCA (Patient Controlled Analgesia), aussi nommée analgésie autocontrôlée par le patient, est un système permettant au patient de s’administrer de la morphine.
Sécurisation de l'administration des traitements
Lecture et analyse de la prescription médicale
Avant d’administrer un traitement, l’étape de la lecture et de l’analyse attentive de la prescription médicale est obligatoire. Les prescriptions médicales sont de plus en plus souvent informatisées dans le dossier du patient.
Règle des 7B
Bien que la règle des 5B reste une référence incontournable en pratique infirmière, elle évolue vers la règle des 7B, intégrant désormais le « bon débit » et le « bon professionnel ».
Étiquetage
Une étiquette autocollante de perfusion pré-imprimée ainsi que l’une des étiquettes du patient sont mises systématiquement sur les perfusions : c’est obligatoire et cela permet la bonne réalisation des 7B.
Gestion des médicaments à haut risque
La gestion des médicaments à haut risque, notamment les morphiniques et les benzodiazépines, nécessite une vigilance accrue pour éviter toute erreur de dosage. Pour réduire ces risques, les soignant(e)s appliquent la double vérification, un processus intégré à la gestion des risques.
Equianalgésie
Lorsqu’un changement de voie est nécessaire, l’équianalgésie permet d’ajuster la posologie pour garantir une efficacité analgésique identique. Toute modification de traitement doit impérativement être validée par un médecin.
Spécificités en néonatologie
Chez le nouveau-né, une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments. Une dilution excessive doit être évitée, car l’organisme fragile du nouveau-né ne peut pas gérer de grands volumes de liquide. A contrario, une dilution insuffisante peut affecter le métabolisme du médicament, et réduire ainsi son efficacité. Il est donc primordial d’ajuster le débit et la concentration du médicament en fonction de l’âge et du poids de l’enfant.
Traçabilité
Effectuez en temps réel la traçabilité écrite de l’administration. Juridiquement, un soin non tracé dans le DPI du patient est considéré comme non réalisé.
Recommandations et bonnes pratiques
- En cas de doute, n’administrez JAMAIS le traitement au patient et demandez l’avis du médecin prescripteur.
- Utilisez la calculatrice pour vérifier vos calculs.
- Réfléchissez à voix haute pour identifier les éventuelles incohérences ou erreurs.
- Exercez-vous régulièrement avec des exercices variés et des situations cliniques.
- Adoptez des dilutions et des concentrations simples pour limiter les erreurs.
- Faites vérifier vos calculs et votre préparation par un(e) collègue.
- N’acceptez jamais une prescription par conversation téléphonique.
- Indiquez aux collègues et aux patients que vous êtes en train de préparer une ou des thérapeutiques afin de ne pas être dérangé(e).
Exemples pratiques
Exemple 1 :
Le médecin prescrit au patient de la chambre 333 une perfusion de sérum physiologique 0.9%, 1 litre par 24h, avec 4g/L de NaCl , 2g/L de KCl et 1g/L de GlCa. Vous disposez de poches de sérum physiologique de 500mLl exclusivement, d’ampoules de NaCl de 10ml à 10%, d’ampoules de KCl de 10ml à 10% et d’ampoules de GlCa à 10% également.
Solution :
Vous devez dans un premier temps diviser la quantité d’électrolytes par 2, puisque vous disposez de poches de 500ml (= ½ Litre).
- Pour le NaCl :1 ampoule de 10mL dosée à 10% contient 1 gramme de Na (10 grammes pour 100mL, donc 1 gramme pour 10mL).
- Pour le KCl : Calcul identique.
- Pour le GlCa : Calcul identique.
Exemple 2 :
Vous devez passer 900mL de sérum physiologique à Mme Z. en 12h. Quel est le débit en mL/h de cette perfusion ? en mL/min ?
Solution :
La prescription est d’administrer 900mL en 12h. Pour obtenir le débit en mL/h, il faut diviser 900 par 12 = 75mL/h. Le débit est de 75 mL/h.
Il est demandé le résultat en mL/min. Pour rappel, 1h = 60min. Le calcul est donc le suivant : 75mL/h =75mL/60min. En divisant 75 par 60, le résultat est de 1,25mL/min.
Pour obtenir le résultat en gouttes/min, sachant que 1mL = 20gouttes, le calcul est donc de multiplier le nombre de mL/min par 20.
Exemple 3 :
M. T. pèse 48kg. Vous devez lui administrer 15mg/kg de Paracétamol IV. Vous disposez de Paracétamol injectable 1000mg/100mL. Quelle quantité en mg allez-vous injecter à Monsieur T. N’ayant plus de pousse seringue à disposition, vous devez administrer ce traitement sans. Vous disposez de seringues de 20 et de 50mL. Comment faites-vous ? A quel débit, en gouttes/minute, administrez-vous ce traitement ?
Solution :
A la dose de 15mg/kg, Monsieur T. aura donc besoin de 15mg x 48kg = 720mg de Paracétamol.
Pour administrer la bonne dose sans pousse seringue éléctrique, je retire la quantité qu’il y a en trop dans le flacon/poche. Je prends donc une seringue de 50mL et je retire du produit.
Le flacon étant dosé à 1000mg/100mL, je sais donc que 1mL = 10mg. Je convertis les 72mL en gouttes. Sachant que 1mL = 20 gouttes ==> 72 mL x 20 = 1 440 gouttes. J’ai 1 440 gouttes à administrer en 20 minutes.
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