Odeur d'urine après l'accouchement : Découvrez les causes, ce qui est normal et quand consulter

Alors que le risque d’incontinence urinaire après un accouchement est connu et systématiquement recherché depuis des décennies, l’incontinence anale est toujours taboue et encore peu prise en charge alors qu’il a été identifié depuis plus de vingt ans. Le contexte est en pratique difficile car il s’agit de femmes jeunes dont l’activité sociale et professionnelle peut être altérée par ces troubles fonctionnels.

Variations Naturelles de l'Odeur Vaginale

Le vagin n'est pas un conduit inodore. Au contraire, l’odeur vaginale normale est souvent décrite comme légère, légèrement sucrée ou même musquée. Une légère variation de l’odeur vaginale au cours de la journée ou du cycle est donc tout à fait normale et ne doit pas systématiquement alerter. Plusieurs facteurs physiologiques influencent cette odeur :

Cycle menstruel : Durant la période des règles, les pertes vaginales riches en sang peuvent modifier temporairement l’odeur. Entre deux cycles, l’odeur peut être plus discrète. Le retour de couches, c'est-à-dire le retour des premières règles après l'accouchement, survient généralement entre 6 et 8 semaines après la naissance si vous n'allaitez pas. Ces premières menstruations post-partum sont souvent différentes de celles que vous connaissiez avant la grossesse. Elles peuvent être plus abondantes, plus longues et dégager une odeur plus marquée. Il est important de distinguer ces règles des lochies, ces saignements naturels qui surviennent dans les semaines suivant l'accouchement. Les lochies ont elles aussi une odeur caractéristique, légèrement métallique, qui est parfaitement normale. Toutefois, une odeur nauséabonde ou désagréable peut signaler une infection et nécessite une consultation médicale.
Hormones : Pendant la grossesse, les fluctuations hormonales intensifient la circulation sanguine vers la zone pelvienne, ce qui peut rendre l’odeur plus perceptible. Après la naissance de votre bébé, les niveaux d'œstrogènes et de progestérone chutent brutalement, tandis que la prolactine augmente si vous allaitez. À la ménopause, la baisse des estrogènes peut assécher les muqueuses, entraînant des changements olfactifs.
Transpiration : Une transpiration excessive dans la région intime, notamment en été ou après un effort physique, peut mêler sueur et sécrétions vaginales et ainsi intensifier l’odeur. La transpiration excessive fait partie des symptômes courants du post-partum et peut perdurer pendant plusieurs semaines. Elle est liée aux changements hormonaux, notamment à la chute des œstrogènes et de la progestérone. Cette sudation aide votre corps à éliminer l'excès de liquide accumulé pendant la grossesse.
Sous-vêtements : Le choix de tissus synthétiques ou trop serrés empêche une bonne aération. À l’inverse, les sous-vêtements en coton permettent à l’air de circuler, ce qui réduit les odeurs. Le port de sous-vêtements synthétiques ou trop serrés : les matières non respirantes (nylon, polyester) retiennent l’humidité et favorisent un environnement chaud et humide propice à la prolifération bactérienne. En outre, les tissus serrés compriment la zone intime, augmentant la transpiration et la macération, et peuvent provoquer une odeur désagréable.
Alimentation : Certains aliments comme l’ail, les épices fortes ou l’alcool peuvent altérer la composition du microbiote et influencer l’odeur intime.

Quand s'inquiéter d'une mauvaise odeur intime

Une mauvaise odeur intime devient préoccupante lorsque :

L’odeur est forte, nauséabonde, voire comparée à celle du poisson, de l’œuf pourri ou de la fermentation.
Elle est associée à des pertes anormales : pertes jaunâtres ou verdâtres, pertes mousseuses caractéristiques d’une trichomonase, pertes épaisses et blanchâtres évoquant une mycose vaginale, parfois liées à une légère odeur.
Des symptômes associés apparaissent : démangeaisons, brûlures au moment d’uriner, douleurs pendant les rapports sexuels ou lors de la miction.
L’odeur persiste malgré une hygiène intime correcte et l’absence de facteurs temporaires (règles, sport).

Dès que l’odeur intime s’accompagne de symptômes cliniques évocateurs, il est recommandé de consulter sans attendre un professionnel de santé. N'hésitez jamais à consulter votre médecin, gynécologue ou sage-femme si vous avez le moindre doute. La consultation post-natale, prévue entre 6 et 8 semaines après l'accouchement, est également le moment idéal pour aborder ces questions avec votre professionnel de santé.

