La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique d'aide médicale à la procréation (AMP) qui vise à reproduire en laboratoire les premières étapes de la fécondation. Ces étapes se déroulent normalement dans les trompes de Fallope. La FIV réalise, en dehors de l’organisme (in vitro), la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde. Elle permet ensuite la fécondation et les premiers jours du développement embryonnaire. À l’issue de la tentative de FIV, un embryon est transféré dans la cavité utérine. Cette technique existe depuis 1978 et a considérablement évolué.
Programmation de la FIV
Avant de commencer une FIV, chaque couple (ou femme non mariée) doit avoir au moins deux consultations avec un médecin, rencontrer la psychologue du service et assister à une réunion d’information. Le mois prévu pour la tentative est précisé par le médecin. La tentative intervient en moyenne cinq à six mois après le premier rendez-vous. Ce délai permet de réaliser les examens complémentaires nécessaires.
Le mois précédant la tentative, des examens bactériologiques sont réalisés pour s’assurer de l’absence de germes dans le sperme et les urines de l’homme, ainsi qu'au niveau du vagin et du col de l’utérus de la femme. Ces examens réduisent le risque de contamination des milieux de culture et de l’embryon lors du transfert intra-utérin. Lors de cette consultation, les ordonnances du traitement de stimulation ovarienne et le planning des examens de surveillance sont remis.
Déroulement du traitement
Le traitement de FIV se déroule en plusieurs étapes clés : la stimulation et la surveillance ovariennes, la ponction d'ovocytes, la fécondation in vitro (classique ou ICSI), la culture embryonnaire et le transfert d'embryon.
Stimulation et surveillance ovariennes
L’objectif du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire. Chaque follicule contient un ovocyte. La stimulation vise à obtenir plusieurs ovocytes tout en empêchant une ovulation prématurée.
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La stimulation ovarienne permet le développement de plusieurs follicules lors du cycle de stimulation. En conséquence, elle permet le recueil ultérieur de plusieurs ovocytes et l’obtention de plusieurs embryons. Une sélection du ou des 2 meilleurs embryons pour le transfert intra utérin est alors possible, optimisant les chances de succès. Le nombre de follicules recrutés lors d’un cycle de FIV est le plus souvent compris entre 6 et 20 follicules de plus de 12 mm.
Plusieurs protocoles de stimulation existent. Ils utilisent tous des injections sous-cutanées qui peuvent être réalisées par une infirmière ou par la patiente elle-même. L’horaire d’injection est le plus souvent entre 18H00 et 20H00 (exceptionnellement une injection supplémentaire est ajoutée le matin entre 7H00 et 9H00). La durée du protocole de stimulation est variable, allant de 2 à 4 semaines.
Types de stimulation ovarienne :
- Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même.
- Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir.
La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossier. Le début de la stimulation des ovaires se fait un mercredi soir ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir).
Pour empêcher l’ovulation prématurée, plusieurs types de traitements sont réalisables :
- Protocole « long agoniste » : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi.
- Protocole « court agoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
- Protocole « antagoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Il est nécessaire de réaliser des examens de surveillance du traitement de stimulation pour adapter les doses. La surveillance est le plus souvent faite au CHRU au sein même du service. Un arrêt de travail pourra vous être délivré pour la durée du suivi. Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées de façon régulière (tous les jours ou tous les deux jours) par une sage-femme.
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Effets secondaires possibles :
Quelques effets secondaires sont possibles (maux de tête, vertiges, bouffées de chaleur, troubles du sommeil) en début de protocole mais ils restent en général modérés et n’empêchent pas les activités journalières habituelles. Au cours de la stimulation, la montée du taux sanguin d’œstradiol peut occasionner une tension mammaire. Si des nausées ainsi qu’une gêne abdominale croissante apparaissent au fur et à mesure de la stimulation, il faut le signaler à l’équipe médicale car il peut s’agir d’un début d’hyperstimulation ovarienne qu’il convient de maîtriser.
La période de stimulation se termine lorsqu’un nombre suffisant de follicules matures est recruté. Une injection est programmée pour déclencher l’ovulation. Cette dernière injection est faite entre 21H00 et minuit.
Ponction d'ovocytes
Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclenchement de l'ovulation. La présence des deux membres du couple est obligatoire dans tous les cas. Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement.
La ponction folliculaire a lieu le surlendemain de la piqûre de déclenchement de l’ovulation. Il faut se présenter à 7H00 dans le secteur d’hospitalisation. Madame doit être à jeun (c’est-à-dire ni manger, ni boire, ni fumer) depuis la veille au soir minuit.
La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation). Selon les cas, une anesthésie locale peut être proposée. Une analgésie par prémédication médicamenteuse (voie orale et intra musculaire) est assurée dans 75 à 80% des ponctions. Une anesthésie générale (AG ou Rachianesthésie) est programmée dans 20 à 25% des ponctions. Cette dernière est décidée par le médecin en fonction de la situation clinique (accessibilité des ovaires, nombre de follicules). Le choix de la procédure d’anesthésie est de la compétence de l’anesthésiste.
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La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire. La ponction s’effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique le matin. Elle dure en moyenne 10 minutes.
Préparation des ovocytes et recueil de sperme
Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas forcément matures.
Le recueil de sperme du conjoint par masturbation a lieu au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
Fécondation in vitro : Classique ou ICSI
Les deux méthodes de fécondation in vitro sont la FIV classique et l’ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde).
FIV classique : L’ovocyte est mis en présence d’un nombre suffisant de spermatozoïdes. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
ICSI : Injection d’un spermatozoïde sélectionné, directement dans l’ovocyte. Cette technique est indiquée en cas d’échecs d’IIU, ou lorsqu'une cause d’infertilité féminine a été retrouvée (endométriose, trompes obstruées…). Elle est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle.
