La congélation d'ovocytes est devenue une option de plus en plus populaire pour les femmes qui souhaitent repousser le moment d'avoir des enfants pour des raisons personnelles ou médicales. Ce procédé permet aux femmes de « figer » leurs ovocytes à un certain âge et de préserver leur fertilité jusqu'à ce qu'elles soient prêtes à les utiliser. Cet article explore en profondeur le protocole FIV Lupron, les motivations qui sous-tendent la congélation d'ovocytes, le processus impliqué, les coûts associés et d'autres considérations importantes.
Introduction
La congélation d'ovocytes, autrefois considérée comme une procédure controversée et expérimentale, est aujourd'hui une option de plus en plus répandue pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité. Grâce aux progrès technologiques et à une meilleure compréhension de la biologie de la reproduction, la congélation d'ovocytes est devenue une solution viable pour les femmes qui souhaitent reporter la maternité pour diverses raisons.
Évolution de la congélation d'ovocytes
La congélation d'ovocytes existe depuis les années 1980, mais elle était considérée comme une procédure controversée et expérimentale jusqu'en 2012 aux États-Unis. Cette année-là, l'American Society for Reproductive Medicine (ASRM) l'a approuvée pour les femmes sur le point de subir des traitements toxiques contre le cancer susceptibles de réduire leur fertilité à néant. Ce n'est que deux ans plus tard, après la publication de recherches rassurantes sur la bénignité et l'efficacité de la pratique, que l'ASRM a donné son aval pour un déploiement plus général de la congélation d'ovocytes.
En France, il a fallu attendre la loi bioéthique publiée le 3 août 2021 pour obtenir l'aval de la congélation des gamètes pour tous et toutes. « Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez la femme entre son 29e et son 37e anniversaire. […] Les femmes et les hommes pourront faire congeler leurs gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) sans motif médical. Jusqu'à présent, une femme ne pouvait avoir recours à la congélation de ses propres ovocytes, sauf nécessité médicale », indique Service-Public.fr.
Popularité croissante de la congélation d'ovocytes
Depuis lors, la congélation d'ovocytes est devenue une option de plus en plus populaire auprès des femmes qui repoussent le moment où elles vont avoir des enfants pour des raisons personnelles. Selon une étude publiée dans la revue Fertility and Sterility, de 2019 à 2021, on a constaté une augmentation de 39 % des congélations d'ovocytes à des fins non médicales aux États-Unis. Selon une étude de 2022 parue dans la même revue, la pratique s'est encore davantage démocratisée durant la pandémie, lors de laquelle de nombreuses femmes de 21 à 45 ans se sont ouvertes à l'idée de congeler des ovocytes pour elles-mêmes.
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Depuis peu, le sujet de la congélation d'ovocytes s'est fait une place dans le débat public, notamment par l'intermédiaire de célébrités qui ont documenté leur parcours de congélation d'ovocytes. Grâce à ce procédé, les femmes peuvent « figer leurs ovocytes à l'âge qu'ils ont et préserver la fertilité qui est la leur à cette période jusqu'à ce qu'elles veuillent s'en servir », explique Sandra Ann Carson, endocrinologue de la reproduction et gynécologue-obstétricienne de l'Université Yale. Autrement dit, le procédé suspend la fertilité d'une femme dans le temps et prévient le déclin en quantité et en qualité des ovocytes qui se produit naturellement avec le vieillissement.
Raisons de la congélation d'ovocytes
À l'heure actuelle, deux motivations principales poussent les femmes à congeler leurs ovocytes. La première a trait à des raisons d'ordre médical : la chimiothérapie ou les radiations peuvent endommager les ovocytes, certaines femmes subissent une ablation des ovaires, etc. La seconde motivation est de repousser le moment auquel elles vont avoir des enfants tout en préservant leurs chances d'en avoir en se servant de leurs propres ovocytes à un moment ultérieur.
Après tout, la fertilité d'une femme, que l'on définit comme l'aptitude à tomber enceinte, n'est jamais si élevée qu'entre la fin de l'adolescence et la fin de la vingtaine, selon l'Association américaine des gynécologues-obstétriciens (ACOG). Dès l'âge de 30 ans, la fertilité d'une femme commence à décliner, et après 35 ans ce déclin s'accélère. Pour cette raison, certains spécialistes avancent que la période idéale pour commencer à congeler ses ovocytes se situe avant l'âge de 35 ans.
Processus de congélation d'ovocytes
Le processus de congélation d'ovocytes comprend plusieurs étapes, notamment l'évaluation de la réserve ovarienne, la stimulation hormonale, le prélèvement des ovocytes et la congélation.
