Un rapport de Santé Publique France, publié le 20 septembre 2022, offre une vision "globale" sur la santé des femmes enceintes et des nouveaux-nés en France. Ce document compile une série de données de 2010 à 2019 sur l’état de santé de la femme enceinte, du fœtus et du nouveau-né, de la grossesse au post-partum. L'agence s'inquiète de voir la mortalité de très jeunes bébés augmenter, et celle des mères peu diminuer, surtout dans les Outre-mer.
Mortalité Maternelle et Néonatale : Tendances et Disparités
Les évolutions de la mortalité sont contrastées, "voire préoccupantes" à la fois pour la mère et l'enfant. La mortalité néonatale (décès entre 0 et 27 jours de vie de l'enfant) a augmenté en métropole, passant de 1,6 décès pour 1000 naissances en 2010 à 1,8 pour 1000 en 2019. Le taux de mortalité maternelle n’a pas diminué significativement entre 2007-2009 (9,5 décès pour 100.000 naissances) et 2013-2015 (8,1 pour 100.000), date des dernières données disponibles. "Des travaux sont en cours pour mieux comprendre les causes de cette mortalité".
Dans les Départements et régions d'outre-mer (DROM), le panorama est globalement encore plus défavorable : un taux de mortalité maternelle quatre fois plus élevé qu’en métropole, un taux de mort-nés 1,5 fois plus élevé, un taux de mortalité néonatale deux fois plus élevé. De manière générale, si certains indicateurs témoignent d’un "niveau élevé et stable de prise en charge" en France, "le rapport fait état de situations hétérogènes entre les territoires, avec une dégradation dans les départements et régions d'Outre-mer".
Analyse Approfondie de la Mortalité Maternelle
Entre 2016 et 2018, 272 décès maternels ont été identifiés, soit 1 décès tous les 4 jours en France d'une cause liée à la grossesse, à l'accouchement ou à leurs suites. Ce nombre correspond à un ratio de mortalité maternelle (RMM) de 11,8 décès jusqu'à un an après la fin de la grossesse, et un RMM limité à quarante-deux jours de 8,5 décès pour 100 000 naissances vivantes, dans la moyenne des pays européens.
Le risque de mortalité est multiplié par 2,6 pour les femmes âgées de 35-39 ans, et par 5 à partir de 40 ans, par rapport aux femmes âgées de 20-24 ans. Les femmes en situation d'obésité sont deux fois plus fréquentes parmi les morts maternelles que dans la population générale des femmes enceintes. Les femmes résidant dans les DROM présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par deux par rapport à celles de métropole. La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le risque est trois fois celui des femmes nées en France. Une femme sur trois (34 %) présentait au moins un critère de vulnérabilité socio-économique versus 22 % dans la population globale des parturientes.
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Les suicides et causes psychiatriques de décès sont la première cause de mortalité maternelle considérée jusqu'à un an (17 %), avec un RMM de 1,9/100 000 NV, soit environ un décès maternel de cause psychiatrique toutes les trois semaines in France. Les maladies cardiovasculaires sont la 2e cause de mortalité maternelle (MM) jusqu'à un an (14 %) et la première cause de MM jusqu'à quarante-deux jours (16 %), avec 1,3 décès pour 100 000 NV. La MM par hémorragie obstétricale est à un niveau stable par rapport au triennium précédent 2013-2015, RMM de 0,9 /100 000 NV, soit la 5e cause de MM à un an (7 %), 4e cause de MM jusqu'à quarante-deux jours (10 %), dans la fourchette haute des pays européens.
Cependant, 60 % des décès maternels sont considérés comme " probablement " (17 %) " ou " possiblement " (43 %) évitables. Le facteur le plus souvent impliqué est l'inadéquation des soins prodigués, une évitabilité liée à ce ce facteur étant retenue dans 53 % des décès, toutes causes confondues. Un défaut d'organisation des soins est retenu comme facteur d'évitabilité dans 24 % des décès ; et un défaut d'interaction entre la femme et le système de soins dans 22 % des décès.
