Introduction
L'évolution des connaissances en génétique a transformé la médecine moderne, offrant des outils de diagnostic et de prévention autrefois inimaginables. Cependant, ces avancées soulèvent des questions éthiques et sociétales profondes, notamment en ce qui concerne le dépistage prénatal des anomalies génétiques telles que la trisomie. Cet article explore en détail les méthodes de dépistage, en particulier celles liées à l'analyse génomique, leurs implications et les débats qu'elles suscitent.
L'Essor de la Génétique et ses Applications Médicales
Initialement, on supposait que la complexité d'un organisme était directement proportionnelle à la taille de son génome. Or, avec environ 17 milliards de paires de bases, le génome du blé est cinq fois plus grand que celui de l’homme, et la complexité du fonctionnement des acides nucléiques, qui ne se résume pas à la taille du génome, est partagée chez tous les êtres vivants. La découverte des chromosomes et des gènes a rapidement conduit à considérer le génome comme l'élément essentiel du vivant, un « grand livre de la vie » contenant les secrets de nos particularités individuelles.
Maladies Monogéniques et Complexité Génétique
L'étude des maladies monogéniques a permis de démontrer la séquence biochimique qui va du gène à la protéine, mais l’imagerie simpliste (« un gène, une protéine ») s’est compliquée quand il fut évident que la plupart de nos caractéristiques dépendent de nombreux gènes, mais aussi de leurs interactions et de leurs conditions d’expression. Désormais, l'analyse de nombreuses données permise par la bio-informatique court-circuite souvent la génétique moléculaire pour devenir la base de la médecine génétique : on peut établir une relation statistique entre l’identité génétique (caractéristiques de l’ADN) et son expression phénotypique (l’individu tel qu’il est) sans bien connaître l’enchaînement de cause à effet, ce qui devrait privilégier le big data et la médecine préventive par rapport au traitement génétique ou pharmacologique des affections.
L'Épigénétique et les Influences sur l'Expression Génétique
La découverte des phénomènes épigénétiques, qui soumettent les gènes à des influences capables de moduler et modifier leur fonctionnement, est venue ajouter à la complexité. L’épigénétique a pris beaucoup d’importance parce qu’elle trouble les résultats des interventions sur l’ADN, empêchant une véritable maîtrise des manipulations, et aussi parce qu’elle peut conduire à des effets héritables par la descendance.
L'ADN : Marqueur d'Identité et Outil de Diagnostic
L’ADN est vite devenu le marqueur de l’identité des personnes dans les champs de la médecine comme de la sécurité. La police utilise les « empreintes génétiques », parties non codantes et singulières de l’ADN, tandis que la génétique médicale repère les gènes et leurs mutations responsables d’altérations de la santé.
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Le Séquençage Génomique : Une Révolution Diagnostique
Le séquençage permet d’identifier la succession des nucléotides au sein d’un gène comme au niveau du génome entier. Les perfectionnements du séquençage ont été très rapides en même temps que son coût a énormément diminué. Les techniques de séquençage à haut débit disponibles depuis 2005 autorisent un résultat rapide pour environ 1 000 euros et à partir d’une seule molécule d’ADN. Le séquençage permet de caractériser les espèces, d’apporter des informations sur leur évolution, aussi bien que d’identifier des variations individuelles, dont celles responsables de pathologies.
Le Dépistage Prénatal et ses Enjeux
Une des premières applications médicales des connaissances génétiques a consisté à détecter des pathologies graves à partir de prélèvement de cellules foetales soumises au diagnostic prénatal (DPN). Le simple décompte des chromosomes révèle les anomalies de nombre (dont la plus fréquente est la trisomie 21) et la génétique moléculaire recherche des mutations géniques, en particulier quand les géniteurs en sont porteurs.
Techniques de Dépistage Prénatal
- Diagnostic Prénatal (DPN) : Implique le prélèvement de cellules fœtales pour analyse.
- Diagnostic Prénatal Non Invasif (DPNI) : Recherche d'anomalies dans les cellules embryonnaires circulant dans le sang maternel.