Évaluation de la réserve ovarienne
Quand une femme décide de faire congeler ses ovocytes, les premières étapes à effectuer sont une échographie vaginale, afin d'évaluer sa réserve ovarienne, et de mesurer ses taux d'hormones.
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Les ovocytes sont stockés dans les ovaires et ne sont libérés qu'à condition de recevoir une stimulation hormonale suffisante. Le médecin réalise donc un prélèvement sanguin et cherche à y dépister trois hormones clés : l'hormone folliculo-stimulante (FSH), qui déclenche la croissance des follicules ovariens avant l'ovulation ; l'œstradiol, qui est principalement produit par les ovaires et reflète leur activité ainsi que la qualité des ovocytes ; et l'hormone de régression müllerienne (HRM), qui est corrélée au nombre d'ovocytes que possède une femme. En connaissant le taux auquel sont présentes ces hormones, le médecin peut calculer le potentiel de fertilité d'une femme et déterminer le dosage adéquat du traitement de stimulation ovarienne qu'elle devra suivre.
Stimulation hormonale
Ensuite, à partir du deuxième jour de ses menstruations, la femme s'auto-administre des injections d'hormones à domicile pendant dix à douze jours afin de faire mûrir un groupe d'ovocytes dans les ovaires. Durant cette période, la femme devra passer une échographie pelvienne ainsi qu'effectuer des prises de sang tous les deux ou trois jours afin de surveiller la réaction de son corps aux hormones. En général, au bout de huit à quatorze jours, elle s'administre une injection dite « déclencheuse » contenant de la gonadotrophine chorionique humaine ou bien du Lupron (un médicament) pour aider les ovocytes à parachever leur processus de maturation.
Prélèvement des ovocytes
Environ 36 heures plus tard, la femme subit une intervention chirurgicale sous anesthésie au cours de laquelle une aiguille guidée par ultrasons est insérée dans le vagin et jusqu'aux ovaires afin d'aspirer les ovocytes ; idéalement dix ou plus. Afin de préparer les ovules à la congélation, le cumulus molletonneux de cellules qui les entoure est retiré. Ensuite, les ovules sont vitrifiés et conservés à une température de -196° C.
Effets secondaires potentiels
Ce n'est toutefois pas une entreprise sans difficultés. Tout au long de ce processus d'un mois, une femme peut ressentir de la fatigue ou être ballonnée et/ou avoir des maux de têtes ou des sautes d'humeur, en particulier pendant deux semaines après le prélèvement des ovocytes, précise Sarah Cascante, endocrinologue de la reproduction au Centre de fertilité Langone de l'Université de New York et enseignante-chercheuse spécialiste de l'infertilité.
Coûts de la congélation d'ovocytes
Les coûts de la congélation d'ovocytes peuvent varier considérablement en fonction de l'endroit et des services inclus.
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En France, la stimulation ovarienne, les dosages hormonaux, les échographies, le prélèvement des ovocytes, l'anesthésie et l'hospitalisation, puis la congélation des ovocytes prélevés sont estimés entre 2 000 et 3 000 euros. Des frais peuvent s'ajouter ou varier selon le dossier de la personne. « Les actes liés au recueil ou au prélèvement des gamètes sont remboursés mais pas le coût de la conservation. Pour éviter toute pression sur les femmes salariées, pour les conduire à différer un projet de maternité, les parlementaires ont prévu l'interdiction pour les employeurs de proposer la prise en charge des frais d'autoconservation de gamètes », selon le Dr Françoise Merlet, médecin à l'Agence de la biomédecine, interrogée par le Journal des Femmes.
La congélation d'ovocytes aux États-Unis est nettement plus onéreuse. « Selon l'endroit où vous vous trouvez dans le pays, cela peut varier de 5 000 à 17 000 dollars », déplore Joseph Hill, endocrinologue de la reproduction et spécialiste de la fertilité aux Centres de la fertilité de Nouvelle-Angleterre qui possèdent des établissements dans le Massachussetts, dans le New Hampshire et dans le Maine.
Pour de nombreuses personnes, ces frais ne seront pas pris en charge. Mais certaines polices d'assurance américaines couvrent désormais la congélation d'ovocytes dans le cadre des services liés à la fertilité qu'elles proposent, rappelle Kristin Bendikson, endocrinologue de la reproduction à Los Angeles et vice-présidente du développement clinique chez Kindbody, un réseau national de cliniques spécialisées dans la fertilité. « Et c'est un avantage que de nombreuses jeunes femmes aimeraient se voir octroyer par leur employeur. » (Ndlr : Aux États-Unis, l'assurance santé des employés d'entreprises de plus de cinquante salariés peut être prise en charge par l'employeur.)
