L'article suivant explore l'utilisation du microdose de Lupron dans les protocoles de fécondation in vitro (FIV), en particulier pour les patientes considérées comme de mauvaises répondeuses. Il aborde également les aspects des traitements hormonaux pour les personnes transgenres, fournissant des informations importantes sur les effets, les coûts et les considérations de santé.
Introduction à la FIV et aux Mauvaises Répondeuses
Dans le domaine de la fécondation in vitro (FIV), la gestion des patientes considérées comme de mauvaises répondeuses représente un défi quotidien. Bien qu'il n'existe pas de définition standard de ce qu'est une mauvaise répondeuse, cette catégorie pourrait concerner de 9 à 25 % des cas. Un antécédent d'annulation pour mauvaise réponse après stimulation à dose adaptée (> 300 UI) est un critère admis par la plupart des auteurs, mais les conditions d'annulation sont variables selon les équipes (moins de 3 follicules, moins de cinq, estradiol < à 300, 500, 600 pg/ml).
Différentes alternatives ont été proposées pour stimuler ce groupe de femmes, mais aucune n'a prouvé sa supériorité dans des études méthodologiquement suffisamment puissantes. Ni l'augmentation des doses de gonadotrophines, ni le changement de protocole d'analogue (agonistes en phase lutéale, à dose réduite, après prétraitement par oestroprogestatifs, utilisation d'antagonistes) ne semblent apporter de résultats convaincants et reproductibles.
Le Concept de "Friendly IVF" et le Retour du Cycle Naturel (CN)
Une prise de conscience des coûts liés au traitement ainsi que de leurs risques (hyperstimulation) se dessine depuis quelques années, et a abouti à un concept novateur de "Friendly IVF", et c'est dans ce contexte que la FIV en CN (FIVn) est de nouveau à l'ordre du jour. Elle pourrait être une alternative à proposer à certaines patientes, à l'heure d'une évolution sensible des pratiques vers des protocoles de moins en moins agressifs, et d'une logique de réduction des coûts de santé publique.
Les raisons ayant conduit à abandonner le CN dans les années 80, tenaient à la meilleure programmation des stimulations sous analogues, ainsi qu'à l'amélioration du rendement en terme de nombre d'ovocytes et d'embryons obtenus, avec un impact sur les taux de grossesse. Au-delà de l'aspect quantitatif, le CN ouvre cependant de nouvelles perspectives qualitatives dans le cas des mauvaises répondeuses. Une deuxième raison expliquant le retour du cycle naturel tient au fait que des modifications simples du protocole limitent le risque de pic de LH prématuré, grâce à l'utilisation des antagonistes qui trouvent une bonne indication dans cette situation en réduisant ce risque de pic.
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Rappel sur le Cycle Naturel et ses Modifications
Définition du Cycle Naturel (CN)
Le CN ou spontané sous-entend l'absence de stimulation ovarienne. Il implique une surveillance stricte échographique et biologique du follicule dominant avec en particulier des dosages répétés de la LH sanguine ou urinaire afin de dépister la survenue d'un pic prématuré de LH. L'ovulation est déclenchée avant la survenue du pic dès que la maturité folliculaire semble atteinte (16 à 18 mm selon les équipes).
Cycle Naturel Modifié
Le cycle naturel modifié (modified natural cycle et minimal stimulated IVF des anglo-saxons) ou cycle "managé" consiste en un cycle naturel sur lequel on a introduit un antagoniste du GnRH afin d'éviter la survenue du pic de LH. Cette introduction interfère avec la dynamique de croissance folliculaire et la production des stéroïdes et elle est donc associée à une supplémentation en gonadotrophines, afin de soutenir la folliculogénèse et de pouvoir déclencher l'ovulation à la date et à l'heure choisies.
Différents Types de Protocoles de FIV en CN
Les protocoles de FIV en CN ont été proposés pour tous types de patientes (stérilité tubaire, stérilité inexpliquée ou associée à une endométriose, patientes âgées ou mauvaises répondeuses) avec des succès variables.