- Diagnostic Pré-Implantatoire (DPI) : Sélection d'embryons sains après fécondation in vitro (FIV).
Conséquences du Dépistage : Interruption Médicale de Grossesse et Dilemmes Éthiques
Ces examens conduisent le plus souvent à l’élimination du fœtus (interruption « médicale » de grossesse) à partir du milieu de la grossesse. Une technique récente recherche les anomalies dans les cellules embryonnaires circulant dans le sang maternel (diagnostic prénatal non invasif) et peut motiver des avortements très précoces. Mais le diagnostic pré-implantatoire (DPI), réalisé quelques jours après la fécondation in vitro (FIV) permet de sélectionner un embryon sain parmi une cohorte et d’éliminer les autres avant même la grossesse. Le recours au DPI est encore limité parce qu’il implique une FIV préalable dont la pénibilité est notoire.
Vers la Production de Gamètes par Reprogrammation Cellulaire
Pourtant, de récents travaux chez la souris ont montré que les actes gynécologiques pourraient être supprimés si la production de gamètes est réalisée par reprogrammation de cellules banales, comme des cellules de la peau.
Le Dépistage Génétique à Grande Échelle et ses Risques
Des firmes internationales proposent le dépistage de nombreux facteurs de risques pathologiques grâce à l’envoi postal d’un échantillon cellulaire (pratique interdite par la loi française). Il s’agit en réalité d’une évaluation statistique. Le généticien Arnold Munnich estime que le décryptage du génome de chacun pourrait permettre de détecter entre 60 et 100 maladies potentielles chez tout être humain en bonne santé ! Dans ces conditions, « à quoi peut servir la médecine prédictive préventive ? », demande-t-il. Mieux vaudrait éliminer les défauts dans l’œuf, à l’issue de la FIV.
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L'Élargissement du DPI et l'Idéologie du "Super Bébé"
C’est ce que propose l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) dans une proposition de loi pour élargir le champ du DPI en réalisant « le diagnostic de nombreuses anomalies chromosomiques ou métaboliques avant transfert intra-utérin ». On pourrait ainsi « diminuer les prises en charge coûteuses par la sécurité sociale dans le cadre du plan de prévention de l’infertilité ». Cette proposition reprend un avis du Comité consultatif national d’éthique prônant la détection de la trisomie 21 chez les embryons de FIV, avis jugé trop audacieux par les parlementaires en 2009. Pourtant, sept ans plus tard, l’idéologie du super bébé refait surface au Parlement avec ce projet d’élargissement du dépistage à de nombreuses anomalies, projet qui transforme tous les embryons issus de FIV en suspects méritant vérification.
Le Séquençage Rapide et la Recherche de Facteurs de Risques Génétiques
Une conséquence du séquençage de plus en plus abordable de l’ADN consiste à rechercher des séquences connues pour leur implication dans diverses pathologies ou comportements. Ainsi, Marisol Touraine, ex-ministre de la santé, a décidé en 2016 la création de 12 plate-formes de séquençage rapide destinées à rechercher des « facteurs de risques génétiques chez des personnes en bonne santé ». Un tel programme est déjà mené avec une ampleur considérable aux États-Unis et devrait conduire à proposer des comportements ou soins adaptés afin de prévenir ou contenir la maladie.
Thérapies Géniques : Promesses et Réalités
Pourtant, de telles précautions ou traitements ne sont pas disponibles pour la plupart des affections même si les acteurs, comme Génopole, promettent le « traitement personnalisé des cancers ». Des vecteurs viraux (rétrovirus « sécurisés ») ou des molécules chimiques d’origine bactérienne sont utilisés pour insérer le matériel génétique dans les cellules cibles, comme l’industrie le réalise pour les OGM non humains.
