Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est un trouble endocrinien courant chez les femmes en âge de procréer, caractérisé par des troubles du cycle menstruel et de l’ovulation, associés à une hyperandrogénie. La metformine, un médicament antidiabétique oral, est souvent prescrite aux femmes atteintes du SOPK, bien qu’elle n’ait pas été initialement conçue à cette fin. Cet article vise à fournir une vue d’ensemble des connaissances actuelles sur l’utilisation de la metformine dans le cadre du SOPK, en mettant l’accent sur son impact sur le cycle menstruel, la fertilité et d’autres aspects de la santé des femmes atteintes de ce syndrome.
Comprendre le SOPK et la résistance à l'insuline
Le SOPK est une maladie gynéco-métabolique qui touche environ 10 à 13 % des femmes. Il se manifeste par une combinaison de symptômes, notamment des ovaires polykystiques, des troubles de l’ovulation (spanioménorrhée ou aménorrhée), une hyperandrogénie (acné sévère, hirsutisme) et une résistance à l’insuline. Environ 70 % des patientes atteintes du SOPK ne sont pas diagnostiquées.
L’insuline est une hormone essentielle au métabolisme, permettant de maintenir un taux de sucre stable dans le sang en facilitant l’entrée du glucose dans les cellules, où il est transformé en énergie. La résistance à l’insuline, présente chez environ 70 % des femmes atteintes du SOPK, se caractérise par une diminution de la sensibilité des cellules à l’insuline, obligeant le corps à en produire davantage pour compenser. Cette insulino-résistance est souvent associée à une obésité abdominale (androïde) dans 70 % des cas. De plus, l’insuline inhibe la synthèse de la SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin), une protéine de transport des hormones sexuelles, ce qui peut aggraver l’hyperandrogénie.
Le diagnostic du SOPK repose sur les critères de Rotterdam révisés, qui incluent au moins deux des éléments suivants :
- Oligo- ou anovulation.
- Hyperandrogénie clinique et/ou biologique.
- Ovaires polykystiques à l’échographie, après exclusion d’autres causes possibles (hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs sécrétrices d’androgènes, syndrome de Cushing).
Il est important de rechercher un SOPK en cas de cycles menstruels irréguliers, d’acné sévère ou d’hirsutisme. Le bilan du SOPK comprend une échographie pelvienne endovaginale, un dosage de la testostérone libre et totale (éventuellement complété par l’hormone antimüllérienne), ainsi qu’un bilan supplémentaire en cas d’aménorrhée ou d’HGPO 75g (hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 grammes de glucose).
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La metformine : un aperçu
La metformine est un antidiabétique oral de la famille des biguanides, principalement utilisé pour traiter le diabète de type 2, en particulier chez les personnes en surpoids ou obèses. Son mécanisme d’action principal consiste à améliorer la sensibilité à l’insuline, réduisant ainsi la production de glucose par le foie et favorisant son utilisation par les muscles.
Bien que la metformine ne soit pas spécifiquement approuvée pour le traitement du SOPK, elle est couramment prescrite aux femmes atteintes de ce syndrome en raison de ses effets potentiels sur la résistance à l’insuline et les taux de testostérone.
Impact de la metformine sur le cycle menstruel
Il a été démontré que la metformine est efficace pour améliorer les troubles du cycle menstruel à une dose de 1500 mg par jour. En améliorant la sensibilité à l’insuline, la metformine peut aider à réguler les cycles menstruels irréguliers et à favoriser l’ovulation chez les femmes atteintes du SOPK. Certaines études ont suggéré que la metformine pourrait améliorer les cycles ovulatoires. Cependant, il est important de noter que la metformine ne traite pas la cause sous-jacente du SOPK, mais plutôt les symptômes associés à la résistance à l’insuline.
Dans le cas où une patiente présente un SOPK et se plaint de cycles irréguliers, la prise en charge initiale inclut souvent une contraception œstroprogestative (COP). Si les cycles sont supérieurs à 90 jours, une COP ou un progestatif peuvent être prescrits pour prévenir le cancer de l’endomètre. Lorsque la metformine est envisagée, elle est généralement réservée aux femmes adultes en surpoids ou obèses, dans un but métabolique et symptomatique.
Metformine et fertilité
Bien que la metformine puisse améliorer les cycles ovulatoires, elle n’est pas considérée comme un traitement de première intention pour l’infertilité chez les femmes atteintes du SOPK. Le citrate de clomiphène (CC) reste le traitement de référence pour induire l’ovulation. Les directives actuelles ne recommandent pas l’utilisation de la metformine en association avec le CC en seconde intention après l’échec du CC seul.
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Dans le cadre de la procréation médicalement assistée (PMA), la metformine est parfois prescrite pour améliorer les chances de grossesse. Cependant, il est important de noter que la metformine ne conduit pas nécessairement à un plus grand nombre de naissances vivantes. Bien qu’elle puisse augmenter les taux de grossesse clinique, elle ne semble pas augmenter les chances de mener une grossesse à terme et d’avoir un bébé.
Si la metformine est envisagée dans le cadre d’un parcours de PMA, il est essentiel de discuter avec l’équipe médicale des raisons de cette prescription et des éventuelles alternatives thérapeutiques. De plus, il est important de surveiller les niveaux de vitamine B12, car la metformine peut entraîner une diminution de cette vitamine, essentielle au bon déroulement de la grossesse.
