Le diabète gestationnel, une forme de diabète qui se développe pendant la grossesse, nécessite une prise en charge spécifique et rigoureuse pour assurer la santé de la mère et de l'enfant. Cet article explore en détail la nomenclature, les modalités de prise en charge, le rôle des infirmières libérales (IDEL), la télésurveillance et les aspects financiers liés à cette condition.
Prévalence et Identification des Besoins
La prévalence du diabète est en augmentation constante, avec des estimations de l'Assurance maladie indiquant 5,3% en 2020 contre 4,6% en 2012. Un million de personnes s'ignorent diabétiques. L'identification des besoins spécifiques de chaque patiente via un interrogatoire ou un questionnaire d'accueil est essentielle avant toute prise en charge. Ces besoins varient considérablement en fonction du degré d'autonomie, des besoins de soins ou d'autonomisation/éducation, de la présence ou non de personnes ressources dans l'entourage, de la durée de la prise en charge et de la nature du traitement.
Rôle des Infirmières Libérales (IDEL) dans la Prise en Charge
Les infirmières libérales jouent un rôle crucial dans la prise en charge des patientes atteintes de diabète gestationnel. Elles assurent le suivi des patientes en matière de prévention, d'information et d'éducation thérapeutique.
Soins à Domicile
À domicile, la prise en charge infirmière, sous prescription médicale, implique la réalisation des injections d'insuline et l'adaptation des doses. L'utilisation d'aiguilles de 4 à 5 mm est généralement suffisante. Il est important de noter l'endroit où l'insuline est injectée afin de favoriser une bonne rotation et de limiter le risque de lipodystrophies. Les contrôles de la glycémie (glycémies capillaires ou contrôle dextro), des prises de sang de contrôle d'hémoglobine glyquée (HbA1c) et/ou des prises de médicaments antidiabétiques oraux sont également des éléments clés de la prise en charge. Des pansements peuvent également être ajoutés à ces soins infirmiers prescrits.
Éducation Thérapeutique du Patient (ETP)
L'éducation des patients (ETP) représente une partie importante du rôle propre infirmier, en particulier pour les personnes âgées et/ou dépendantes. L'ETP est essentielle dans la gestion d'une maladie chronique comme le diabète. Face au risque d'hypo/hyperglycémies, la mise en sécurité de la patiente, de son entourage et des IDEL est cruciale. Il convient d'éduquer la patiente afin qu'elle soit en mesure de contrôler sa glycémie, de s'injecter sa dose d'insuline si nécessaire et de s'assurer qu'elle dispose d'un autopiqueur. Il est nécessaire d'aborder la notion d'objectifs glycémiques sécuritaires et/ou d'objectifs glycémiques à long terme, en tenant compte du fait que les objectifs d'une patiente jeune ne sont pas les mêmes que ceux d'une personne âgée.
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De plus en plus, le sucre rapide suffit à recentrer une hypoglycémie. Par exemple, l'apport de 15 g de sucres permet de remonter la glycémie de 0,5. Les IDEL peuvent également sensibiliser les patientes aux nombreuses complications qui touchent différentes parties du corps (cœur, yeux, pieds, dents) et les encourager à effectuer des contrôles réguliers chez les professionnels de santé concernés.
L'éducation thérapeutique comprend également des conseils en matière d'alimentation, en rappelant à la patiente diabétique qu'un repas doit contenir de tout (glucides, légumes, viande, laitage ou fruit) mais en quantité modérée. Bien que l'adaptation anticipatoire des doses d'insuline soit moins fréquente à domicile, il peut être opportun d'évoquer avec la patiente une rectification le soir. Une activité physique est également à préconiser, tout en suggérant à la patiente d'avoir toujours du sucre sur elle.
Autosurveillance du Glucose Interstitiel par Système Flash
Depuis le 1er juin 2017, un système d'autosurveillance du glucose interstitiel par système flash est autorisé et remboursé à 100% sous certaines conditions. La prise en charge de ce système flash est réservée aux patients âgés d'au moins 4 ans et atteints d'un diabète de type 1 ou 2, traités par insulinothérapie intensifiée (par pompe externe ou par au moins trois injections quotidiennes), réalisant une autosurveillance glycémique au moins trois fois par jour et ayant reçu une éducation thérapeutique et une formation spécifique à l'utilisation de ce système.