Objectifs et Limites de la Thérapie Génique
La thérapie génique permet le plus souvent d’introduire un allèle normalement fonctionnel dans des cellules génétiquement déficientes, afin de traiter une maladie. Elle peut viser directement un organe ou un tissu, ou bien corriger le défaut ex vivo dans des cellules qui seront ensuite introduites dans le corps, cette correction cellulaire visant plutôt des cellules souches capables de régénérer le tissu déficient. Les biotechnologies sont apparues vers 1990 dans un enthousiasme délirant (« le gène médicament » est toujours vanté par le Téléthon) mais les milliers d’essais ont été décevants, jusqu’au succès plutôt isolé d’Alain Fischer dans le traitement d’enfants immunodéficients. Pourtant, des effets secondaires graves (développement de cancers) ou des améliorations seulement transitoires expliquent la circonspection actuelle.
Crispr/Cas9 : Révolution ou Mirage ?
Des espoirs sont mis dans « la révolution » Crispr/Cas9 mais il apparaît que, à l’instar des méthodes de transgenèse, cette technologie peut provoquer chez l’adulte, comme chez l’embryon humain, d’imprévisibles mutations « hors-cible », aux effets potentiellement redoutables.
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La Modification du Génome Embryonnaire et l'Idéologie Transhumaniste
Avec l’idéologie transhumaniste, qui a désormais largement franchi l’Atlantique et s’implante dans la recherche européenne, est apparu le projet de corriger le génome embryonnaire. Il ne s’agit plus de traiter telle partie génétiquement déficiente d’une personne (organe, tissu) mais de modifier la cellule-œuf qui est à l’origine de tout l’organisme comme de son héritabilité. Cette intervention, qui succède nécessairement à une FIV, est déjà en expérimentation sans être vraiment justifiée puisque le DPI permet d’identifier des embryons normaux, presque toujours présents, et qu’il est superflu de corriger les embryons déficients quand on dispose d’embryons normaux à transplanter in utero en vue d’établir la grossesse. La motivation serait plutôt d’introduire dans le génome humain des caractères rares ou inédits afin de l’ « augmenter ».
Les Défis Techniques et Éthiques de la Modification Génétique
Les aléas techniques de la transgenèse végétale comme de la mutagénèse sont compensés par l’abondance des essais : des cellules en grande quantité sont soumises à la modification génétique et seules celles, plutôt rares, qui semblent avoir répondu favorablement, sont sélectionnées. Cette stratégie est peu praticable chez les mammifères car les embryons disponibles sont en effectifs réduits, et elle devient encore moins faisable chez l’homme car les embryons sont personnalisés. La modification des gamètes, en amont de l’embryon, compenserait l’insuffisance des cellules cibles, mais l’évaluation du résultat (vérification de l’ADN modifié) risque d’entraîner la destruction des gamètes GM. En revanche la perspective de modifier des cellules souches, capables de division et donc susceptibles d’être évaluées avant de devenir des gamètes, rapprocherait les conditions de production d’H(humains)GM de celles des P(plantes)GM. Il reste que les effets hors-cible, actuellement inévitables, seraient intolérables dans l’espèce humaine. Aussi, la sélection des embryons humains semble plus « raisonnable » que leur modification tant que l’état des connaissances est insuffisant pour la maîtrise des actions, un contexte qui devrait durer… Pourtant, la sélection massive et sur des critères universels qu’autoriserait la production d’embryons abondants est susceptible de modifier le génome humain en quelques générations….
Encadrement Juridique et Éthique des Interventions sur le Génome
Les interventions sur le génome humain sont encadrées par des textes internationaux dont la Convention d’Oviedo (ratifiée en 2011) comme par les lois françaises de bioéthique depuis 1994. En particulier, il est interdit de porter atteinte au patrimoine génétique de l’humanité ou d’établir « une discrimination entre les personnes » sur une base génétique. Toutefois, ces principes connaissent des restrictions tel le recours au DPI qui discrimine des individus n’ayant pas encore la qualité juridique de « personnes »… mais pourront l’acquérir tout en conservant le génome choisi par la biomédecine.
La Chine et la Compétition Internationale
C’est à l’occasion des premiers essais avec Crispr/Cas9 que les pays industrialisés se sont inquiétés de leurs conséquences pour l’humanité, comme il était arrivé 20 ans plus tôt à propos du clonage de Dolly. Les scientifiques, craignant les interdits sur leurs travaux, ont organisé des séminaires pour proclamer leur auto-limitation, comme ils l’avaient fait lors des premiers OGM bactériens (Asilomar, 1975). Un événement nouveau est l’irruption de la Chine dont la compétence scientifique et « l’audace » expérimentale menacent l’hégémonie occidentale, en particulier étasunienne, jusque dans les projets d’augmentation des capacités humaines. Il en résulte des accommodements très rapides avec les engagements pris par les instances éthico-politiques, sous la pression des industriels et des militaires.