En outre, il existe désormais des programmes communs de congélation des ovocytes qui viennent financièrement en aide aux femmes lorsqu'elles donnent une partie de leurs ovocytes à d'autres femmes qui ne peuvent utiliser les leurs.
Utilisation des ovocytes congelés
Lorsqu'une femme finit par décider d'utiliser ses ovocytes, ceux-ci doivent être décongelés et fécondés avec du sperme dans une boîte de Pétri ; il s'agit d'une fécondation in vitro (FIV). Trois à cinq jours après la fécondation, l'embryon est transféré dans l'utérus de la femme. Sarah Cascante fait observer que si une femme fait congeler ses ovocytes à l'âge de 34 ans, ses chances de tomber enceinte seront comparables au taux de réussite par FIV qu'elle aurait eu à l'âge de 34 ans, qu'importe qu'elle ait vieilli.
Taux de non-utilisation
Mais parfois, certaines femmes ne viennent pas récupérer leurs ovocytes congelés, un phénomène que les spécialistes du domaine quantifient par un « taux de non-utilisation ». Un article de synthèse publié en 2022 dans la revue Reproductive Biology and Endocrinology a mis en évidence le fait que seules 40 % des personnes faisant congeler leurs ovocytes pour des raisons non médicales et moins de 10 % de celles le faisant pour des raisons médicales se servaient de leurs ovocytes congelés. « Beaucoup de femmes qui font congeler leurs ovocytes ne reviennent jamais les utiliser, que ce soit parce qu'elles tombent enceinte naturellement ou bien parce qu'elles décident de ne pas avoir d'enfant », explique Sarah Cascante.
Idées fausses courantes sur la congélation d'ovocytes
Comme c'est souvent le cas avec tout ce qui a trait à la fertilité, il n'est pas rare que l'on entretienne des idées fausses au sujet de la congélation d'ovocytes.
Certaines femmes ne se rendent par exemple pas compte que « la congélation d'ovocytes ne garantit pas que vous allez avoir un bébé, mais que cela garantit le potentiel pour avoir un bébé », fait remarquer Joseph Hill. Elles peuvent ne pas avoir pris conscience du nombre d'étapes que cela implique. Fort heureusement, grâce à la dernière méthode de congélation en date, la vitrification, qui est une technique de refroidissement ultra-rapide qui empêche la formation de cristaux de glace néfastes, les ovocytes ont un taux de survie plus élevé que les autres méthodes, fait observer Joseph Hill.
Quand vient le moment de les utiliser, les ovocytes doivent être décongelés, puis fécondés ; après cela, ils doivent se diviser et former un blastocyste volumineux (un amas de cellules qui se divisent rapidement) prêt à être transféré dans l'utérus, explique Joseph Hill. Des complications peuvent survenir à n'importe quelle étape, raison pour laquelle les experts préconisent aux femmes de congeler plusieurs ovocytes chaque fois qu'elle effectuent ce processus. Ainsi, le choix sera plus étendu. « Il y a de l'usure à chaque étape », rappelle Amanda Adeleye, endocrinologue de la reproduction et gynécologue-obstétricienne à l'Université de Chicago. « Pour chaque naissance, il faut [congeler] quinze à vingt ovocytes. »
Autre incompréhension fréquente : certaines femmes craignent que le processus de congélation d'ovocytes ait un effet nocif sur leur fertilité à long terme. Mais foi de spécialiste, cela n'est pas vrai. « [La congélation des ovocytes] ne peut pas entraîner de réduction du nombre d'ovocytes, car nous ne faisons que secourir ceux qui allaient de toute façon disparaître ce mois-là », explique Amanda Adeleye. Cela est tout à fait normal et est dû à une mort cellulaire programmée biologiquement qui fait partie intégrante de la fonction ovarienne humaine.