Causes Possibles d'une Mauvaise Odeur Intime

Une mauvaise odeur intime peut être due à plusieurs facteurs, comme :

Causes Infectieuses

Vaginose bactérienne : Plus fréquente chez les femmes sexuellement actives, souvent après un rapport sexuel non protégé ou un déséquilibre de la flore vaginale. La prolifération de bactéries anaérobies, notamment Gardnerella vaginalis, remplace la flore lactobacillaire protectrice. Les symptômes sont : une odeur de poisson particulièrement après un rapport sexuel, des pertes grisâtres, fines, homogènes, qui adhèrent à la paroi vaginale. Le traitement se fait généralement par antibiothérapie locale (métronidazole gel ou ovules).
Mycose vaginale (candidose) : Elle est causée par Candida albicans qui prolifère en l’absence de concurrence bactérienne. Ses symptômes sont : des pertes épaisses et blanchâtres, des démangeaisons intenses. L’odeur est souvent moins marquée que dans le cas de la vaginose. Le traitement se fait par les antifongiques locaux en ovules ou crèmes.
Infections sexuellement transmissibles (IST) : Comme la trichomonase, le chlamydia et la gonorrhée. Le dépistage se fait par des tests PCR sur prélèvement endocervical ou urinaire et le traitement est fait par antibiotiques.

Causes Non Infectieuses

Hygiène inadaptée : Des toilettes trop fréquentes ou trop intenses (avec des gels antiseptiques, des savons parfumés) peuvent déséquilibrer la flore vaginale et faciliter la prolifération de bactéries pathogènes et causer une mauvaise odeur. Par ailleurs, une carence en hygiène peut également conduire à l’accumulation de sécrétions et de sueur, générant de ce fait une odeur forte.
Mauvaise hydratation et transpiration excessive : Un apport hydrique insuffisant peut modifier la composition des sécrétions vaginales, rendant ainsi l’odeur intime plus concentrée. Le fait de transpirer excessivement sans changer de sous-vêtements contribue à un environnement propice aux odeurs intimes. Si votre urine dégage une odeur plus prononcée qu'avant votre accouchement, plusieurs facteurs peuvent l'expliquer. Le plus courant est tout simplement une hydratation insuffisante. Cette déshydratation est particulièrement fréquente chez les jeunes mamans qui, entre les tétées, les changes et les nuits interrompues, oublient parfois de boire suffisamment. Si vous allaitez, vos besoins en eau augmentent considérablement : vous devez consommer environ 700 ml d'eau supplémentaires par jour, soit près de 2,5 à 3 litres au total.
Alimentation : La consommation d’ail, d’épices fortes ou d’alcool impacte la flore vaginale et peut modifier l’odeur vaginale, parfois temporairement. Certains aliments peuvent également modifier l'odeur de votre urine. Les asperges, les artichauts, l'ail, les oignons ou encore certaines épices sont connus pour donner une odeur particulière aux urines.

Cas Particuliers

Corps étranger oublié : Un tampon, une serviette hygiénique ou tout autre objet oublié dans le vagin peut provoquer une infection aiguë et une odeur très forte de type putréfaction. Cela crée une douleur pelvienne, des pertes fétides, et de la fièvre. Il est recommandé de consulter immédiatement un gynécologue pour retirer l’objet et administrer le traitement qu’il faut.
Pertes post-partum : Après un accouchement, la modification hormonale et la cicatrisation utérine occasionnent des lochies (pertes post-partum) pouvant dégager une odeur particulière.
Traitements antibiotiques ou contraception : La prise d’antibiotiques systémiques modifie la flore vaginale, ce qui favorise la prolifération de levures (candidose) ou de bactéries pathogènes (vaginose). Les contraceptifs hormonaux peuvent aussi modifier l’équilibre de la flore, entraînant parfois des pertes vaginales anormales et une mauvaise odeur.

Gestes à Adopter pour Réduire une Mauvaise Odeur Intime

Ce qu'il faut faire

Toilette intime douce : 1 à 2 fois par jour, uniquement à l’eau claire ou avec un savon doux au pH adapté. Laver de l’avant vers l’arrière pour éviter la migration de bactéries fécales vers le vagin.
Port de sous-vêtements en coton : Le coton permet une meilleure respiration et évite la macération. Éviter les sous-vêtements trop serrés pour limiter la transpiration et le frottement.
Sécher la zone intime : Après la douche ou après la piscine, bien sécher soigneusement avec une serviette propre. Utiliser un coton à usage unique pour tamponner sans frotter.
Changer régulièrement de sous-vêtement : Changer quotidiennement et en cas de transpiration excessive. Privilégier un renouvellement immédiat après le sport.
Utiliser des produits spécifiques : Serviettes hygiéniques sans parfum si besoin en période de règles. Protections menstruelles en coton bio pour minimiser les irritations et odeurs.