Lors du scan, la patiente obtient la valeur actuelle du taux de glucose, la flèche de tendance (ce qui s'est passé dans les quinze dernières minutes) ainsi que l'historique des dernières heures. La lecture des courbes est très intéressante, surtout au niveau nocturne, ce qui permet d'adapter les doses. Plus le nombre de scans est élevé, plus la courbe de tendance est précise et plus les événements hypo sont visibles. Il convient de vérifier en capillaire, la mesure faisant foi. Il est important de regarder les glycémies ponctuelles, celle 3-4 heures après le dîner étant par exemple très importante, ainsi que les mesures en continu et la variabilité du diabète.
Le système Freestyle Libre 2 permet à la patiente de recevoir ses données de glucose sur son smartphone avec possibilité de paramétrer des alarmes de courbes. Le Freestyle Libre 3, version optimisée, permet de recevoir ses données de glucose actualisées toutes les minutes sur son smartphone.
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Coordination des Soins
L'infirmière libérale participe à la coordination des soins pluridisciplinaire pouvant inclure le médecin traitant, le kiné, le diététicien, etc. La coordination avec le médecin traitant est essentielle, car l'IDEL remonte des informations primordiales. Par exemple, si elle remarque que les doses d'insuline ne sont plus adaptées ou si elle constate des hypoglycémies liées à un manque de suivi des conseils diététiques.
Cotations des Actes pour les Patients Diabétiques
Pour bien coter les actes des patients diabétiques, il faut se tourner vers l'article 5 bis de la NGAP (Nomenclature générale des actes professionnels) nommé Prise en charge à domicile d'un patient insulino-traité. Tous les actes cités dans cet article se cumulent entre eux à taux plein sans application de l'Article 11 B des dispositions générales de la NGAP. Par exemple : une injection + une surveillance de la glycémie compteront 100% chacun. Le 2ᵉ acte ne sera donc pas à 50%, comme c’est le cas pour les autres patients. L'article 5 bis ne s'applique que pour les patients insulino-dépendants diagnostiqués par le médecin traitant. Si d'autres soins à faire ne sont pas du tout en lien avec son diabète insulino-dépendant, il faut alors les décoter.
La surveillance glycémique (AMI 1 ou AMX 1) s’utilise uniquement pour le patient insulino-traité, elle est liée à l'injection d'insuline. Un patient qui a une prescription pour des surveillances de glycémie chez un patient non insulino traité n'est pas facturable/remboursable. Les surveillances glycémiques et injections d’insuline sont cumulables avec les forfaits BSI (avenant 6).
Télésurveillance Médicale du Diabète Gestationnel
La télésurveillance médicale est une modalité de prise en charge de plus en plus utilisée pour le diabète gestationnel. Elle permet un suivi à distance des patientes, avec une adaptation du traitement en fonction des données recueillies.
Dispositifs Médicaux Numériques (DMN)
Les dispositifs médicaux numériques (DMN) de télésurveillance sont des outils essentiels pour la collecte, l'analyse et la transmission de données. GLOOKO XT est un exemple de DMN, constitué d'une interface web destinée à l'équipe de télésurveillance (GLOOKO XT PRO) et d'une interface destinée aux patientes, accessible depuis une application mobile (MY GLOOKO XT MOBILE APP) ou une interface web (MYGLOOKO XT WEB).
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GLOOKO XT permet la collecte, l'analyse et la transmission de données, ainsi que l'émission d'alertes, en cas de dépassement des seuils préalablement définis par le professionnel de santé. Les données collectées sont de nature administrative, physiologique et clinique (HbA1c, poids, taille, date de naissance, type de diabète, équipe(s) médicale(s), appareil(s) de mesure, traitement(s), réglages de pompes, recommandations de doses). Le recueil des données peut se faire par action manuelle de la patiente ou par recueil automatique et périodique.