L'Informatisation des Données et la Prévention Personnalisée
C’est souvent l’informatisation de données abondantes, recueillies par la médecine ou l’espionnage informatique, et les mises en relation avec les résultats du séquençage génomique, qui peut permettre des propositions de prévention chez les personnes, ou de sélection, voire de modification, sur les embryons.
L'Interruption Médicale de Grossesse (IMG) : Décision et Procédure
À de rares exceptions près - lorsque la vie de la mère est en danger - l’immense majorité des interruptions médicales de grossesse (IMG) est pratiquée lorsqu’une anomalie est détectée chez le fœtus. La décision revient aux parents ou à la femme enceinte seule et doit être appuyée par une attestation médicale.
Le Processus Décisionnel et l'Accompagnement
L’interruption médicalisée de grossesse (IMG) est une interruption de grossesse pratiquée pour des raisons médicales concernant le fœtus ou la mère, sans restriction de délai, indique l’Assurance maladie. « L’équipe médicale est tenue d’informer préalablement les parents des conséquences de la pathologie sur le bébé et des alternatives à l’IMG de façon qu’ils puissent prendre leur décision de façon éclairée », ajoute la sage-femme.
Suivant les maternités et le niveau de formation des médecins et des sages-femmes, les informations données ne sont pas toujours complètes. « Hors urgence médicale, un délai de huit jours est théoriquement prévu entre le moment de l’annonce du diagnostic et celui de l’IMG, avec un entretien entre les deux où tout le protocole leur est expliqué. Un temps où ils peuvent aussi se préparer à l’accueil du bébé : souhaiteront-ils le voir après l’accouchement ou pas ? Le prendre dans leurs bras ? L’habiller ? Le prendre en photo ? Ont-ils prévu un prénom ? Souhaitent-ils s’occuper des obsèques ? « Aucun de ces actes n’est imposé, mais tous me semblent nécessaires, car ils humanisent la naissance », souligne Fabienne Sardas, psychologue psychanalyste à la maternité des Diaconesses.
Les Étapes de l'IMG
- Consultation dans un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (CPDPN)
- Décision par une équipe pluridisciplinaire
- Déclenchement de l'accouchement par les voies naturelles
- Anesthésie fœticide (si la grossesse dépasse 22 à 24 semaines d’aménorrhée)
- Consultation post-IMG
Le Deuil et le Soutien Psychologique
Le travail de deuil s’installe petit à petit : « intenses au début, la douleur, la culpabilité, les pertes d’appétit et de sommeil, les angoisses, s’émoussent au fur et à mesure que les parents se déplacent vers d’autres investissements, d’autres projets », rassure Fabienne Sardas. Ce dont les parents ont surtout besoin, c’est d’un soutien fort de la part de leurs proches. Il y a un avant et un après IMG : « c’est une parentalité terrible que de décider d’interrompre la vie de son enfant », insiste Fabienne Sardas.
Les Recommandations de l'OMS sur l'Avortement
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié de nouvelles lignes directrices consolidées sur l’avortement au mois de mars 2022. recommander aux États de dépénaliser complètement l’avortement et de ne prévoir aucune peine pour la femme ou le médecin pratiquant un avortement illégal. L’OMS précise que si une loi restreint l’avortement aux cas de viols, la femme ne doit pas avoir à apporter une quelconque preuve d’avoir été violée.
Critique des Recommandations de l'OMS
Ce qui est à présent promu par l’OMS est un droit absolu à l’avortement. Toute réglementation ou régulation de cette pratique est considérée dans ce document comme une atteinte au droit lui-même. Une citation dans le document illustre particulièrement cet éloignement du rôle de l’OMS qui se contente de répéter les demandes les plus militantes des promoteurs du droit à l’avortement sans condition.
