La période post-partum est une phase de transition physiologique et émotionnelle significative pour les femmes. Bien que souvent associée à la joie et à l'épanouissement, elle peut également être marquée par des complications de santé diverses, incluant des troubles neurologiques tels que la parésie. Cet article vise à explorer en profondeur les différentes formes de parésie post-partum, leurs causes potentielles, leurs symptômes caractéristiques, ainsi que les approches thérapeutiques disponibles.
Paralysie Obstétricale du Plexus Brachial (POPB)
Définition et Épidémiologie
La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) est une atteinte nerveuse du bras chez le nouveau-né, due à un accouchement difficile. La paralysie du plexus brachial est une affection qui touche un nouveau-né sur 2 000. Elle survient généralement suite à un accouchement difficile.
Causes
La paralysie obstétricale du plexus brachial est la conséquence d’un traumatisme par étirement des racines nerveuses à leur origine, consécutif à une traction excessive lors de l’accouchement. D’un point de vue anatomique, le plexus brachial est un réseau de nerfs complexe issu de la moelle épinière.
Types de Lésions Nerveuses
Les lésions du plexus brachial peuvent être classifiées en fonction de leur gravité :
- Étirées : les fibres nerveuses sont cassées mais la gaine est conservée.
- Rompues : les fibres nerveuses et la gaine sont sectionnées.
- Arrachées : le bulbe, départ des fibres et de la gaine, est arraché de la moelle épinière.
Diagnostic
Le diagnostic d’une paralysie obstétricale du plexus brachial est généralement facile, car le nourrisson dispose d’un membre inerte, en rotation interne.
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Prise en Charge et Traitement
La prise en charge d’une paralysie obstétricale du plexus brachial est primordiale dès que les premiers symptômes apparaissent. L’enfant doit être suivi dès les premières semaines suite à l’accouchement. Dans tous les cas, la prise en charge kinésithérapique doit être la plus précoce possible. Elle a pour buts de surveiller la récupération nerveuse et surtout de préserver la mobilité articulaire pour permettre l’action complète des muscles qui vont récupérer. Les stimulations musculaires incluent la stimulation des muscles du membre supérieur automatique ou par réflexe (caresses, grattage…). L’absence de récupération à 3 mois témoigne d’une rupture ou d’un arrachement. Dès lors, la chirurgie peut être indiquée. L’intervention consiste en une exploration et greffe nerveuse permettant d’associer une réparation du plexus brachial lorsque les racines sont rompues, à une neurolyse pour les racines voisines. Oui, dans la majorité des cas.
Angiopathie du Post-Partum
Définition et Prévalence
L'angiopathie du post-partum est une pathologie qui touche parfois les femmes après leur accouchement et qui se caractérise par de violents maux de têtes. Très rare et souvent bénigne, elle n’est cependant pas à prendre à la légère. On l’appelle aussi angiopathie cérébrale réversible ou angiopathie aiguë réversible. L'angiopathie du post-partum est une maladie qui touche les artères du cerveau. Celles-ci se serrent de manière trop importante, résultant en une sorte d’énorme migraine qui peut durer plusieurs semaines. Sa prévalence est excessivement faible, tellement faible qu’il est impossible de savoir précisément sa fréquence.
Symptômes
Les symptômes incluent essentiellement des céphalées (maux de tête) d’apparition brutale (en coup de tonnerre) en moins d’une minute et qui ne passent pas. On peut, par ailleurs, observer des nausées, des vomissements, une sensibilité à la lumière, des vertiges… On peut même avoir des signes qui évoquent un authentique accident vasculaire cérébral (comme une hémiplégie par exemple, une paralysie du côté droit ou gauche du corps) ou des convulsions comme une épilepsie.
Facteurs de Risque
On retrouve l'angiopathie du post-partum essentiellement chez des patientes qui prennent de la bromocriptine (Parlodel est le nom le plus connu). Ce médicament était encore donné, jusqu’il y a peu pour empêcher la montée laiteuse…Aujourd’hui, ce médicament n'est plus recommandé par les sociétés savantes dans cette indication.
Diagnostic
Toute céphalée (maux de tête) inhabituelle, tant pour sa violence que sa durée, mérite un examen auprès d’un médecin. Le diagnostic passe par un examen clinique initial (parfois normal). Un scanner est réalisé (il est souvent normal) puis d’autres examens, comme une ponction lombaire ainsi qu'une angio-IRM, sont demandés.
