L'évaluation de la muqueuse colique est essentielle dans le diagnostic et le suivi des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) et d'autres affections colorectales. Une muqueuse colique subnormale peut présenter des aspects variés, allant de subtiles anomalies de surface à des inflammations plus prononcées. Cet article explore les causes potentielles d'une muqueuse colique subnormale et les approches diagnostiques utilisées pour identifier ces anomalies.
Étendue des Lésions dans la Rectocolite Hémorragique (RCH)
Dans le cadre de la rectocolite hémorragique (RCH), une MICI affectant le côlon et le rectum, l'étendue des lésions est un facteur important à considérer. Au moment du diagnostic endoscopique, le rectum est presque toujours atteint. Le côlon gauche est touché dans environ deux tiers des cas, tandis que le côlon droit est impliqué dans un tiers à la moitié des cas. L'étendue des lésions peut être variable, existant parfois dès le début ou évoluant progressivement au fil des poussées. On distingue ainsi la rectite (atteinte du rectum), la rectocolite (atteinte du rectum et du côlon) et la pancolite (atteinte de tout le côlon). Une atteinte pancolique, sans intervalle de muqueuse saine, est observée chez environ un tiers des patients dès la première coloscopie, et touche près de la moitié des patients après 20 ans d'évolution.
Durant une poussée de RCH, les lésions sont initialement superficielles et localisées à la muqueuse. Celle-ci devient érythémateuse, dépolie et prend un aspect "granité" de manière continue et homogène, sans intervalle de muqueuse saine. L'endoscopie digestive peut révéler un aspect typique de RCH avec une atteinte "granitée" continue, saignant au contact. En cas d'atteinte pancolique, l'iléon (la dernière partie de l'intestin grêle) peut présenter une inflammation, voire des ulcérations, au niveau de ses derniers centimètres (iléite "de reflux").
Manifestations Extra-Digestives des MICI
Les MICI, y compris la RCH, peuvent s'accompagner de manifestations extra-digestives, c'est-à-dire des symptômes affectant d'autres organes que le tube digestif. Ces manifestations sont fréquentes, touchant 25 à 30 % des patients atteints de MICI.
Atteintes Ostéo-Articulaires
Les atteintes ostéo-articulaires sont les manifestations extra-digestives les plus courantes. Les atteintes périphériques, affectant les articulations des membres, sont les plus fréquentes et touchent 20 % des patients. Ces symptômes articulaires peuvent précéder les manifestations digestives chez environ 20 % des patients, être concomitants dans 35 % des cas et apparaître après les signes digestifs chez 50 % des patients. La sacro-iliite, une inflammation des articulations sacro-iliaques, peut être uni- ou bilatérale. La spondylarthrite ankylosante est plus fréquente chez l'homme.
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Aphtose Buccale
La prévalence de l'aphtose buccale est d'environ 20 %. Il s'agit le plus souvent d'aphtes communs, évoluant par poussées de 1 à 5 éléments, disparaissant en 1 à 2 semaines sans laisser de trace.
Pyoderma Gangrenosum
Le pyoderma gangrenosum est une affection cutanée rare, observée chez 2 à 5 % des patients atteints de MICI avec atteinte colique. Elle est trois fois plus fréquente dans la RCH que dans la maladie de Crohn et siège le plus souvent au niveau des membres inférieurs, favorisée par un traumatisme.
Manifestations Ophtalmologiques
Les manifestations ophtalmologiques surviennent dans 4 à 10 % des cas de MICI, plus rarement au cours de la RCH et plus fréquemment chez la femme que chez l'homme. Les manifestations oculaires les plus courantes sont l'uvéite (inflammation de l'iris), plus rarement une atteinte de la cornée. L'uvéite peut être asymptomatique ou se manifester par une gêne oculaire, une douleur vive, une rougeur oculaire, une photophobie ou un larmoiement. Les atteintes de la cornée sont rares et se traduisent par une douleur oculaire, une irritation, une sensation de corps étranger, parfois associées à une baisse de l'acuité visuelle.
Coloscopie et Biopsies dans la Cholangite Sclérosante Primitive (CSP)
Dans le cadre de la cholangite sclérosante primitive (CSP), une maladie inflammatoire des voies biliaires, une coloscopie avec biopsies doit être réalisée systématiquement, en raison du caractère possiblement asymptomatique de la colite. La RCH est diagnostiquée avant la CSP dans plus de deux tiers des cas, mais la séquence inverse est possible.
Endoscopie Oeso-Gastro-Duodénale (EOGD) et Lésions Manquées
L'endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) est un examen essentiel pour la détection des maladies digestives hautes, notamment les lésions gastriques. Cependant, comme pour les cancers colorectaux "d'intervalle", certaines lésions peuvent être "manquées" lors d'une EOGD. Une méta-analyse a révélé un taux de cancers non détectés de 6,4 % pour les patients ayant subi une endoscopie dans l'année précédant le diagnostic de cancer œso-gastrique, et de 11,3 % pour ceux ayant eu une endoscopie dans les trois années précédant ce diagnostic.