Âge optimal pour la congélation d'ovocytes
On considère que l'âge optimal pour faire congeler ses ovocytes se situe avant 35 ans, car c'est en général avant cette période que les ovocytes d'une femme ont la meilleure santé et que les ovaires répondent le plus à la stimulation. Il n'y a toutefois pas d'âge qui soit unanimement considéré comme trop élevé pour congeler ses ovocytes. « C'est une décision au cas par cas qui dépend de la réserve ovarienne de la personne, indique Amanda Adeleye. « Les bénéfices diminuent au début de la quarantaine, car la proportion d'ovocytes normaux d'un point de vue chromosomique est moindre. »
Selon Kristin Bendikson, lorsqu'elles décident de congeler leurs ovocytes, il est important que les femmes réfléchissent au nombre d'enfants qu'elles veulent avoir et au moment où elles veulent commencer à essayer de tomber enceinte. « Si vous en voulez plus d'un, il est préférable de congeler à l'âge de 30 ans ». Mais même si vous n'en voulez qu'un, ajoute-t-elle, « impossible de déterminer le moment optimal pour le faire. »
Cependant, des recherches suggèrent que les femmes qui font congeler leurs ovocytes avant l'âge de 34 ans ont le plus de chances de donner naissance à un bébé (plus de 74 % de chances). En revanche, plus une femme est âgée quand elle fait congeler ses ovocytes, plus les chances sont faibles.
Congélation d'ovocytes et préservation de la fertilité chez les personnes transgenres
La préservation de la fertilité est une question importante dans le parcours de transidentité. La transidentité correspond à la discordance entre le genre assigné à la naissance et le genre ressenti d’une personne. Une chirurgie de réassignation sexuelle (CRS) peut aussi être proposée. Bien que ces thérapies soient potentiellement accessibles à toutes les personnes transgenres, une personne peut décider de suivre certaines ou toutes ces modalités de traitement en fonction de ses objectifs spécifiques.
Ces traitements sont malheureusement loin d’être sans risque sur la qualité et la production gamétiques. Il est évident que la CRS conduira, que ce soit chez une femme trans ou un homme trans, à une stérilité définitive. De nombreuses personnes transgenres expriment le désir d’être parents. Les questions du désir d’enfant et de la préservation de la fertilité (PF) doivent donc être abordées avant de débuter tout traitement. Malheureusement, ces questions sont rarement abordées au cours du parcours de transidentité.
Techniques de préservation de la fertilité pour les femmes trans
La préservation de spermatozoïdes chez la femme trans doit être recommandée avant toute prise de traitement. Chez la jeune femme trans prépubère, seule la technique de congélation de pulpe testiculaire peut être proposée. Après la puberté, la technique de référence est la congélation de spermatozoïdes éjaculés.
Techniques de préservation de la fertilité pour les hommes trans
La préservation de la fertilité (PF) peut être envisagée avant ou après l’initiation d’un traitement hormonal chez l’homme trans. Chez la femme cis, après la puberté, la technique de référence est la cryoconservation d’ovocytes matures et/ou d’embryons par vitrification. En cas de refus, plusieurs techniques de PF expérimentales permettent d’éviter toute incongruence hormonale. La congélation de fragments de cortex ovarien permet de cryoconserver un maximum de follicules ovariens, sans avoir recours à une stimulation hormonale. Chez la personne FtM pubère, elle peut être réalisée dans le même temps chirurgical que la CRS, et les fragments peuvent être greffés à distance.
Difficultés liées à la préservation de la fertilité chez les personnes transgenres
Lorsqu’ils et elles réalisent l’autoconservation de leurs gamètes, la plupart des femmes transgenres et des hommes transgenres font le souhait d’avoir un enfant. Cette pratique apparaît en effet plus difficilement acceptable pour les hommes trans que pour les femmes trans, en raison d’une procédure plus lourde et invasive. Il existe une proportion croissante de jeunes personnes trans qui ne pensent pas, au moment de l’initiation de l’hormonothérapie, à la création d’une famille, car leurs désirs reproductifs ne sont pas encore définis. L’information par les professionnels de santé a un rôle primordial dans ces situations.
FIV en cycle naturel (FIVn) : Une alternative pour les mauvaises répondeuses
La FIV en cycle naturel (FIVn) pourrait être une alternative à proposer à certaines patientes, à l’heure d’une évolution sensible des pratiques vers des protocoles de moins en moins agressifs, et d’une logique de réduction des coûts de santé publique. Au delà de l'aspect quantitatif, le CN ouvre cependant de nouvelles perspectives qualitatives dans le cas des mauvaises répondeuses. Une deuxième raison expliquant le retour du cycle naturel tient au fait que des modifications simples du protocole limitent le risque de pic de LH prématuré, grâce à l’utilisation des antagonistes qui trouvent une bonne indication dans cette situation en réduisant ce risque de pic.