Pour l’avortement cependant, tous ces principes devraient être abandonnés, il ne devrait y avoir aucune condition et les médecins, établissements, etc. ne devraient pas même vérifier une quelconque condition avant de pratiquer un avortement. S’éloignant des principes du pouvoir d’appréciation du médecin, de sa liberté, de sa compétence personnelle et du principe d’écoute, l’OMS souhaite que tout soit fait pour encourager la femme à avorter.
L'Objection de Conscience
Si le praticien venait à être opposé à l’avortement, le document prétend reconnaître le droit fondamental à l’objection de conscience, mais cette objection est simplement tolérée pour autant qu’elle ne gêne l’accès à l’avortement. Le médecin objecteur de conscience doit sans délai envoyer sa patiente vers un médecin non objecteur, sous peine de sanctions.
Absence de Preuves Scientifiques
Il est frappant de constater que, bien que se présentant comme un document d’experts promouvant les avis médicaux les plus fiables, nombre de recommandations sont promues alors même que les études scientifiques invoquées à l’appui ne sont que très peu probantes ou inexistantes. Ainsi par exemple, pour la prise en charge médicale de la mort fœtale intra-utérine à des âges gestationnels compris entre 14 et 28 semaines, l’OMS suggère que les infirmières et sages-femmes soient habilitées à réaliser les interventions « bien que les preuves directes de la sécurité et de l’efficacité de cette option soient insuffisantes.
Recommandations Contradictoires
Les rédacteurs recommandent de ne surtout pas imposer d’échographie comme prérequis à l’avortement. Les rédacteurs ont peur que la vue d’une échographie avant l’avortement influence la femme : « Elle ne doit pas être fournie dans le but d’orienter la prise de décision […] Cela ne doit pas alimenter la stigmatisation et la discrimination. En quoi une échographie ne serait-elle pas une information médicale pertinente propre à aider la femme à peser le pour et le contre d’un avortement ?
Le Mantra de l'Avortement "Sûr"
« Les Etats ne peuvent pas réguler l’avortement de sorte qu’ils forcent les femmes à se replier sur l’avortement à risque. » C’est le véritable mantra répété dix fois dans le document.
La Formation en Médecine Générale et le Dépistage Prénatal
En parallèle des avancées technologiques et des débats éthiques, la formation des futurs médecins généralistes joue un rôle crucial dans l'accompagnement des femmes enceintes et la prise de décision concernant le dépistage prénatal.
L'Importance de la Formation en Médecine Générale
Le séminaire obligatoire de médecine générale est le premier contact des étudiants avec l’enseignement de cette spécialité. Le séminaire de médecine générale organisé au cours du deuxième cycle des études de médecine a amélioré la vision de la discipline auprès de la moitié des étudiants. Plus de 60 % des répondants étaient attirés par la spécialité, soit au minimum 44 % de la promotion. Il est donc encore nécessaire de motiver des médecins généralistes à devenir MSU. Les jeunes généralistes pourraient être une cible importante du recrutement car, dans des études récentes, ils semblent exprimer leur volonté d’être MSU après leur installation.
Le Stage en Médecine Générale : Une Expérience Positive
Depuis 2010, tous les étudiants de second cycle de la faculté de Clermont-Ferrand réalisent un stage en médecine générale de six semaines à temps plein chez un à trois praticiens agréés maitres de stage des universités (MSU). A l’issue du stage, les étudiants ont l’obligation d’en réaliser une évaluation lors d'un groupe de restitution pédagogique. Cette étude a permis de recueillir 531 évaluations, concernant 171 MSU et 433 étudiants. La majorité des étudiants sont très satisfaits de leur stage puisque 96.23% émettent un avis général très bien ou bien. Un stage ambulatoire en médecine générale est obligatoire durant le deuxième cycle des études médicales (DCEM) maintenant regroupées dans l’appellation MED 3 à 6.
