Introduction
Le colostrum, premier lait maternel, est un fluide précieux aux multiples bienfaits pour le nouveau-né, particulièrement pour les prématurés. Cet article explore les pratiques infirmières innovantes autour du colostrum, en s'appuyant sur une étude menée à l'hôpital l'Archet de Nice et d'autres recherches dans le domaine. Il aborde le recueil, la conservation, et le don du colostrum, ainsi que son rôle dans les soins aux nouveau-nés.
Le Colostrum : Un Trésor Nutritionnel et Immunologique
Le colostrum est le premier fluide sécrété par la glande mammaire pendant les trois premiers jours après l'accouchement. Il représente un apport hydrique, nutritionnel, immunoprotecteur et enzymatique essentiel pour le nouveau-né. Chez tous les mammifères, sa production marque une transition de la glande mammaire, influencée par les changements physiologiques maternels post-partum et la stimulation du bébé. Il est parfois décrit, tant par les soignants que par les mères, comme « un lait concentré ». Même si le colostrum et le lait (de transition ou mature) diffèrent tant en quantité qu’en qualité (macro- et micronutriments, principes immunitaires, facteurs de croissance, composants minéraux), ce liquide est considéré comme du lait, le premier adapté à l’âge du bébé.
Le Projet Colostrum à l'Hôpital l'Archet de Nice
En 2013, une étude financée par l'ANR (Agence Nationale de la Recherche) s'est installée à l'hôpital l'Archet à Nice, se concentrant sur le colostrum. Les premiers résultats immunologiques et anthropologiques, présentés aux professionnels confrontés à la séparation parents/enfant lors de naissances prématurées, ont conduit à l'élaboration d'un « projet colostrum » concerté entre les services de néonatalogie et de maternité.
Mise en Place d'un Protocole de Soin Inédit
Un protocole de soin innovant a été mis en place, consistant à administrer le colostrum maternel à des enfants nés avant 32 semaines d'aménorrhée. Ce don indirect implique l'expression manuelle du premier lait, son transport, et parfois sa conservation, pour qu'il passe du sein de la mère à la bouche du bébé. La mère exprime son colostrum dans le tube d’une seringue qui lui est fournie et préalablement bouchée puis l’obture avec le piston une fois la substance à l’intérieur. Ce nouveau protocole nécessite que le colostrum soit recueilli puis transporté du sein de la mère à la bouche de l’enfant grand prématuré pour un don artificiel au coton-tige ou à la seringue. Il engage souvent mais pas systématiquement la conservation du liquide.
Le Rôle des Soignants
Dans les pratiques et les discours de soignants, la phase colostrale n’était pas spécifiquement différenciée de l’allaitement. La conséquence, particulièrement dans les unités de médecine néonatale, était un don de colostrum souvent « négligé ». Depuis la mise en place du protocole courant 2014, c’est généralement en salle de naissance que les soignants proposent aux mères d’exprimer le colostrum dans les six premières heures après la naissance puis aussi fréquemment que si elles devaient mettre leur enfant au sein à chacune des phases d’éveil, soit 7 à 8 fois en 24 heures. Parfois, c’est l’équipe de médecine néonatale qui s’en charge en venant donner des nouvelles du bébé.
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L'Expression Manuelle du Colostrum : Une Technique Essentielle
Dans les situations de mise au sein d’un bébé né à terme et sans problème de santé, la quantité de colostrum dans une tétée est comprise entre 2 à 6 ml. Il n’est donc pas possible pour les mères séparées de leur enfant d’utiliser un tire-lait électrique ou manuel, car la faible quantité de liquide serait irrécupérable, coincée dans le tuyau. L’expression manuelle est la seule à convenir à la situation. De plus, la naissance d’un enfant prématuré place l’allaitement maternel face à une multitude de barrières physiologiques, entre autres la séparation, la césarienne, la non-maturité de succion nutritive du bébé ou son équipement médical.
Formation et Accompagnement des Mères
Une fiche a été conçue afin d’expliquer aux mères les étapes à suivre pour « faciliter le recueil de colostrum ». Elle est également utilisée pour former les équipes de soin de tous les services impliqués dans le protocole d’accompagnement des mères dans leur apprentissage des gestes favorisant la « récolte » de la substance. Elle a été élaborée à partir des travaux de la pédiatre Jane Morton de l’université de Stanford qui font la démonstration de l’intérêt d’employer l’expression manuelle afin d’optimiser le recueil du colostrum et la mise en route de la lactation.
La Transmission du Savoir-Faire Haptique
Contrairement au lait cru, le traitement du colostrum, de son recueil à son application oropharyngée, est uniquement manuel. Ce sont d’abord les mains des soignants qui montrent. Au-delà de la méthode décrite sur la fiche distribuée, ils transmettent un savoir et un savoir-faire haptique généralement par une démonstration sur des seins en laine prévus à cet effet ou sur leur propre poitrine ou encore en prenant les mains de la patiente pour la guider, avec son accord, dans ses gestes. Cette dernière méthode semble la plus efficace pour l’acquisition de données kinestésiques (e.g. pression, douleur) qui vont participer à provoquer l’effet physiologique escompté : l’écoulement du premier lait.
