Les saignements vaginaux anormaux, qu'il s'agisse de métrorragies (saignements en dehors des règles) ou de spotting (petits saignements), ainsi que l'aménorrhée (absence de règles), sont des motifs de consultation fréquents en gynécologie. Ces phénomènes peuvent avoir des causes variées, allant de déséquilibres hormonaux bénins à des pathologies plus sérieuses. Cet article se propose d'explorer en détail ces différentes conditions, leurs causes possibles, les méthodes de diagnostic et les options de traitement disponibles.
Métrorragies : Saignements en dehors des règles
Définition et caractéristiques
Une métrorragie se définit comme un saignement vaginal survenant en dehors de la période des règles chez une femme non ménopausée ou comme un saignement chez une femme ménopausée qui n'a normalement plus de menstruations. Le Pr Hervé Fernandez, chef du service de gynécologie-obstétrique au CHU Bicêtre, précise que l'abondance des saignements peut varier de faible à forte. Il est important de noter que chez les femmes sous traitement hormonal substitutif (THS) continu, l'absence de saignements est généralement la norme.
L'apparence du sang peut également varier : rouge vif, marron, noir, ou se présenter sous forme de spotting (saignements peu abondants). Ces saignements peuvent durer plusieurs jours, rendant le diagnostic parfois complexe en raison de la grande hétérogénéité des métrorragies.
Causes des métrorragies
Les causes des métrorragies sont diverses et peuvent être classées en deux grandes catégories : organiques et fonctionnelles.
Causes organiques
- Fibromes utérins : Tumeurs bénignes de l'utérus.
- Polypes utérins : Excroissances bénignes sur la paroi de l'utérus.
- Adénomyose : Présence de muqueuse endométriale dans la paroi utérine.
- Cancer du col de l'utérus
- Cancer du corps utérin
Causes fonctionnelles
- Pathologies de l'endomètre : Endomètre trop épais ou trop fin.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Déséquilibre hormonal entraînant une production excessive d'œstrogènes et un épaississement de l'endomètre.
- Causes iatrogènes : Médicaments tels que les anticoagulants ou les progestatifs pris de manière excessive.
Il est crucial de noter que le saignement ovulatoire n'est pas une cause reconnue de métrorragie.
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Métrorragies et grossesse
Les métrorragies pendant la grossesse nécessitent une attention particulière.
Premier trimestre
- Grossesse normalement évolutive : Petits décollements de membranes peuvent provoquer des saignements, affectant environ un tiers des grossesses.
- Grossesse extra-utérine : Elle concerne environ 2% des grossesses et doit être exclue en cas de métrorragies précoces.
- Fausse couche précoce : Peut se manifester par des métrorragies jusqu'à 7 semaines d'aménorrhée, ou des fausses couches plus tardives jusqu'à 12 semaines d'aménorrhée.
Deuxième et troisième trimestres
- Placenta praevia : Le placenta est situé devant le col de l'utérus et peut provoquer des saignements au deuxième trimestre.
- Décollement marginal des membranes : Les membranes utérines se décollent légèrement.
- Hématome rétro-placentaire : Décollement complet du placenta, souvent associé à une hypertension artérielle ou un traumatisme. Les métrorragies s'accompagnent alors de douleurs et d'un ventre dur.
Diagnostic des métrorragies
Le diagnostic des métrorragies implique plusieurs étapes :
- Anamnèse : Recueil des antécédents médicaux et menstruels de la patiente.
- Examen clinique : Examen gynécologique pour identifier d'éventuelles anomalies du col de l'utérus, de l'utérus ou des annexes.
- Examens complémentaires :
- Prélèvement vaginal pour rechercher une infection.
- Échographie pelvienne (idéalement par voie vaginale) pour visualiser l'utérus, l'endomètre, les ovaires et les trompes.
- Hystéroscopie avec biopsies endométriales en cas de suspicion de pathologie endométriale.
- Dosage sanguin des hormones (TSH, prolactine) pour écarter une cause endocrinienne.
- Bilan de coagulation en cas de suspicion de trouble de l'hémostase.
