L'anesthésie péridurale est une technique d'anesthésie locorégionale couramment utilisée pour soulager la douleur lors de l'accouchement et pour certaines interventions chirurgicales. Elle consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, au niveau de la colonne vertébrale, afin de bloquer la transmission des signaux de douleur. Bien que généralement sûre, la péridurale peut entraîner des complications, dont le passage intravasculaire de l'anesthésique local, qui peut avoir des conséquences graves.
Indications de la péridurale
La péridurale est indiquée dans plusieurs situations, notamment :
- Soulagement de la douleur lors de l'accouchement: C'est l'indication la plus fréquente de la péridurale. Elle permet de réduire considérablement la douleur des contractions utérines et de faciliter le travail.
- Analgésie postopératoire: La péridurale peut être utilisée pour soulager la douleur après certaines interventions chirurgicales, notamment au niveau du bas du corps (orthopédie, urologie, gynécologie, digestive basse) ou du thorax.
- Chirurgie: La péridurale peut être utilisée comme technique d'anesthésie pour diverses interventions chirurgicales, en particulier celles concernant le bas du corps.
Technique de la péridurale
La mise en place de la péridurale est une procédure réalisée dans des conditions stériles. Elle consiste à introduire une aiguille spéciale dans l'espace péridural, situé entre le ligament jaune et la dure-mère. Cet espace est repéré, après ponction transcutanée sous anesthésie locale, par la technique du mandrin liquide qui recherche la perte de résistance à la pression dans l'espace péridural après franchissement du ligament jaune. Un cathéter souple est ensuite inséré à travers l'aiguille pour permettre l'administration continue ou intermittente d'anesthésique local. La ponction se fait par voie postérieure pour atteindre l'espace péridural cervical, thoracique, lombaire ou sacré. L'utilisation d'une aiguille de Tuohy, dont l'extrémité est légèrement recourbée vers le haut, facilite la ponction.
Mécanisme d'action des anesthésiques locaux
Les anesthésiques locaux agissent en bloquant de manière transitoire les canaux sodiques voltage-dépendants de l'influx nociceptif. Ils inhibent la conduction nerveuse d'une manière réversible sans altération du nerf. L'inhibition apparaît rapidement et pour une durée plus ou moins longue selon les produits et les concentrations utilisées. Ils agissent au niveau de la membrane neuronale en interférant avec le processus d'excitation et de conduction. L’anesthésique traverse la membrane axonique, riche en lipides, sous forme de base avant de reprendre une forme cationique sur la face interne du neurone où le pH est plus acide. A ce niveau, on observe un blocage de la conduction nerveuse par diminution de la perméabilité membranaire aux ions sodium qui survient lors de la phase de dépolarisation. Au fur et à mesure de la progression de l'action anesthésique le long du nerf, le seuil d'excitabilité augmente et le temps de conduction s'allonge.
Passage intravasculaire: causes et conséquences
Le passage intravasculaire de l'anesthésique local est une complication rare mais grave de la péridurale. Il se produit lorsque l'aiguille ou le cathéter pénètre accidentellement dans un vaisseau sanguin de l'espace péridural. Plusieurs facteurs peuvent favoriser ce passage, notamment :
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- Anatomie vasculaire: La présence de vaisseaux sanguins anormaux ou d'une vascularisation accrue dans l'espace péridural peut augmenter le risque de ponction vasculaire.
- Technique de ponction: Une technique de ponction inadéquate, une mauvaise orientation de l'aiguille ou une force excessive lors de l'insertion peuvent favoriser la pénétration vasculaire.
- Facteurs liés à la patiente: Certaines conditions, comme la grossesse, peuvent augmenter le risque de ponction vasculaire en raison de la dilatation des vaisseaux sanguins.
Les conséquences du passage intravasculaire peuvent être graves, car l'anesthésique local peut se propager rapidement dans la circulation sanguine et atteindre des organes vitaux, tels que le cœur et le cerveau. Les manifestations cliniques peuvent varier en fonction de la quantité d'anesthésique injectée et de la sensibilité individuelle de la patiente. Les symptômes peuvent inclure :
- Troubles neurologiques: Agitation, confusion, convulsions, perte de conscience.
- Troubles cardiovasculaires: Hypotension, bradycardie, arythmies, arrêt cardiaque.
- Troubles respiratoires: Dépression respiratoire, arrêt respiratoire.
Dans les cas les plus graves, le passage intravasculaire peut entraîner un arrêt cardiorespiratoire et le décès de la patiente.
Prévention du passage intravasculaire
La prévention du passage intravasculaire repose sur plusieurs mesures :
- Connaissance de l'anatomie: Une connaissance approfondie de l'anatomie de la colonne vertébrale et de l'espace péridural est essentielle pour éviter les ponctions vasculaires accidentelles.
- Technique de ponction rigoureuse: Une technique de ponction rigoureuse, avec une orientation précise de l'aiguille et une progression lente et contrôlée, permet de minimiser le risque de pénétration vasculaire.
- Aspiration avant injection: Une aspiration soigneuse à travers l'aiguille ou le cathéter avant chaque injection permet de détecter un éventuel reflux de sang et d'éviter l'injection intravasculaire d'anesthésique local.
- Dose test: L'injection d'une dose test d'anesthésique local, suivie d'une surveillance attentive des signes de toxicité systémique, permet de détecter un passage intravasculaire précoce et de prévenir les complications graves.
- Injection fractionnée: L'injection de l'anesthésique local en plusieurs petites doses, plutôt qu'en une seule dose importante, permet de limiter la quantité d'anesthésique qui pourrait atteindre la circulation sanguine en cas de passage intravasculaire.
- Surveillance attentive: Une surveillance attentive de la patiente pendant et après l'injection de l'anesthésique local permet de détecter rapidement les signes de toxicité systémique et de mettre en œuvre les mesures de réanimation appropriées.
Conduite à tenir en cas de passage intravasculaire
En cas de suspicion de passage intravasculaire, il est essentiel d'agir rapidement :
- Arrêter immédiatement l'injection: Si des signes de toxicité systémique apparaissent pendant l'injection, celle-ci doit être interrompue immédiatement.
- Appeler à l'aide: Il est important de demander l'assistance d'une équipe médicale expérimentée en réanimation cardiorespiratoire.
- Assurer la ventilation et l'oxygénation: La ventilation et l'oxygénation de la patiente doivent être assurées par ventilation au masque ou intubation endotrachéale, si nécessaire.
- Traiter l'hypotension: L'hypotension doit être traitée par l'administration de vasopresseurs et de remplissage vasculaire.
- Traiter les convulsions: Les convulsions peuvent être traitées par l'administration de benzodiazépines.
- Réanimation cardiorespiratoire: En cas d'arrêt cardiorespiratoire, une réanimation cardiorespiratoire doit être entreprise immédiatement, en suivant les recommandations internationales.
- Intralipide: L'administration d'intralipide, une émulsion lipidique intraveineuse, peut être envisagée pour réduire la toxicité des anesthésiques locaux en cas de passage intravasculaire important.
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