Définitions de la Mortalité Maternelle
La mortalité maternelle est définie par la Classification Internationale des Maladies (CIM 10ème Révision) comme « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite ». Les décès par cause obstétricale directe « résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un des quelconques facteurs ci-dessus ».
Précarité Maternelle et Pathologies en Hausse
L'étude révèle aussi que la précarité des mères semble s’aggraver en France : un peu moins d'accouchements sont couverts par l’Assurance maladie (96,8% en 2010 contre 96,0% en 2019). On recense davantage de mères en situation irrégulière disposant de l’Aide médicale d’État (AME), à savoir 2,5% en 2019 contre 1,6% en 2010, et de mères sans abri (2,28% en 2019 en Île-de-France, contre 0,58% en 2015).
Certaines pathologies maternelles en cours de grossesse et en post-partum sont en augmentation, notamment les troubles liés à l'hypertension (4,5% en 2010 ; 5% en 2019) et le diabète gestationnel (6,7% en 2010 ; 13,6% en 2019). Cette dernière hausse s'explique en partie par des changements dans les modalités de dépistage et par l’augmentation de la prévalence des facteurs de risque, comme l’obésité ou l’âge maternel plus élevé.
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En Guyane, un tiers des accouchements ne sont pas couverts par l’Assurance Maladie et près d’un quart des femmes sont en situation irrégulière et bénéficient de l’AME, si bien que les mères vivent "dans une situation globalement précaire" et "sont beaucoup moins suivies pendant leur grossesse". À Mayotte, les mères sont plus jeunes, le taux de natalité est plus élevée, deux tiers des accouchements se déroulent sans couverture sociale.
Natalité en Baisse
Le taux de natalité est en baisse dans toutes les régions de France, excepté en Guyane. Le nombre de naissances a diminué, passant de 841.000 en 2010 à 734.000 en 2019. Les principales raisons résident dans l'augmentation de l'âge maternel d’accouchement et dans la diminution de la fécondité chez les femmes les plus jeunes.
Enquêtes Nationales Périnatales (ENP)
Les Enquêtes Nationales Périnatales recueillent des informations sur l’état de santé des mères et des nouveau-nés, les pratiques médicales pendant la grossesse et l’accouchement. Elles sont répétées environ tous les 5 ans depuis 30 ans, sur une semaine en maternité et portent sur environ 13 000 à 15 000 nouveau-nés selon les années. Pour permettre aux territoires d’Outre-mer de disposer de données spécifiques, Santé Publique France et les Agences régionales de santé ont prolongé le terrain de l'enquête de cette nouvelle édition de l’ENP pour La Réunion, Mayotte, Guadeloupe/Saint-Martin et la Martinique. L'ENP 2021 dans les DROM (ENP-DROM 2021) conserve la même méthodologie que l'ENP et permet de constituer un échantillon d'environ 3700 naissances, au lieu d'environ 620 naissances dans l'ENP sans le prolongement de la durée de l'enquête).
Déroulement de l'enquête
L'enquête se déroule en plusieurs étapes :
- À la naissance en maternité : Une sage-femme enquêtrice interroge les femmes en maternité lors d'un entretien d'une quinzaine de minutes sur les conditions de vie, le suivi prénatal et les comportements de prévention. L'entretien est complété par un recueil d'informations à partir du dossier médical incluant les complications de la grossesse, le déroulé de l'accouchement et l'état de santé de la mère et du nouveau-né.
- À 2 mois par web ou par téléphone : Il s'agit d'un questionnaire d'une vingtaine de minutes portant sur : la santé de la femme et de l'enfant depuis le retour à domicile, le ressenti des femmes par rapport aux soins reçus pendant la grossesse et l'accouchement, l'expositions aux produits cosmétiques et l'alimentation de l'enfant.
- Analyses de données issues de l'Assurance Maladie de la mère et de l'enfant : L'objectif est de compléter les recueils précédents avec des informations de consommations médicales issues des données de l'Assurance Maladie (consultations en médecine de ville, séjours à l'hôpital, médicaments, affections longues durées…) sur une période commençant avant la grossesse et allant jusqu'au 1 an de l'enfant.