La Désertification Médicale et l'Accompagnement des Vocations
La désertification médicale dans les zones rurales et semi-rurales touche la majorité des pays occidentaux et menace d'affecter la qualité des soins de base. Cinq ans d’activité de mentorat ont permis d’accompagner dix installations en région semi-rurale ainsi que la constitution d’un groupe d'une cinquantaine de jeunes médecins intéressés à la pratique de la médecine générale dans la même région.
La Recherche en Soins Primaires et l'Implication des Étudiants
Les étudiants du DFASM (externes) de notre région bénéficient tous d’un stage dans des cabinets médicaux de médecins généralistes agréés Maîtres de Stage Universitaire (MSU). Tous les externes expriment avoir été déstabilisés au départ par cette activité de recherche, mais être très satisfaits d’y avoir été impliqués. Notre travail montre que les externes sont un chaînon enthousiaste dans la recherche en soins primaires.
L'Enseignement de la Médecine d'Urgence
En 2006, les urgences décrites en termes de recours urgents ou non programmés, représentaient 12% de l’activité des médecins généralistes français. Les Internes en Médecine Générale sont préparés aux situations d’urgence par un stage semestriel obligatoire dans un service hospitalier agréé.
L'Apprentissage de la Relation Médecin-Patient
L'apprentissage de la relation médecin-patient améliore la qualité des soins. C'est un enjeu majeur des études de santé. La supervision par observation directe avec enregistrement vidéo (SODEV) est la méthode pédagogique la plus adaptée. L'association de la grille de Calgary-Cambridge à la SODEV a été plébiscité autant par les étudiants que par les enseignants.
Dépistage prénatal obligatoire en France
Quatre pathologies infectieuses, la toxoplasmose, la rubéole, la syphilis et l’hépatite B ainsi que l’allo immunisation materno fœtale anti D font l’objet de programmes de dépistage prénatal obligatoire en France depuis la fin des années 1970, dans le cadre d’une politique actuellement régie par les articles L. 2122-1 à 2122-5 du Code de la santé publique (CSP). Ces examens médicaux obligatoires chez la femme enceinte dans le cadre général du suivi de la grossesse sont au nombre de sept (art. R. 2122-1 du CSP).
Seul l’intérêt du dépistage sérologique obligatoire de la syphilis au cours de la grossesse a été réévalué : en mai 2007, la Haute Autorité de Santé (HAS) a recommandé le maintien de ce dépistage universel au cours du premier examen prénatal et la réalisation d’un deuxième test au cours du 3e trimestre de la grossesse (idéalement avant la 28e semaine de grossesse) chez les femmes considérées comme à risque.
Évaluation du Dépistage Prénatal de la Toxoplasmose et de la Rubéole
Le dépistage prénatal de la toxoplasmose et de la rubéole a été défini, dans le cadre de la présente évaluation, comme la séquence complète des événements intervenant depuis l’identification de la population cible jusqu’au diagnostic définitif et au traitement de la maladie. La population cible correspond à l’ensemble des femmes enceintes asymptomatiques se présentant aux consultations prénatales instituées dans le cadre du suivi de la grossesse, hors notion de contage (pour la rubéole) et à l’exclusion de la survenue de signes cliniques évocateurs.
Le Dépistage de la Toxoplasmose
En 2007, 272 cas de toxoplasmose congénitale (dont 7 formes graves, hydrocéphalie et choriorétinite maculaire ainsi que 5 morts fœtales in utero) ont été diagnostiqués et recensés par le système de notification mis en place par le Centre national de référence (CNR) toxoplasmose en lien avec l’Institut de veille sanitaire (InVS). Six interruptions médicales de grossesse (IMG) ont été réalisées après diagnostic prénatal d’une infection toxoplasmique. Parmi les 234 enfants nés vivants pour lesquels l’information était disponible, 206 étaient asymptomatiques à la naissance et 28 présentaient des atteintes cliniques, sévères dans 7 cas. La prévalence totale de la toxoplasmose congénitale est donc estimée, pour l’année 2007, à 0,33 pour mille naissances.
Le Dépistage de la Rubéole
Au vu des données épidémiologiques disponibles, l’incidence des infections rubéoleuses en cours de grossesse a connu une diminution importante depuis 20 ans parallèlement à l’amélioration.