Définition du cycle naturel
Le CN ou spontané sous-entend l’absence de stimulation ovarienne. Il implique une surveillance stricte échographique et biologique du follicule dominant avec en particulier des dosages répétés de la LH sanguine ou urinaire afin de dépister la survenue d’un pic prématuré de LH. L’ovulation est déclenchée avant la survenue du pic dès que la maturité folliculaire semble atteinte (16 à 18 mm selon les équipes). Le cycle naturel modifié (modified natural cycle et minimal stimulated IVF des anglo-saxons) ou cycle « managé » consiste en un cycle naturel sur lequel on a introduit un antagoniste du GnRH afin d’éviter la survenue du pic de LH. Cette introduction interfère avec la dynamique de croissance folliculaire et la production des stéroïdes et elle est donc associée à une supplémentation en gonadotrophines, afin de soutenir la folliculogénèse et de pouvoir déclencher l’ovulation à la date et à l'heure choisies.
Utilisation des antagonistes en cycle naturel modifié
En cas d’utilisation d’antagonistes, la dose quotidienne habituelle de 0.25 mg/jour de ganirelix pourrait paraître suffisante. Cependant, ces données correspondent à des cycles stimulés et il en est peut être autrement en cas de cycle naturel. La dose minimale efficace pourrait donc être de 0,25 mg mais ceci devrait être confirmé sur des effectifs plus importants.
Utilisation des gonadotrophines en cycle naturel modifié
La chute transitoire en gonadotrophines et estradiol provoquée par l’introduction de l’antagoniste peut être prévenue par l’administration concomitante de petites doses de gonadotrophines exogènes : FSH recombinante ou hMG. La dose minimale quotidienne semble être 75 UI mais la plupart des équipes administrent 150 UI, sans qu'il n'y ait de données validant cette attitude à notre connaissance.
Soutien de la phase lutéale
Il ne semble pas obligatoire en cas de cycle naturel puisque les taux de grossesse sont équivalents avec ou sans apport de progestérone. C'est sans doute la raison pour laquelle en cas de cycle naturel modifié, le soutien lutéal paraît indispensable à la totalité des auteurs, dans la mesure où la déplétion en cellules de la granulosa s'associe dans ce cas à l'effet propre de l'antagoniste.
Ponction
La plupart des publications rapporte un taux de ponction blanche de 15 à 27%. Ce risque est inhérent à la technique et doit être expliqué aux patientes. La ponction pour être optimale devrait être accompagnée d’un lavage folliculaire et d’un examen extemporané par une technicienne en salle de prélèvement afin de minimiser ce risque de ponction blanche.
ICSI systématique
Si Morgia et al prône l'ICSI systématique pour limiter le risque de non fécondation et maximiser les chances d'obtenir un embryon à transférer, d'autres auteurs comme Kolibianakis et al ou Castelo-Branco et al utilise la FIV ou l'ICSI indifféremment en fonction de l'indication initiale de la tentative. Les résultats ne semblent pas en être affectés, mais la réponse à cette question n'est pas définitive, compte tenu des effectifs limités des différentes séries.
Résultats de la FIVn
En comparant 59 patientes traitées en CNet 70 femmes stimulées avec un protocole spécifique aux mauvaises répondeuses (microdose de Lupron et stimulation supra maximale avec 600 UI de FSHr ), les auteurs établissent clairement que la FIVn donne des résultats au moins identiques à la stimulation (14,9% de grossesse par transfert dans le groupe FIVn contre 10,1% chez les contrôles, différence non significative) à un coût bien moindre. Il est même surprenant de constater que le taux d’implantation est meilleur dans le groupe naturel (14,9% contre 5,5%, p=0,05) et que les taux de grossesse cumulés après trois tentatives (37,5%) rejoignent ceux établis chez des normo répondeuses.
Rationnel de la FIVn pour les mauvaises répondeuses
Le rationnel permettant de proposer la FIVn aux mauvaises répondeuses s’appuie sur deux éléments :
- la sélection naturelle d’un follicule de meilleure qualité donnant un meilleur embryon
- l’amélioration de la réceptivité endométriale.
Allaitement et PMA
Les médicaments utilisés en PMA n’ont pas d’impact connu sur l’allaitement futur. Cependant, des difficultés peuvent survenir en raison des causes de l’infertilité. Par exemple, le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), qui nécessite souvent une aide médicale à la conception, peut aussi être associé à une production lactée réduite. Par ailleurs, certaines techniques de PMA augmentent le risque de césarienne, d’accouchement prématuré ou de grossesse gémellaire, ce qui peut influencer l’allaitement.
Certains médecins craignent que l’allaitement complique la PMA en empêchant une ovulation optimale ou en rendant l’utérus moins réceptif à l’implantation de l’embryon. Mais cette approche n’est pas unanime. Le taux de prolactine varie d’une femme à l’autre, et un sevrage systématique ne prend pas en compte ces différences. Chaque femme doit pouvoir choisir en connaissance de cause.