Thématiques Abordées
Les questionnaires portent sur :
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- la situation socio-démographique des femmes
- la santé des femmes avant la grossesse
- le suivi de la grossesse
- la prévention durant la grossesse
- les complications obstétricales
- le déroulement de l’accouchement
- l’état de santé de l’enfant
- l’allaitement de l’enfant à la maternité
- les conduites à risque (consommation de tabac…)
- le dépistage du retard de croissance in utero
- la composition de l’équipe médicale et paramédicale en salle de naissance
- la conduite du travail de l’accouchement
- la prise en charge de la douleur
- la présence du partenaire pendant le suivi de la grossesse et à l’accouchement
- le retour à domicile après l’accouchement
- le bien-être et la santé mentale des femmes
- les violences faites aux femmes
- la littératie en santé
- le mode de couchage de l’enfant
Mortalité Périnatale en France
La France détient le taux le plus élevé de mortalité périnatale. Ces chiffres, qui sont les témoins de la qualité de prise en charge médicale de la grossesse et de l’accouchement, doivent cependant être interprétés avec prudence car les conditions de recueil d’information varient fortement d’un pays à l’autre.
La mortinatalité se calcule en rapportant l’ensemble des mort-nés sur l’ensemble des naissances. Le taux est donné pour 1 000 naissances. La mortalité néonatale précoce se calcule en rapportant l’ensemble des décès entre 0 et 6 jours sur l’ensemble des naissances. Le taux est donné pour 1 000 naissances.
Jusqu’en juillet 2008, l’enregistrement des mort-nés suivait la définition de l’OMS recommandée pour les statistiques nationales, avec un seuil à 22 semaines d’aménorrhée ou un poids de 500 grammes. Les parents ont la possibilité de faire inscrire un enfant mort-né sur le registre d’état civil à condition de produire un certificat d’accouchement. Ce certificat ne précise pas l’âge gestationnel, ni le poids à la naissance. Il est simplement recommandé de ne pas inclure les IVG, ni les fausses couches précoces.
À l’occasion de ce décret, on a découvert qu’il n’y avait pas d’obligation de déclarer les mort-nés, quel que soit leur âge gestationnel. Cette décision est laissée au libre choix des parents, selon la réglementation en vigueur actuellement. Ceci ne correspond pas aux pratiques habituelles puisque, jusqu’à maintenant, les hôpitaux déclaraient systématiquement tous les enfants mort-nés ayant au moins 22 semaines ou 500 grammes.
Ces changements rendent difficiles les comparaisons internationales portant sur la mortinatalité. Les taux sont extrêmement sensibles à la mortalité des deux premiers jours de vie. En ce qui concerne les causes, elles ne sont pas enregistrées. Une analyse des causes par âge gestationnel montre l’importance des anomalies congénitales et des affections d’origine périnatale qui mériteraient une analyse plus détaillée afin d’en apprécier le caractère évitable . La situation actuelle en matière de réglementation ne permet pas de connaître le niveau actuel de mortalité périnatale en France.
Défis et Perspectives
Tous ces constats "plaident en faveur d’un renforcement de la prévention et de la promotion de la santé périnatale", "un meilleur accès aux droits et aux soins, en particulier dans certains territoires" d'Outre-mer.
La mortalité maternelle est, heureusement, peu fréquente. Il serait donc important pour évaluer la qualité des soins de suivre également la morbidité maternelle sévère.
Il est primordial d'améliorer la qualité des indicateurs et de renforcer la supervision du système de santé. Un effort particulier doit être fait pour la saisie et le codage des données. L'audit clinique, selon le terme anglais utilisé, doit être encouragée. La formation continue des professionnels de santé est aussi essentielle. La prise en charge des parturientes doit être étudiée et faire l'objet d'une déclaration. Le signalement des événements indésirables graves (EIGS) est prioritaire. Les données de la Protection maternelle et infantile (PMI) sont très variables sur tout le territoire et mériteraient d'être mieux exploitées. Il est nécessaire de mettre en place des audits systématiques pour garantir la qualité des soins.
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