L'Utilisation des Antagonistes en Cycle Naturel Modifié
En cas d'utilisation d'antagonistes, la dose quotidienne habituelle de 0.25 mg/jour de ganirelix pourrait paraître suffisante. Cependant, ces données correspondent à des cycles stimulés et il en est peut-être autrement en cas de cycle naturel. La dose minimale efficace pourrait donc être de 0,25 mg mais ceci devrait être confirmé sur des effectifs plus importants. En attendant, l'utilisation de 0,5 mg semble prudente quoique plus onéreuse, même si la suppression totale des pics prématurés n'est peut-être pas l'objectif à atteindre dans la recherche d'un équilibre entre la performance de la suppression de la LH et un éventuel effet délétère sur la folliculogénèse ou l'endomètre.
Utilisation des Gonadotrophines et Soutien de la Phase Lutéale
La chute transitoire en gonadotrophines et estradiol provoquée par l'introduction de l'antagoniste peut être prévenue par l'administration concomitante de petites doses de gonadotrophines exogènes : FSH recombinante ou hMG. La dose minimale quotidienne semble être 75 UI mais la plupart des équipes administrent 150 UI, sans qu'il n'y ait de données validant cette attitude.
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Le soutien de la phase lutéale ne semble pas obligatoire en cas de cycle naturel puisque les taux de grossesse sont équivalents avec ou sans apport de progestérone. C'est pourquoi en cas de cycle naturel modifié, le soutien lutéal paraît indispensable à la totalité des auteurs, dans la mesure où la déplétion en cellules de la granulosa s'associe dans ce cas à l'effet propre de l'antagoniste.
Ponction et ICSI Systématique
La plupart des publications rapporte un taux de ponction blanche de 15 à 27%. Ce risque est inhérent à la technique et doit être expliqué aux patientes. La ponction pour être optimale devrait être accompagnée d'un lavage folliculaire et d'un examen extemporané par une technicienne en salle de prélèvement afin de minimiser ce risque de ponction blanche.
Si certains prônent l'ICSI systématique pour limiter le risque de non fécondation et maximiser les chances d'obtenir un embryon à transférer, d'autres utilisent la FIV ou l'ICSI indifféremment en fonction de l'indication initiale de la tentative. Les résultats ne semblent pas en être affectés, mais la réponse à cette question n'est pas définitive, compte tenu des effectifs limités des différentes séries.
Résultats de la FIV en CN pour les Mauvaises Répondeuses
L'évaluation de la FIVn dans le cas des mauvaises répondeuses est difficile du fait d'une littérature encore peu fournie et hétérogène. Les résultats des différentes études sont donc difficilement superposables puisqu'ils ne concernent pas les mêmes patientes. Toutefois, ces résultats parfois décevants au premier abord, méritent d'être interprétés avec attention, car la simplicité relative du cycle spontané permet sa répétition sur des cycles itératifs et oriente vers une réévaluation des résultats en terme de taux cumulés de grossesse.
Il existe donc théoriquement au bout de quatre mois, dans ce groupe de patientes standard, un meilleur taux de grossesse cumulé à un coût équivalent, sans aucun risque d'hyperstimulation, et un risque faible de grossesse multiple.
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Discussion et Conclusions sur la FIVn et les Mauvaises Répondeuses
Le rationnel permettant de proposer la FIVn aux mauvaises répondeuses s'appuie sur deux éléments :
- la sélection naturelle d'un follicule de meilleure qualité donnant un meilleur embryon
- l'amélioration de la réceptivité endométriale.
Toutes les mauvaises répondeuses ne sont pas de bonnes candidates pour un CN. Un âge élevé est associé systématiquement à des résultats plus péjoratifs.
La qualité du follicule dominant obtenue en l'absence de stimulation est le produit d'une sélection naturelle survenue après la phase de recrutement intercycle.
Traitement Hormonal pour les Personnes Transgenres (THS)
Généralités sur le THS
Le traitement hormonal substitutif (THS) permet aux personnes transgenres d'aligner leurs caractéristiques physiques avec leur identité de genre. Il peut inclure des hormones féminisantes (œstrogènes et anti-androgènes) ou masculinisantes (testostérone).
Effets du THS Masculinisant (Testostérone)
Les effets d'un THS masculinisant peuvent varier considérablement d'une personne à l'autre. Certains effets sont irréversibles, tandis que d'autres sont réversibles à l'arrêt du traitement. Les effets incluent :
- Hypertrophie du clitoris : Qui prend la forme d’un néo-pénis (appelé aussi « dicklit »). Il apparaît en général dès la première prise.