Conservation et Transport du Colostrum
Comme il n’existe pas de recommandations propres à cette pratique, les soignants suivent celles d’« hygiène pour la préparation et la conservation des biberons » de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA, 2005) prévues pour le lait de femme et de mère délivré en biberon. Ainsi, plusieurs manipulations, plusieurs protagonistes - soignants ou famille -, plusieurs lieux de conservation comme le réfrigérateur de la nurserie ou ceux de la biberonnerie interviennent jusqu’à l’absorption par l’enfant. Mal ou pas conservé, il est parfois jeté.
Recommandations de l'AFSSA
Comme il n’existe pas de méthode de conservation spécifique au colostrum, « on suit le protocole AFSSA 2005, les recommandations sur la conservation du lait maternel » (Sandé). Il y est écrit que « les conditions de recueil et de conservation du lait de femme doivent être adéquates, conformes aux règles d’hygiène ».
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Le Parcours du Colostrum
La première expression manuelle du colostrum a lieu soit en salle de naissance ou dans la salle de réanimation néonatale auprès de l’enfant, soit dans sa chambre en maternité, quatre étages au-dessus, où la mère est envoyée deux heures post-partum si elle ne rencontre aucune complication. « La moindre goutte est immédiatement amenée pour le bébé. Le père peut venir lui donner » (Chloé). La préciosité attachée au liquide est liée à sa faible quantité et à la courte durée de sécrétion, autrement dit à sa rareté, mais aussi aux effets qui lui sont prêtés tant du point de vue de l’idéologie professionnelle que des convictions personnelles des soignants.
Le Don de Colostrum : Un Acte Précieux
Le don de colostrum est systématiquement proposé aux mères, quelle que soit leur décision quant au mode d'allaitement en cas de séparation (son propre lait dit « lait cru » ou de lactarium).
L'Administration Oropharyngée du Colostrum
La thèse de Charlotte Isnard dirigée par le Docteur Stéphanie de Smet est consacrée à cette étude. Il est porté par le Docteur Stéphanie De Smet, avec l’installation d’un essai clinique sur l’« impact de l’administration oropharyngée du colostrum dans les 48 premières heures de vie chez le nouveau-né prématuré de terme inférieur à 32 semaines d’aménorrhées ». Il consiste à lui administrer le colostrum de sa mère par « tapissage » de la cavité buccale dans les 6 heures qui suivent la naissance. L’objectif est d’évaluer l’impact du colostrum sur la tolérance digestive, l’immunité et la croissance staturo-pondérale à court terme et à 1 an. Deux groupes d’enfants sont comparés : le groupe colostrum suivant strictement le protocole et le groupe témoin auquel est donné du lait de lactarium selon la même modalité, la même durée et en même quantité. En outre, tous les nouveau-nés suivent un protocole de nutrition entérale identique mis en place dans les premières heures de vie et sur la durée de l’essai clinique avec du lait cru provenant de la mère ou du lait de lactarium en cas d’allaitement non désiré ou de quantité considérée comme trop faible.
Sensibilisation et Éducation Thérapeutique
Il passe par le développement d’outils d’éducation thérapeutique pour « sensibiliser au colostrum et à ses bienfaits » et pour le déploiement de la pratique du recueil et du don précoce en salle de naissance à destination des grands prématurés.
L'Acceptation des Mères
L’acceptation des mères est qualifiée de « phénoménale » par l’interne en charge de l’étude. Sur la fiche qui accompagne les mères dans leur recueil de colostrum, il est expliqué que « même si votre bébé n’est pas alimenté, votre lait sera utilisé pour les soins de réassurance ». Cette dernière expression, si elle reste « technique » et peu appropriable par des profanes, engage au moins les représentations associées aux deux termes qui accordent une connotation positive au fait de donner son colostrum. À bien y regarder, allaiter, que ce soit au sein ou en don indirect, n’est jamais vraiment une décision individuelle. C’est une pratique qui n’échappe pas tant aux injonctions sociales que médicales.
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Impact du Projet Colostrum
La mise en œuvre de cette étude à la maternité et en néonatalogie et la communication des premiers résultats de l’enquête anthropologique et de l’étude immunologique ont impulsé, au sein de l’hôpital, un projet de recherche concerté appelé « projet colostrum » (Verguet et al. 2016). Il a conduit des personnels des services de maternité et de néonatalogie pourtant indépendants et spatialement éloignés les uns des autres à se pencher sur l’intérêt du colostrum pour les nouveau-nés prématurés et sur l’optimisation de son recueil par expression manuelle chez les mères.
Études Complémentaires sur le Colostrum
Par ailleurs, d’autres essais cliniques conduits dans le domaine de la pédiatrie s’intéressent aux effets et éventuels bénéfices du don de colostrum en oropharyngée sur les enfants nés avant terme. Snyder et al. (2017) montrent par exemple qu’outre les bénéfices du lait maternel apporté par le colostrum à ces nouveau-nés, ce protocole de don peut servir de catalyseur pour augmenter les taux d’allaitement et leur durée chez les prématurés.
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