Ce qu'il faut éviter

Douches vaginales : Les irrigations vaginales interrompent le microbiote protecteur et peuvent aggraver la vaginose bactérienne.
Lingettes parfumées, savons agressifs, déodorants intimes : Les produits parfumés contiennent des agents irritants et déséquilibrent la flore vaginale, favorisant de ce fait les odeurs.
Sous-vêtements synthétiques et trop serrés : Ils augmentent la macération, l’humidité et le risque d'irritation et d’infection.
Automédication sans diagnostic : Ne pas utiliser d’ovules antifongiques sans certitude de mycose, ni d’antibiotiques locaux sans avis médical, pour ne pas empirer la situation.

Traitements Possibles en Fonction des Causes

En cas d’infection, le gynécologue ou le médecin généraliste va poser un diagnostic précis grâce à un examen au spéculum, un prélèvement vaginal ou un examen microscopique qui permettra d’identifier la cause :

Traitement antifongique (mycose vaginale) : Ovules ou crème locale à base de clotrimazole, éconazole ou miconazole sur 3 à 7 jours.
Antibiotiques (vaginose bactérienne) : Gel vaginal de métronidazole ou ovules de clindamycine ; parfois antibiothérapie orale si récidive.
Dépistage et traitement IST : Pour trichomonase, prescription d’un seul comprimé de métronidazole ou tinidazole en dose unique. Pour chlamydia/gonorrhée, traitement antibiotique spécifique (selon la souche). Bon à savoir : il est recommandé de s’assurer d’un traitement du partenaire si nécessaire dans le cas de certaines IST.

En cas de déséquilibre ou d’hygiène inadaptée, le traitement consistera en :

Rééquilibrage de la flore vaginale : Probiotiques vaginaux ou oraux pour restaurer la flore lactobacillaire. Suppléments en pré et probiotiques pour renforcer le microbiote intestinal et vaginal.
Conseils d’hygiène : Toilettes douces, éviter les douches vaginales, privilégier l’eau claire. Port de sous-vêtements en coton, éviter les matières synthétiques.
Gestion de la transpiration excessive : Changer régulièrement de tenue en cas de sport, utiliser un savon doux antiseptique. Sécher soigneusement et planifier des intervalles de repos pour la peau.
Bonne alimentation et hydratation : Boire au moins 1,5 L d’eau par jour pour diluer les sécrétions vaginales. Limiter les aliments très épicés, l’ail en excès et l’alcool, susceptibles de modifier la flore vaginale et donc l’odeur.

Incontinence anale post-partum

Après un premier accouchement, 13 % des femmes ont une incontinence anale de novo. Il s’agit le plus souvent de fuites de gaz avec un retentissement qui peut être très invalidant dans la vie professionnelle, lors des loisirs ou des relations intimes. Dans 1 à 2 % des cas, il s’agit de pertes de selles, avec un retentissement encore plus important sur la qualité de vie. Ce pourcentage est à rapporter aux 700 000 accouchements par an en France.

Les facteurs de risques d’un nouveau traumatisme du périnée, lorsque le premier accouchement a occasionné une déchirure du périnée, ont été analysés sur une cohorte danoise. Chez 159 446 femmes, 7 336 (4,6 %) ont présenté une déchirure du périnée lors de leur premier accouchement et 521 (7,1 %) ont récidivé lors du deuxième. Après analyse multivariée, les facteurs de risques de nouvelle déchirure du périnée étaient : le poids du bébé (OR = 2,94 ; 95 % CI 2,31-3,75 par kg augmenté), l’utilisation de ventouse (OR = 2,96 ; 95 % CI 2,03-4,31), une dystocie des épaules (OR = 1,98 ; 95 % CI 1,11-3,54), la durée d’accouchement (OR = 1,08 par année ; 95 % CI 1,02-1,15), l’année de 2e accouchement (OR = 1,06 ; 95 % CI 1,03-1,09) et le premier accouchement avec déchirure du périnée très sévère (stade 4) (OR = 1,72 ; 95 % CI 1,28-2,29).

Cinq à 10 ans après une déchirure du périnée, le risque d’IA est multiplié par 2,32 (95 % CI 1,27-4,26) avec 19 % d’IA sévère et 9 % qui doivent se protéger.