Traitement des métrorragies
Le traitement des métrorragies dépend de la cause identifiée et du désir de grossesse de la patiente.
Traitement médical
- Antifibrinolytiques et AINS : Pour limiter les saignements en cas de fibromes ou de polypes, mais sans traiter la cause.
- Traitements hormonaux : Œstrogènes ou pilule contraceptive en cas d'endomètre trop fin ou trop épais, progestatifs en cas d'adénomyose.
- Dispositif intra-utérin (DIU) avec progestérone : En cas d'adénomyose, pour conserver la possibilité d'une grossesse.
- Antibiotiques : En cas d'infection génitale.
Traitement chirurgical
- Hystéroscopie : Pour retirer les fibromes ou les polypes, et éventuellement l'endomètre pour éviter les récidives.
- Césarienne : En urgence en cas de placenta praevia avec saignements abondants ou d'hématome rétro-placentaire.
- Aspiration : En cas de fausse couche.
- Endométrectomie : Destruction de l'endomètre en cas d'adénomyose, si la femme ne souhaite plus de grossesse.
- Hystérectomie : Retrait de l'utérus en dernier recours, notamment en cas de cancer ou d'adénomyose sévère.
Traitement spécifique pendant la grossesse
- Grossesse extra-utérine : Traitement par méthotrexate ou cœlioscopie pour retirer la trompe.
- Placenta praevia : Médicaments pour stopper les contractions et repos.
- Décollements marginaux : Repos.
- Hématome rétro-placentaire : Césarienne en urgence.
Spotting : Pertes sanguines légères en dehors des règles
Définition et caractéristiques
Le spotting se définit comme un saignement vaginal léger qui survient en dehors de la période normale des règles. Il se manifeste par quelques gouttes de sang ou une légère coloration brunâtre ou rosée. Contrairement à un flux menstruel normal, le spotting est de courte durée et n'implique pas l'expulsion de la muqueuse utérine.
Causes du spotting
Les causes du spotting sont variées et peuvent être classées en plusieurs catégories :
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- Contraceptifs hormonaux : La prise de contraceptifs oraux, en particulier les moyens de contraception à base d'hormones, peut provoquer un dérèglement hormonal et des spottings.
- Stress et décalage horaire
- Ménarche et préménopause : Les premiers cycles menstruels à la puberté et la période de transition avant la ménopause peuvent être marqués par des spottings.
- Ovulation : Le spotting peut survenir avant ou après l'ovulation en raison des fluctuations hormonales.
- Infections sexuellement transmissibles (IST) : Chlamydia, gonorrhée, etc.
- Polypes utérins : Ces excroissances bénignes sur la paroi de l'utérus peuvent provoquer des saignements entre les périodes de menstruation.
- Cancer du col de l'utérus : Bien que rare, le spotting peut être un symptôme du cancer de l'utérus ou du col de l'utérus.
- Grossesse : Le spotting peut être l'un des premiers signes de grossesse, survenant au moment de la nidation.
Spotting et grossesse
Le spotting qui survient en début de grossesse est le plus souvent bénin, mais il est important d'écarter tout risque de grossesse extra-utérine. Si le spotting persiste au second trimestre ou si le volume des saignements augmente, une consultation gynécologique est nécessaire.
Quand consulter ?
Il est conseillé de consulter un médecin en cas de :
- Saignements abondants et/ou réguliers (métrorragies).
- Saignements suivis d'autres symptômes anormaux (fièvre, douleur, démangeaisons).
- Douleur sévère associée aux saignements.
- Suspicion de grossesse.
- Saignements après la ménopause.
- Saignements après un rapport sexuel.
Diagnostic du spotting
Le diagnostic du spotting est basé sur le volume des pertes de sang et le moment où elles surviennent. Des examens complémentaires peuvent être prescrits en cas de doute :
- Dosage sanguin des œstrogènes et de la progestérone.
- Test de grossesse.
- Examens microbiologiques (frottis vaginal).
- Examens d'imagerie (IRM, échographie, scanner).