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Traitement
L’angiopathie du post-partum récupère dans la quasi-totalité des cas, c’est ce qui fait sa définition. Si elle ne récupère pas, il s’agit alors d’un accident vasculaire cérébral ischémique. Ceci est possible par différents traitements, comme les inhibiteurs calciques (qui relâchent les artères du cerveau), le sulfate de magnésium, les antalgiques… Parfois même, des antiépileptiques. Il s’agit d’une pathologie rarissime : les plus grandes descriptions mondiales ne dépassent pas 90 cas au total.
Diagnostic Différentiel
Pendant l'allaitement, il est possible de souffrir de maux de tête qui n'ont rien à voir avec l'angiopathie du post-partum. Ainsi, ces céphalées peuvent être les symptômes d'une mastite, une inflammation douloureuse du sein.
AVC pendant la Grossesse et le Post-Partum
Généralités
L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue la première cause de mortalité chez la femme et la troisième chez l’homme. Constituant une urgence médicale absolue, l’AVC, arrêt brutal de la circulation du sang dans un vaisseau irriguant le cerveau, laisse dans 40% des cas des séquelles persistantes. Avec de nombreux changements hormonaux au cours de leurs vies, les femmes sont plus sujettes à développer un des facteurs de risque de l’AVC : l’hypertension artérielle.
Risque Pendant la Grossesse
Parmi les moments les plus à risque : la grossesse pendant laquelle 15 % des femmes enceintes développeront une hypertension artérielle. Les AVC, survenant lors de la grossesse ou dans le post partum (jusqu’à 6 semaines après la naissance) sont encore peu documentés à ce jour. Provoqué par l’obstruction d’un vaisseau par un caillot ou par la rupture d’un vaisseau sanguin dans le cerveau, l’AVC entraîne chaque année l’hospitalisation de 55 000 à 60 000 femmes en France. Évènement rare, la survenue d’un AVC pendant la grossesse ou le post partum, pouvant entraîner de lourdes séquelles pour la femme et pour l’enfant à naître, reste encore mal comprise.
Facteurs de Risque Spécifiques à la Grossesse
Avec une hypercoagulabilité sanguine, une augmentation du débit cardiaque, une augmentation du volume sanguin total, des modifications de la structure des parois des artères, la femme enceinte est certainement plus à risque.
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Prévention
Une des meilleures stratégies pour lutter contre les AVC reste la prévention, qui repose principalement sur le dépistage et le traitement des facteurs de risque vasculaires comme le niveau de pression artérielle, l’excès de cholestérol, le diabète, l’obésité, le tabagisme, la sédentarité.
Anoxie Cérébrale Néonatale
Définition
L’anoxie cérébrale néonatale se caractérise par la privation ou la diminution de l’approvisionnement en oxygène chez les nouveau-nés. Il s’agit d’une forme particulière d’asphyxie, qui touche principalement le cerveau. La privation d’oxygène dans le cas de l’anoxie cérébrale peut conduire à une encéphalopathie hypoxique-ischémique, entraînant des lésions neurologiques irréparables.
Incidence
L’anoxie cérébrale touche entre 3 et 9 nouveau-nés sur 1000. Parmi ces enfants, 10 à 20 % développent une paralysie du cerveau. Un quart des décès en période néonatale sont par ailleurs dus à une asphyxie.
Causes
Dans la plupart des cas, l’anoxie cérébrale a lieu pendant le processus de l’accouchement. Néanmoins, dans certains cas, l’asphyxie ou la privation partielle d’oxygène se produit déjà durant la grossesse. Parmi les principales causes, il faut citer des complications liées au cordon ombilical. On rencontre le prolapsus ombilical, lorsque le cordon sort du vagin avant l’enfant, ce qui peut conduire à une réduction de l’approvisionnement en oxygène. De même, des nœuds peuvent se former dans le cordon ou ce dernier peut s’enrouler autour du cou du fœtus. Là encore, il y a un risque aigu d’anoxie cérébrale néonatale. Dans tous les cas, la privation en oxygène conduit à un important stress fœtal. Parfois, ce stress entraîne l’expulsion du méconium durant l’accouchement. Cette matière fécale produite dans l’intestin du nourrisson peut entraîner une hypoxie ou la favoriser. La pathologie peut aussi être liée à la prématurité, qui se caractérise par l’immaturité pulmonaire. On rencontre aussi des cas d’anoxie cérébrale du nourrisson liés aux substances d’anesthésie, en particulier dans le cas d’une césarienne sous anesthésie générale.