Les mécanismes responsables de l’incontinence anale du post-partum sont multiples. Le nerf pudendal est sensitivo-moteur, bilatéral et issu des racines sacrées S2, S3 et S4. Snooks et al. ont montré en 1984 qu’il peut être étiré durant les efforts de poussée de la parturiente. En effet, les femmes accouchant par voie vaginale avaient un allongement du temps de latence du nerf significativement plus important que celles qui accouchaient par césarienne ou qu’une population contrôle n’ayant pas accouché. Les résultats étaient identiques dans le groupe contrôle et les césarisées. Ces lésions du nerf pudendal étaient prédominantes à gauche et associées à une baisse de la contraction volontaire. Deux mois après l’accouchement, il n’existait plus de différence du temps de latence du nerf pudendal entre les patientes qui avaient accouché par voie vaginale et la population témoin ou les césarisées. Par contre 5 ans après leur accouchement, ce temps de latence était de nouveau significativement plus élevé par rapport à une population contrôle de nullipares. Cette lésion du nerf pudendal était de nouveau associée à une baisse de la contraction volontaire. Deux autres séries ont montré que, lors des 2 ou 3 premiers accouchements, les lésions du nerf pudendal étaient cumulatives.

Trois muscles permettent d’avoir une continence normale. La sangle pubo-rectale qui est un muscle strié et forme l’angle ano-rectal de 90° lorsqu’il est contracté en-dehors de la défécation. Elle n’est qu’exceptionnellement lésée après un accouchement, sauf en cas d’épisiotomie trop profonde. Les deux autres sont les sphincters interne et externe. Les déchirures du périnée stade 3 et 4, qui par définition touchent le sphincter externe, sont pourvoyeuses d’incontinence anale malgré la réparation périnéale effectuée par l’obstétricien immédiatement après l’accouchement. L’IA est alors proportionnelle à l’importance de la déchirure périnéale.

Chez ces femmes jeunes, 25 à 50 % des ruptures sphinctériennes diagnostiquées lors d’une échographie endo-anale après l’accouchement sont associées à une incontinence anale du post-partum. Une nouvelle approche avec une échographie 3D endo-vaginale et trans-périnéale a permis de montrer que le volume du canal anal s’accroît de 20 % et sa longueur s’allonge de 3 mm entre le début et la fin de la grossesse. Trois mois après l’accouchement, ces modifications disparaissent. Les auteurs attribuent ces augmentations à des modifications de la muqueuse anale qui a pu être évaluée grâce à l’abord endo-vaginal. Or, cet accroissement était moins important chez les femmes qui développent une incontinence anale après l’accouchement. Ce handicap touche toutes les populations sans facteur ethnique identifié.

L’utilisation de forceps est sans doute le principal pourvoyeur de lésion de ce nerf. Il semble également que le premier accouchement soit le plus traumatisant. Même s’ils sont parfois indispensables, les forceps sont, ici aussi, les principaux facteurs favorisants de lésions des sphincters anaux, avec une rupture qui est mise en évidence (lorsqu’elle est recherchée systématiquement par échographie endo-anale) dans 63 à 80 % des cas après leur utilisation (risque relatif compris entre 8 et 12 selon les séries). L’expérience de l’opérateur joue un rôle prépondérant avec une moindre nocivité de ces instruments lorsqu’ils sont utilisés par des obstétriciens expérimentés. En cas de déchirures du périnée stade 3 ou 4, il persiste une rupture sphinctérienne dans 40 à 100 % des cas si on la recherche par une échographie endo-anale systématique, alors que le sphincter externe a été suturé en fin d’accouchement. Cette persistance d’une rupture échographique est fortement liée au risque d’IA à long terme après l’accouchement.

La parité joue également un rôle. Une déchirure du périnée et une rupture sphinctérienne diagnostiquée en échographie sont logiquement des facteurs de risque indépendants d’incontinence anale dans le post-partum et à long terme. Ce risque est ainsi multiplié par 2 à 4 avec une augmentation de ce risque qui est proportionnelle à la gravité de la déchirure du périnée. L’épisiotomie médiane, encore réalisée dans certains pays anglo-saxons, augmente également de 5,5 fois le risque d’incontinence anale. Il a même été démontré qu’une déchirure du périnée provoquait trois fois moins d’incontinences anales qu’une épisiotomie médiane.

Prise en charge de l'incontinence anale

L’incontinence anale du post-partum régresse le plus souvent durant les mois qui suivent l’accouchement. Cette amélioration symptomatique s’effectue soit spontanément, soit aidée par les 10 séances de rééducation du périnée, remboursées par la sécurité sociale en France et habituellement prescrites par l’obstétricien dans le post-partum. Elle permet de renforcer l’ensemble du périnée (antérieur, médian et postérieur). En cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire.