- Biopsie endométriale.
Traitement du spotting
Le traitement du spotting dépend de sa cause :
- Grossesse : Surveillance et examens complémentaires si nécessaire.
- Contraceptifs hormonaux : Ajustement ou changement de contraception.
- Préménopause et ménarche : Le spotting disparaît spontanément.
- Infection génitale : Traitement antibiotique.
- Déséquilibre hormonal : Médicaments pour réguler les hormones.
- Fibromes volumineux ou cancer de l'utérus : Hystérectomie si nécessaire.
Prévention du spotting
Il n'existe pas de moyen infaillible de prévenir le spotting, mais certaines mesures peuvent réduire le risque :
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- Maintien d'un poids normal.
- Gestion du stress.
- Pratiques sexuelles sans risque.
- Consultation régulière avec un gynécologue.
Aménorrhée : Absence de règles
Définition et types
L'aménorrhée se définit par une absence totale de menstruations chez les femmes. Elle est physiologique avant la puberté, pendant la grossesse et l'allaitement, et après la ménopause. En dehors de ces périodes, elle traduit un trouble du cycle menstruel. On distingue deux types d'aménorrhée :
- Aménorrhée primaire : Absence de règles chez une jeune fille de plus de 16 ans. Parfois, la puberté est retardée sans trouble particulier, et les règles apparaissent plus tardivement.
- Aménorrhée secondaire : Interruption totale des règles pendant plus de 3 mois chez une femme ayant déjà eu ses règles mais pas encore ménopausée.
Causes de l'aménorrhée
Les aménorrhées, qu'elles soient primaires ou secondaires, peuvent être définitives ou transitoires, selon leur cause. Les aménorrhées secondaires sont plus fréquentes que les aménorrhées primaires. Les causes possibles sont nombreuses :
- Grossesse : C'est la première hypothèse à éliminer chez une femme en âge de procréer.
- Troubles hormonaux :
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
- Insuffisance ovarienne précoce (ménopause précoce).
- Troubles de la thyroïde (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie).
- Hyperprolactinémie (excès de prolactine).
- Anomalies anatomiques :
- Imperforation de l'hymen.
- Absence d'utérus ou de vagin.
- Syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (absence congénitale de l'utérus et du vagin).
- Maladies chroniques :
- Maladies auto-immunes.
- Maladies inflammatoires.
- Troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie).
- Stress et activité physique intense
- Prise de certains médicaments :
- Antidépresseurs.
- Neuroleptiques.
- Chimiothérapie.
- Syndrome de Kallmann : Affection rare associant un hypogonadisme par insuffisance en hormones gonadotropes hypophysaires et un déficit de la perception des odeurs.
Diagnostic de l'aménorrhée
Le diagnostic de l'aménorrhée débute par un interrogatoire médical approfondi pour recueillir les antécédents de la patiente, son historique menstruel et les éventuels symptômes associés. Un examen clinique est ensuite réalisé pour évaluer le développement des caractères sexuels secondaires et rechercher d'éventuelles anomalies. Des examens complémentaires sont prescrits en fonction des suspicions :
- Test de grossesse
- Dosage hormonal : FSH, LH, œstradiol, prolactine, TSH.
- Échographie pelvienne : Pour visualiser l'utérus et les ovaires.
- IRM cérébrale : En cas de suspicion de tumeur hypophysaire.
- Caryotype : En cas d'aménorrhée primaire pour rechercher une anomalie chromosomique.
Traitement de l'aménorrhée
Le traitement de l'aménorrhée dépend de sa cause et des objectifs de la patiente (désir de grossesse, soulagement des symptômes). Il peut inclure :
- Traitement hormonal substitutif (THS) : En cas d'insuffisance ovarienne précoce.
- Inducteurs de l'ovulation : En cas de désir de grossesse.
- Chirurgie : Pour corriger une anomalie anatomique ou retirer une tumeur.
- Prise en charge psychologique : En cas de troubles du comportement alimentaire ou de stress important.
- Modification du mode de vie : Adaptation de l'activité physique, gestion du stress.
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