L'Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde (ICSI) est une technique de fécondation in vitro (FIV) qui modifie le mode de fécondation de l’ovule par le spermatozoïde: l’introduction du spermatozoïde se fait par microinjection dans l’ovocyte. Cette technique délicate peut être réalisée avec un faible nombre de spermatozoïdes vivants, avec du sperme frais ou congelé, après prélèvement épididymaire ou après biopsie testiculaire.
Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature.
Chaque ovocyte est mis en contact avec plusieurs milliers de spermatozoïdes mobiles dans une boîte placée dans un incubateur à 37°C. Les ovocytes sont dans un premier temps « débarrassés » des cellules qui les entourent, cela permet de bien visualiser les différentes structures ovocytaires et de sélectionner les ovocytes matures. Un seul spermatozoïde est alors injecté dans chaque ovocyte mature au moyen d’une pipette guidée par un micromanipulateur. L'opération sera répétée pour chaque ovocyte. Environ 70% des ovocytes injectés deviendront des embryons.
L’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes(ICSI ou plus rarement IMSI) est proposée principalement en cas d’infertilité masculine sévère.
Culture embryonnaire
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Les embryons sont conservés au laboratoire dans des conditions très strictes et contrôlées de culture. Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons.
Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique.
Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
Transfert d'embryon
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Le transfert embryonnaire s’effectue 5 ou 6 jours après la ponction (stade blastocyste). Le transfert est réalisé en fin de matinée.
Un cathéter fin et souple permet de replacer l’embryon dans l’utérus. Le blastocyste à transférer est placé dans une goutte de milieu puis monté à l’extrémité d’un cathéter de transfert. Le geste du transfert est simple, rapide et indolore. Le médecin dépose le blastocyste à l’intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l’utérus.
Il est préférable que la vessie soit pleine au moment du transfert. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents. Un arrêt de travail n’est nécessaire que si la situation clinique le justifie.
Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
Congélation embryonnaire
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
Certains embryons surnuméraires peuvent être congelés au stade blastocyste. Ils doivent répondre à une certaine exigence en terme d’aspect morphologique pour résister au mieux aux contraintes physiques des étapes de congélation/décongélation : c’est pourquoi la congélation embryonnaire concerne seulement 40 à 50% des couples réalisant une fécondation in vitro (FIV). Cette congélation est réalisée uniquement si vous avez donné votre accord pour le faire (consentement). Quand une congélation embryonnaire est possible, cela signifie pour le couple une chance supplémentaire de succès pour la tentative de fécondation in vitro (FIV) qui vient de se dérouler car le transfert d’embryons congelés n’est pas comptabilisé comme une nouvelle tentative mais fait partie de la tentative initiale. Depuis janvier 2014, les blastocystes sont systématiquement congelés par vitrification dans notre centre.
Suivi après le transfert embryonnaire
Le premier dosage sanguin de bhCG détermine s’il y a une grossesse débutante. Il est à faire dans un laboratoire d’analyses médicales près du domicile environ 7 jours après le transfert. La date est précisée sur l’ordonnance et il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour la prise de sang.
Si le premier dosage est supérieur à 10 UI/l, le dosage peut être considéré comme positif. Il doit être confirmé par deux autres dosages effectués 48H00 après le premier puis 7 jours après. Si le taux du 3ème dosage atteint 1000 UI/l, la progression est considérée comme satisfaisante et une échographie est programmée 5 à 6 semaines après le transfert du ou des embryons pour confirmer l’évolutivité et la localisation de la grossesse. Cette échographie peut être effectuée chez votre gynécologue ou dans un cabinet de radiologie ou d’échographies. Si la grossesse est évolutive, les complications sont équivalentes à celles rencontrées dans une grossesse démarrée naturellement. La surveillance obstétricale est la même.
Si le premier dosage est compris entre 5 UI et 10 UI/l, le dosage est faiblement positif. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un début de grossesse il faut réaliser un deuxième dosage 48H00 plus tard. Le nouveau dosage doit alors avoir doublé.
Si le premier dosage est inférieur à 5 UI/l, le dosage est considéré comme négatif. La grossesse n’a pas débuté. Les règles surviennent dans la semaine et il faut arrêter les ovules de progestérone. Si les règles n’arrivent pas dans la semaine ou semblent anormales il est prudent de refaire un deuxième dosage.
En cas de test positif, la progestérone est continuée jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
Complications possibles
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons.
La complication principale de la fécondation in vitro (FIV) est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il survient le plus souvent après le transfert embryonnaire et plus fréquemment en cas de démarrage de grossesse. Il peut s’amorcer quelquefois avant le transfert ou même pendant la période de stimulation.
Les symptômes ressentis sont plus ou moins importants et douloureux. Ils comprennent un gonflement abdominal avec douleurs pelviennes, des troubles digestifs comprenant nausées, vomissements ou diarrhée, une gêne respiratoire. Il faut alors prévenir l’équipe médicale. Un examen clinique, un bilan sanguin et une échographie apprécieront la gravité de l’hyperstimulation et orienteront vers la prise en charge thérapeutique la plus appropriée.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications.
D'autres complications possibles incluent des grossesses multiples (jumeaux ou grossesses extra-utérines). De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
Avant la première FIV
Avant de commencer une première Fécondation In Vitro (FIV), il y a plusieurs étapes administratives et médicales à suivre.
- Vous avez envoyé au centre de fertilité votre « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et vous avez reçu en retour un courrier de bonne réception de votre demande.
- Vous devez prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation (Dr Olivier MOREAU ou Dr Ingrid GAILDRAUD).
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