Symptômes
En raison du manque d’approvisionnement en oxygène, les échanges gazeux pulmonaires sont perturbés. L’apport en oxygène diminue dans les organes. Le plus touché est généralement le cerveau, ce qui peut entraîner une encéphalopathie hypoxique-ischémique et une acidose tissulaire intracérébrale. Parmi les principaux symptômes de l’anoxie cérébrale figure l’apnée primaire : le nouveau-né devient bleu. L’équipe médicale doit être attentive à ce symptôme lors de l’accouchement et réagir rapidement. Une réanimation cardio-pulmonaire est indispensable. Le même type d’intervention s’impose lors d’une apnée secondaire, avec blocage de la musculature des centres respiratoires. On rencontre aussi une bradycardie, avec baisse du rythme cardiaque, voire un arrêt du système cardio-vasculaire et du système respiratoire, conduisant au décès si les mesures de réanimation sont inefficaces ou trop tardives.
Diagnostic
La médecine a défini des critères très stricts de diagnostic de l’anoxie cérébrale. Pour déterminer la gravité de l’encéphalopathie anoxo-ischémique, on utilise en particulier le score de Sarnat destiné à l’évaluation neurologique du nouveau-né. Le score de Thompson est également employé. L’équipe médicale évalue le niveau de conscience et d’activité, la posture, le tonus et les réflexes. Les symptômes d’anoxie cérébrale dans les heures qui suivent la naissance peuvent recouvrir des situations d'hyperexcitabilité du nourrisson ou à l’inverse, la léthargie, une hypotonie musculaire, ou l’absence de réflexes primitifs.
Séquelles
Les séquelles d’une anoxie cérébrale néonatale peuvent être graves. La nécrose neuronale liée à l’anoxie cérébrale néonatale entraîne un retard du développement mental et des convulsions. Des troubles moteurs peuvent se produire, en raison des lésions cérébrales et de la nécrose de la substance grise corticale, au niveau du cortex moteur. La mise en œuvre d’une physiothérapie de longue durée vise à réduire les troubles moteurs, en stimulant de manière précoce les capacités motrices de l’enfant. Il faut savoir que les séquelles d’anoxie cérébrale peuvent aller jusqu’à une tétraplégie spastique, dans les cas les plus graves. Mais l’enfant victime d’une anoxie cérébrale néonatale peut aussi souffrir d’autres séquelles, comme des problèmes cardiaques ou une atteinte rénale. De manière générale, les séquelles d’anoxie cérébrale dépendent de la gravité de la privation d’oxygène.
Indemnisation
Pour obtenir une indemnisation du handicap, il est nécessaire de prouver, sur la base de critères médicaux et légaux, l’imputabilité du dommage physique aux choix des praticiens. En d’autres termes, il faut démontrer l’erreur d’obstétrique. La jurisprudence en ce domaine est particulièrement vaste, en raison de la difficulté d’établir le lien de causalité.
Myasthénie
Caractéristiques
La myasthénie peut présenter des complications vitales lors des crises myasthéniques, se manifestant par des troubles de la déglutition et respiratoires, avec dyspnée et encombrement.
Diagnostic
L'examen électrophysiologique permet de mettre en évidence le bloc neuromusculaire.
Thymome
15 à 20 % des patients présentent un thymome (tumeur constituée de cellules épithéliales et lymphocytaires), habituellement après 40 ans.
Myasthénie Oculaire
Il faut distinguer la myasthénie oculaire des symptômes oculaires qui sont très fréquents au début de la maladie (50 % des cas) et le plus souvent suivis d'une généralisation.
Traitement
La prednisone est le plus souvent utilisée et sera prescrite à la dose initiale de 1 mg/kg par jour dans la myasthénie généralisée, pendant 4 à 6 semaines. L'azathioprine est l'immunosuppresseur le plus souvent prescrit, à la posologie initiale de 2 à 3 mg/kg/jour (100 ou 150 mg par jour selon le poids).
Urgence
Une aggravation rapide de ces symptômes sur quelques jours, voire quelques heures, impose une hospitalisation d'urgence en service de réanimation.
Expérience d'une Patiente : Pré-éclampsie Non Diagnostiquée
Le récit d'une patiente met en lumière les dangers d'un diagnostic tardif de pré-éclampsie. Cette patiente a vécu une grossesse marquée par des symptômes alarmants, tels que la paralysie de Bell, des douleurs dans les mains (syndrome du canal carpien), une hypertension artérielle non surveillée, des douleurs dorsales intenses, et une prise de poids rapide. Malgré ces signes, les professionnels de santé n'ont pas identifié la pré-éclampsie, ce qui a conduit à une césarienne d'urgence et à des complications pour la mère et l'enfant. Cette expérience souligne l'importance d'une surveillance attentive et d'une prise en charge rapide des symptômes de la pré-éclampsie.
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