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Pour optimiser la détection des lésions, il est crucial de réaliser un examen complet, en commençant au sphincter supérieur de l'œsophage et en terminant au niveau du deuxième duodénum. Le fundus doit être examiné en vision directe puis en rétrovision. Une durée minimale d'au moins 7 minutes entre l'introduction et le retrait de l'endoscope est recommandée pour augmenter le taux de détection des néoplasies gastriques.
Polypes Gastriques : Types et Risques
Les polypes gastriques sont des lésions tissulaires intra-gastriques se développant dans la lumière digestive. Ils peuvent être pédiculés ou sessiles, et de taille variable (de quelques millimètres à plus de 10 cm dans de rares cas). La plupart des polypes gastriques (> 90 %) sont découverts de façon fortuite lors d'une endoscopie. Leur fréquence est estimée de 2 à 6 % selon les études occidentales. La majorité des polypes (> ~85 %) est de nature bénigne. Le risque de malignité ou d'évolution maligne des polypes gastriques est étroitement dépendant de leur nature, les adénomes étant les plus à risque.
Polypes des Glandes Fundiques (PGF)
La répartition des polypes a été largement modifiée ces 20 dernières années par l'introduction et la prescription massive d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et par le dépistage étendu et l'éradication d'Helicobacter Pylori (HP). Les PGF sont majoritairement sporadiques, localisés dans le fundus, de petite taille (1 à 7 mm), souvent unitaires ou en faible nombre, de forme arrondie avec un aspect légèrement translucide en surface. Plus rarement, ils apparaissent sous forme de "pseudo grappe" avec un pédicule. Dans les formes syndromiques, les PGF peuvent former un tapis de polypes fundiques de plus d'une centaine d'unités. Le développement de ces lésions dans un cadre sporadique est significativement lié à la prise d'IPP et à sa durée.
Dans sa forme syndromique, la polypose adénomateuse familiale (PAF) est probablement la maladie génétique la plus fréquente associée aux PGF. Ils sont aussi décrits dans des formes génétiques moins fréquentes telles que la GAPPS (Gastric adenocarcinoma and proximal Polyposis of the Stomach) et la polypose liée à la mutation de MUTYH. Le risque de transformation néoplasique des formes sporadiques n'est pas nul, mais très faible, ne justifiant pas de surveillance particulière. Dans le cadre des maladies génétiques, l'endoscopie de surveillance recherche particulièrement une modification d'aspect, telle qu'une ulcération, ou un caractère hétérogène.
Polypes Hyperplasiques
Les polypes hyperplasiques sont également le plus souvent sporadiques, et plutôt localisés dans l'antre (mais également retrouvés dans le fundus et le cardia). Ils sont souvent infra centimétriques mais peuvent parfois atteindre plusieurs centimètres et exceptionnellement plus de 10 cm. Ils sont le plus souvent uniques mais peuvent être multiples dans 15 % des cas. Ils sont souvent sessiles, parfois pédiculés avec un pied court et une base d'implantation qui peut être très large. Leur tête est lobulée, arrondie, souple sous la pince, facilement hémorragique après biopsie. L'aspect superficiel présente des motifs cérébriformes parfois allongés, réguliers, et on trouve fréquemment une ulcération au sommet ou un enduit fibrineux en rapport avec des phénomènes de frottement. Toutes les pathologies induisant des lésions inflammatoires chroniques de la muqueuse gastrique sont pourvoyeuses de polypes hyperplasiques.
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Le risque de transformation néoplasique est réel mais avec une fréquence variable d'une étude à l'autre. Dans une étude récente en population française sur 144 polypes hyperplasiques réséqués, 10,4 % des polypes réséqués contenaient de la dysplasie et 2 % de la dysplasie de haut grade ou du cancer. Les facteurs de risque de transformation en analyse multivariée étaient la présence de métaplasie intestinale et une taille supérieure à 25 mm. Par ailleurs, il semble exister une entité spécifique de polypes hyperplasiques dans le cadre de l'hypertension portale avec cirrhose. En pratique, il est recommandé d'effectuer un examen endoscopique minutieux des polypes hyperplasiques et de la muqueuse gastrique adjacente à risque et de faire des biopsies en rapport. Compte tenu du faible risque de dégénérescence des polypes hyperplasiques infra centimétriques, leur résection n'est pas recommandée.
Hamartomes Gastriques
Les hamartomes gastriques sont rares, très difficiles à distinguer histologiquement des polypes hyperplasiques avec lesquels ils partagent la même morphologie. Les hamartomes gastriques sont rarement sporadiques (et dans ce cas souvent uniques). Ils sont plus souvent intégrés à une polypose, et dans ce cas, multiples : les maladies génétiques associées sont la polypose juvénile, le syndrome de Cowden, le syndrome de Peutz-Jeghers. Dans ces situations, ces polypes peuvent atteindre une taille significative et même causer des situations d'occlusion. En pratique, en cas de polype hamartomateux unique, l'identification histologique sera difficile et on peut proposer la même conduite à tenir que pour les polypes hyperplasiques : biopsies de la muqueuse gastrique périphérique, biopsies de la lésion si <10 mm, résection si > 10 mm, et surtout si > 20 mm.