- Mue de la voix : (2e-3e mois). Cette mue peut se poursuivre pendant plusieurs années.
- Arrêt des règles : Elles peuvent parfois revenir pendant le traitement.
- Développement squelettique : Quand il a lieu, en cas de prise jeune.
- Zones de perte de cheveux : La repousse peut être partielle et les cheveux reviennent si la perte de cheveux est récente.
- Pilosité : Certaines zones, notamment le visage.
Il faut cependant savoir que si les effets arrivent moins vite, tous les effets mentionnés plus haut arriveront aussi avec un THS microdosé. Ils arriveront juste plus lentement.
THS Microdosé
On dit qu’un traitement est « microdosé » quand on obtient à la fin des taux hormonaux dans la moyenne basse des personnes cisgenres et dyadiques du sexe opposé. Les hormones sous forme de gels sont les plus adaptés pour le microdosage car elles permettent d’ajuster son traitement jour par jour. Les effets d’un THS microdosé sur le long terme sont mal connus, prudence donc.
Fertilité et THS
Après quelques mois de prise de traitement, la plupart des personnes trans voient leur fertilité réduite, voire ne sont plus fertiles. Dans certains cas, l’arrêt prolongé (environ 6 mois) du traitement peut permettre de retrouver sa fertilité. Si vous souhaitez débuter un traitement hormonal et que vous avez pour projet d’avoir des enfants, renseignez-vous sur la conservation de vos gamètes avant le début du traitement.
SOPK et THS
Des études montrent qu’environ 15 % des personnes ayant des ovaires seraient atteintes de ce syndrome (source : association Esp’OPK). Le SOPK ayant une origine hormonale, certain·e·s praticien·ne·s hésitent à prescrire de la testostérone aux personnes trans ayant ce syndrome. S’il existe peu d’études à ce sujet, les chiffres dont nous disposons ne permettent pas de montrer qu’un THM aurait une influence particulière sur le SOPK. Contrairement à une idée répandue, les personnes SOPK ne semblent pas avoir besoin d’un dosage plus faible de testostérone. On pourrait croire en effet qu’un microdosage serait préconisé pour une personne ayant déjà un taux de testostérone élevé. Or, plusieurs témoignages rapportent qu’un traitement microdosé ne permet pas d’obtenir un taux suffisant.
Androcur
Dans le cadre d’un traitement féminisant, certains médecins vous proposeront un traitement à base d’Androcur, parce qu’il s’agit du bloqueur de testostérone le plus connu en France. Cependant, il est désormais connu pour ses risques sur la santé pouvant aller jusqu’à une tumeur cérébrale.
Suivi Médical et Coûts
En général, ces praticien·ne·s sont les seul·e·s, après bilan sanguin, à pouvoir vous prescrire un traitement hormonal. Les généralistes ne sont pas habituellement habilité·e·s à délivrer une ordonnance pour initier THS. Durant la première année, il est nécessaire de faire des bilans hormonaux tous les 3 mois pour pouvoir ajuster les dosages et les méthodes de prise de traitement.
Une consultation chez un·e médecin généraliste de secteur 1 (c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires) coûte 25 €, est remboursée à hauteur de 16,50 € par la sécurité sociale. En secteur 1, une consultation chez un·e spécialiste (c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires) coûte 26 €, est remboursée à hauteur de 70 % (17,50 €) par la sécurité sociale si vous passez d’abord par votre médecin traitant. Ainsi, sans mutuelle, vous débourserez 8,25 € pour un rendez-vous. Le reste du tarif peut être pris en charge par votre assurance complémentaire ou votre mutuelle. En secteur 2, le remboursement est aussi de 17,50 € par la sécurité sociale, mais les tarifs peuvent grandement varier selon les spécialistes. Le prix des hormones peut varier en fonction de la méthode de prise et du produit concerné. Avec la sécurité en sociale et une mutuelle, vous ne débourserez jamais plus de quelques euros pour les traitements les plus courants, même si vous n’avez pas forcément d’ALD.
ALD (Aide Longue Durée)
Une aide pour les personnes trans existe, vous permettant d’obtenir le remboursement à 100 % de vos consultations psychiatriques. Réfléchissez bien cependant sur les conséquences de l’obtention d’une ALD (les banques auront connaissance de cette information par exemple).
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