En cas d’infertilité par anovulation isolée, le létrozole (un anti-aromatase) est généralement le traitement de première intention, en l’absence d’autres facteurs d’infertilité associés. La metformine peut être envisagée en cas d’infertilité par anovulation isolée ou associée au clomifène chez une patiente obèse. Toutefois, il est important d’informer les patientes que d’autres traitements sont plus efficaces pour la prise en charge de l’infertilité, tels que le létrozole ou le citrate de clomifène.
Autres considérations concernant l'utilisation de la metformine
- Hyperandrogénie : La metformine n’est pas suffisamment efficace pour traiter l’hyperandrogénie, quelle que soit la dose utilisée. D’autres traitements, tels que les contraceptifs œstroprogestatifs ou les anti-androgènes (spironolactone), peuvent être nécessaires pour traiter les symptômes de l’hyperandrogénie, tels que l’hirsutisme et l’acné.
- Grossesse : La metformine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse chez les femmes atteintes du SOPK non diabétiques pour prévenir le risque de diabète gestationnel. Il est recommandé d’arrêter la metformine dès le premier test de grossesse positif. Chez les femmes atteintes du SOPK diabétiques, la metformine peut être prescrite en seconde intention après les règles hygiéno-diététiques, pour prévenir le risque cardiovasculaire.
- Perte de poids : Il n’est pas recommandé d’utiliser la metformine chez les femmes atteintes du SOPK non diabétiques pour obtenir une perte de poids. Bien que certaines études aient suggéré un léger effet sur la perte de poids, cet effet est généralement insuffisant pour être considéré comme un traitement amaigrissant.
- Anomalies lipidiques : Il n’est pas recommandé d’utiliser la metformine pour traiter les anomalies lipidiques chez les femmes atteintes du SOPK. D’autres interventions, telles que les modifications du mode de vie et les médicaments hypolipémiants, peuvent être nécessaires pour gérer les anomalies lipidiques.
- Dépistage de l’hyperglycémie : Une patiente atteinte du SOPK doit être testée à la recherche d’une hyperglycémie, quel que soit son poids, au moment du diagnostic et tous les deux à trois ans. Cela permet de détecter précocement un éventuel diabète de type 2 et de mettre en place des mesures de prévention et de traitement appropriées.
Alternatives à la metformine
Compte tenu des limitations et des effets secondaires potentiels de la metformine, il est important d’explorer des alternatives pour lutter contre l’insulino-résistance et le syndrome métabolique chez les femmes atteintes du SOPK.
- Myo-inositol : Le myo-inositol est un agent naturel sensibilisant à l’insuline qui a montré un intérêt sur l’insulino-résistance, les paramètres métaboliques et la fertilité. Les femmes atteintes du SOPK et insulinorésistantes présentent souvent un déficit en myo-inositol au niveau du liquide folliculaire. La dose recommandée est généralement de 4 grammes par jour, en une ou deux prises. Il est conseillé de s’approvisionner en pharmacie ou parapharmacie pour garantir la qualité du produit.
- Mesures hygiéno-diététiques : L’adoption d’une hygiène de vie adaptée, comprenant une alimentation équilibrée et une activité physique régulière, est essentielle pour améliorer la sensibilité à l’insuline et réduire les symptômes du SOPK. Un régime méditerranéen, riche en fruits, légumes, céréales complètes et graisses saines, peut être bénéfique. L’activité physique régulière, visant 150 à 300 minutes d’activité modérée par semaine, peut également améliorer la sensibilité à l’insuline et favoriser la perte de poids.
- Autres carences potentielles : Il est important de vérifier la présence d’autres carences potentielles, telles que le zinc, la vitamine D, la vitamine B9, les oméga 3, l’iode et le chrome, et de les corriger si nécessaire.
Prise en charge globale du SOPK
La prise en charge du SOPK doit être globale et individualisée, en tenant compte des symptômes spécifiques de chaque patiente et de ses objectifs de santé. Outre les traitements médicamenteux et les alternatives naturelles, il est important de mettre l’accent sur les mesures suivantes :
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- Correction du risque cardiovasculaire : Adopter des mesures hygiéno-diététiques pour corriger le risque cardiovasculaire, telles qu’un régime alimentaire sain, une activité physique régulière, l’arrêt du tabac et la limitation de la consommation d’alcool.
- Correction d’un surpoids : Si la patiente est en surpoids ou obèse, encourager la perte de poids par le biais d’un régime alimentaire adapté et d’une activité physique régulière. Même une perte de poids modeste (5 % du poids corporel) peut avoir un impact positif sur la régulation hormonale et l’ovulation.
- Soutien psychologique : Le SOPK peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie et la santé émotionnelle des femmes. Il est important de proposer un soutien psychologique, si nécessaire, pour aider les patientes à faire face aux défis liés à cette condition.
- Information et éducation : Fournir aux patientes des informations claires et précises sur le SOPK, ses causes, ses symptômes et ses traitements. Les encourager à participer activement à leur prise en charge et à poser des questions à leur médecin.
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