Le bilan de première ligne est exclusivement clinique, mais complet : interrogatoire (éléments du Wexner, antécédents…), inspection de la marge anale (disparition des plis radiés de l’anus, béance anale, cicatrice du périnée…), toucher rectal (évaluation du tonus et de la contraction volontaire, recherche d’une rectocèle…), anuscopie (pathologie canalaire associée) et rectoscopie (lésions rectales, stase fécale et type de selles…), sans oublier l’examen du périnée moyen (colpocèle…) et antérieur (fuites d’urines, cystocèle…). La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l’anus de type biofeedback à une régulation du transit. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur (kinésithérapeute, médical, sage-femme ou infirmier) motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge. Il semble qu’il faille privilégier les techniques de biofeedback plutôt que l’électrostimulation, même si les opérateurs spécialisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en fonction des patientes. Ce type de rééducation a récemment démontré son efficacité dans une étude randomisée multicentrique coordonnée par des Lyonnais. Certains réalisent une manométrie anorectale pour guider la rééducation. Outre le renforcement de l’anus, la régulation du transit est essentielle.

Dans la très grande majorité des cas, cette première ligne suffit chez ces jeunes femmes. En dehors d’anomalies anatomiques du périnée, exceptionnelles chez une jeune femme, la discussion s’effectue en réunion multidisciplinaire de périnéologie souvent entre une sphincterroraphie et une neuromodulation des racines sacrée. La réparation donne de bons résultats à court et moyen termes mais qui s’altèrent très nettement avec le temps. La neuromodulation a été évaluée chez 8 patientes souffrant d’IA du post-partum avec rupture sphinctérienne qui devait être opérée.

Dans un service hospitalier d’obstétrique et de périnéologie de Dublin (Irlande), 11 % des patientes consultent pour avis concernant les modalités d’un 2e accouchement après un premier traumatique.

Prévention de l'incontinence anale

Cette prévention doit d’abord être primaire. En effet, parmi les 574 175 accouchements du registre des accouchements de Norvège, Suède, Danemark et Finlande, ce dernier pays était celui ayant un nombre très significativement moindre de déchirure du périnée (0,7 à 1 % versus 4,2 à 2,3 %) alors qu’il était le seul à avoir mis en place un programme de formation sur cette thématique auprès des accoucheurs. Dans cette même étude, l’instauration de ce programme spécifique de formation a significativement fait chuter le taux de déchirure de 4,1 à 2,3 % en Norvège.

Outre la formation des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l’accouchement (formation sur mannequin ou logiciels dédiés, meilleur connaissance de l’anatomie du périnée…), les principaux facteurs traumatisants sur lesquels nous pouvons aussi agir sont les forceps et l’épisiotomie trop médiane. Les forceps ont leurs indications mais il est parfois possible de les remplacer par des ventouses qui ont montré leur moindre nocivité vis-à-vis du périnée. Nous observons d’ailleurs, en France, une large diffusion de cet outil dans les salles de naissance alors qu’il était très peu diffusé il y a 15 ans. Par ailleurs, l’épisiotomie médio-latérale est encore un sujet très polémique au sein de la collectivité obstétricale française. Ce débat reste en partie très dogmatique car ce geste est peu standardisable quant à la manière et le moment où il est réalisé durant l’accouchement.

Dans ce cas de figure, la césarienne programmée est maintenant discutée car ce mode d’accouchement est celui qui préserve le plus le périnée, avec une morbidité qui a largement chuté. Elle est globalement évaluée à 2,6 % (augmentation modérée du risque de mort fœtale in utero, placentation pathologique, infertilité, phlébite, embolie pulmonaire…). Ce risque est alors mis en balance avec celui de la voie basse. Des auteurs ont calculé qu’il faudrait 2,3 césariennes pour éviter un cas d’incontinence anale et qu’à l’inverse le risque relatif de décès maternel était de 2,6 avec une césarienne programmée. Cette étude illustre le dilemme qui existe entre la césarienne programmée avec des complications potentiellement graves mais rares et l’accouchement par voie basse avec une complication assez fréquente (l’incontinence) mais ne mettant pas en jeu le pronostic vital.

Pour un deuxième accouchement, nous avons vu que l’incidence de l’IA de novo était identique après le 2e et le 1er. Les principaux facteurs de risque devant faire discuter une césarienne sont alors une rupture sphinctérienne et un antécédent d’incontinence anale transitoire après le 1er accouchement. une rupture sphinctérienne par échographie endo-anale qui est alors souvent demandée en début de 3e trimestre d’une 2e grossesse.

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Odeur d'urine après l'accouchement : Causes, normalité et quand s'inquiéter