Adénomes Gastriques
Les adénomes gastriques sont des lésions pré-cancéreuses au même titre que les adénomes coliques. Leur taille varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Ils se développent majoritairement dans l'antre et sur 3 terrains : gastrite auto-immune, gastrite atrophique liée à HP, ou dans le cadre de maladie génétique syndromique. Leur aspect endoscopique est similaire aux adénomes coliques avec une morphologie devant être appréciée selon la classification de Paris. L'examen endoscopique en lumière blanche et en chromoendoscopie virtuelle (NBI ou BLI) est recommandé. Il s'attache à rechercher des zones de dysplasie (dyschromie, architecture glandulaire irrégulière, zone pseudo nodulaire) et surtout des arguments pour un cancer (disparition de la trame vasculaire, zone ulcérée). Les biopsies risquent de sous-estimer le degré de dysplasie, les zones les plus suspectes peuvent être biopsiées avec parcimonie pour ne pas compromettre une résection endoscopique. Parallèlement à la résection, la recherche et l'éradication d'HP sont nécessaires pour éviter l'apparition de cancers métachrones.
Autres Lésions Gastriques Rares
D'autres lésions gastriques, moins fréquentes, peuvent être observées :
- Xanthélasmas gastriques : Lésions rares de l'estomac, asymptomatiques, blanchâtres ou ocres, planes ou avec un léger relief, arrondies, de quelques millimètres à une dimension centimétrique.
- Polypes fibroïdes (tumeurs de Vanek) : Lésions rares du tractus digestif, se développant sur le versant sous-muqueux et recouvertes d'une muqueuse gastrique normale. Leur identification est difficile en endoscopie en raison de leur aspect de lésion sous-muqueuse.
- GIST gastriques : Tumeurs mésenchymateuses gastriques représentant 80 % des tumeurs de ce type. Leur diagnostic nécessite d'autres examens dont l'échoendoscopie.
- Lipomes : Tumeurs mésenchymateuses bénignes, d'origine sous-muqueuse, constituées de tissu adipeux maturé lobulé et entouré d'une capsule fine.
- Pancréas aberrant : Lésions d'allure sous-muqueuse, souvent < 2 cm, développées dans l'antre, sessiles, recouvertes d'une muqueuse normale avec une zone ombiliquée au centre.
- Tumeurs neuroendocrines (TNE) : Les TNE de type 1 (70 %-80 %), le plus souvent de petite taille (< 10 mm dans 80 % des cas), multiples et fundiques, se développent en contexte d'hypergastrinémie par achlorhydrie en raison d'une gastrite atrophique fundique. Les TNE de type 2 sont de multiples TNE fundiques développées sous l'influence de l'hypergastrinémie liée à un gastrinome en contexte de NEM1. Les TNE de type 3 (< 10 mm dans 70 % des cas) ne sont pas associées à une hypergastrinémie. En pratique, il est très important de faire la distinction entre les TNE de type 1 ou 2, et les tumeurs de type 3, puisque ces dernières nécessitent une chirurgie carcinologique avec curage ganglionnaire.
- Lymphomes gastriques : Lymphomes non-Hodgkiniens, développés à partir du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT). Les aspects endoscopiques ne sont pas spécifiques.
Lésions Superficielles Gastriques et Surveillance Endoscopique
Les lésions superficielles gastriques demandent une attention particulière en raison de leurs potentiels néoplasiques. Une évaluation endoscopique rigoureuse et, le cas échéant, une résection et une surveillance endoscopique sont nécessaires pour prévenir l'évolution vers un cancer ou gérer les récidives.
Biopsies Oeso-Gastro-Duodénales : Importance et Techniques
Les biopsies œso-gastro-duodénales sont essentielles pour le diagnostic et le suivi des maladies digestives. Elles permettent d'établir un diagnostic histologique précis, d'orienter le geste chirurgical et d'engager un traitement oncologique si nécessaire. L'étude histologique est également un critère essentiel de surveillance et de recherche des lésions en dysplasie.
L'application de l'étude spectrale de la muqueuse dans les 420 nm permet de mettre en évidence des anomalies muqueuses non vues en endoscopie standard et d'identifier des zones dysplasiques ou de métaplasie intestinale sur lesquelles vont porter électivement les biopsies. Dans le cadre du Barrett, la recherche systématique de dysplasie passe par l'examen histo-pathologique de biopsies effectuées selon un protocole de prise ascendante par quadrants horaires permettant une localisation exacte des lésions. La recherche d'une maladie cœliaque inclura des biopsies du deuxième duodénum qui pourront également évaluer la réponse au régime sans gluten. Des biopsies seront réalisées devant des signes biologiques carentiels évoquant une malabsorption. Une giardiase pourra faire sa preuve microscopique grâce à une biopsie.
A côté des prises biopsiques systématiques dans certains cas bien réglés, les artifices technologiques modernes permettent de diriger les prélèvements biopsiques vers des zones apparemment normales qui révèlent en fait des modifications muqueuses infimes mais en rapport avec des perturbations réelles de l'architecture muqueuse ou de la vascularisation en étude microscopique.
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