Exigences Minimales pour l'Opérateur de Télésurveillance
L'équipe assurant la télésurveillance doit être en mesure d'assurer un suivi conventionnel ou, à défaut, doit orienter la patiente vers un ou des professionnels de santé en mesure de réaliser ce suivi conventionnel. Différents professionnels de santé peuvent être impliqués dans l'organisation de la télésurveillance :
- Le médecin effectuant la télésurveillance : interprète à distance les données nécessaires au suivi médical de la patiente et, le cas échéant, prend des décisions relatives à sa prise en charge. Il ou elle est médecin spécialiste en diabétologie-endocrinologie, médecin spécialiste en médecine interne en association avec le diabétologue, médecin traitant de la patiente en association avec le diabétologue ou médecin spécialiste en gynécologie en association avec le diabétologue.
- L'infirmier peut participer à la télésurveillance soit dans le cadre de ses compétences propres, soit dans le cadre d'un protocole de coopération entre professionnels de santé, soit dans le cadre de la pratique avancée.
Tous les professionnels de santé impliqués dans la télésurveillance médicale doivent être formés à la pratique d'une télésurveillance médicale et à la diabétologie. Ils doivent être formés à l'utilisation de GLOOKO XT et être capables de distinguer les éléments artéfactuels des alertes ou signes cliniques véritables. Au moins un des membres de l'équipe de télésurveillance au contact direct des patientes doit être formé à l'éducation thérapeutique.
Modalités de Suivi et Accompagnement Thérapeutique
La fréquence de lecture des alertes télétransmises doit être au minimum hebdomadaire, voire plus rapprochée selon la gradation des soins. La lecture des données en l'absence d'alertes est également recommandée à cette fréquence. L'opérateur définit l'organisation mise en place, précise le rôle de chaque intervenant et les dispositions pour assurer la continuité des soins.
L'accompagnement thérapeutique est une composante de l'activité de télésurveillance et du forfait de rémunération associé. Il permet à la patiente de s'impliquer dans son parcours de soins, de mieux connaître sa pathologie et d'adopter les réactions appropriées à mettre en œuvre en lien avec son projet de télésurveillance. L'accompagnement thérapeutique doit définir et tracer des objectifs de progression simples, atteignables, individualisés et pertinents en tenant compte de ceux fixés lors des séances précédentes. Il a pour objectif de confirmer les informations collectées et de donner des conseils sur la maladie, les signes d'alerte, la gestion des complications, les règles hygiéno-diététiques appropriées, les modes de vie, la surveillance et l'ajustement du traitement.
Organisation et Garantie de Qualité
L'effectif disponible de l'équipe assurant la télésurveillance doit être adapté à l'organisation retenue et à la file active de patientes suivies. L'opérateur doit s'assurer que les dispositions nécessaires sont mises en place pour assurer une continuité d'accès au suivi par télésurveillance selon les modalités définies à l'initiation avec la patiente. L'opérateur de télésurveillance peut confier certaines activités non médicales de télésurveillance (comme l'accompagnement thérapeutique, le pré-filtrage des alertes ou le rappel des patientes quant à l'observance) à un tiers.
Le respect des règles d'échange et de partage des informations médicales de la patiente défini dans le code de la santé publique s'applique.
Conditions de Prescription et Indications
Le recours à la télésurveillance relève d'une décision partagée entre la patiente et le médecin prescripteur. La prescription médicale associe systématiquement la fourniture d'un DMN de télésurveillance et de ses éventuels accessoires de collecte de données, ainsi qu'une surveillance médicale ayant pour objet l'analyse des données et alertes transmises au moyen des dispositifs médicaux numériques et toutes les actions nécessaires à la mise en place de la télésurveillance, au paramétrage du DMN, à la formation de la patiente à son utilisation, à la vérification et au filtrage des alertes, ainsi qu'un accompagnement thérapeutique.
Les patientes éligibles à la télésurveillance sont celles atteintes de diabète gestationnel dépistées par un test HGPO positif réalisé entre la 24e et la 28e semaine d'aménorrhée, ou par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 0,92 g/l réalisée lors du premier trimestre de la grossesse en présence d'au moins un facteur de risque. Les patientes non traitées par insuline et celles traitées par insuline sont éligibles.
Les patientes non éligibles sont celles présentant une impossibilité physique ou psychique d'utiliser le DM numérique de télésurveillance médicale et/ou ses accessoires de collecte, celles refusant la transmission des données nécessaires à la mise en œuvre du contrôle de l'utilisation effective du DMN et à l'obtention de résultats individualisés ou nationaux d'utilisation en vie réelle, et celles refusant d'avoir un accompagnement thérapeutique.
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