Introduction
L'avortement, une pratique encadrée par des lois et des protocoles médicaux, suscite des débats éthiques et sociétaux complexes. En Chine, après des décennies de politiques natalistes strictes, une nouvelle approche émerge, cherchant à contrôler et à réduire les avortements non médicalement nécessaires. Cette évolution s'inscrit dans un contexte de préoccupations démographiques et de changements socioculturels profonds. Parallèlement, l'accès aux médicaments abortifs et la gestion de leurs effets secondaires restent des enjeux majeurs pour la santé des femmes à travers le monde.
Évolution de la politique chinoise en matière de natalité et d'avortement
D'une politique de limitation des naissances à un encouragement à la natalité
Pendant des décennies, la Chine a mis en œuvre une politique de contrôle des naissances rigoureuse, incluant un accès facilité à l'avortement, considéré par beaucoup comme une forme de « contraception naturelle ». Cette politique avait rendu la pilule contraceptive très accessible, mais sa qualité était souvent douteuse. Face au vieillissement accéléré de sa population, la Chine a graduellement assoupli sa politique de l’enfant unique depuis 2016, autorisant d'abord deux enfants par couple, puis trois en mai 2021.
Nouvelles directives pour contrôler les avortements
Le gouvernement chinois a récemment annoncé une nouvelle politique visant à favoriser le taux de natalité, en contrôlant et en réduisant les avortements qui ne sont pas « médicalement nécessaires ». De nouvelles directives politiques mettent en avant le souci d’assurer la bonne santé sexuelle des femmes. Elles stipulent que les professionnels de santé devront désormais « promouvoir les examens prémaritaux, des bilans de santé prégrossesse » et « réduire les avortements qui ne sont pas nécessaires médicalement ».
Défis et perspectives
Malgré ces changements, la jeune génération de Chinois se montre peu encline à avoir deux ou trois enfants, en raison des coûts élevés du logement et de l’éducation. La nouvelle politique sur le contrôle des avortements devrait s’accompagner d’une politique d’éducation sexuelle plus poussée à l’école et de responsabilisation des hommes dans les centres de planning familial.
La mifépristone : un médicament central dans l'IVG médicamenteuse
Mécanisme d'action et utilisations
La mifépristone, également connue sous le nom de RU-486, est un antagoniste de la progestérone. À des doses de 3 à 10 mg/kg par voie orale, elle inhibe l'action de la progestérone endogène ou exogène chez différentes espèces animales. Chez la femme, à des doses supérieures ou égales à 1 mg/kg, la mifépristone antagonise les effets endométriaux et myométriaux de la progestérone. Pendant la grossesse, elle sensibilise le myomètre aux contractions induites par les prostaglandines. Au cours du premier trimestre, elle permet la dilatation et l'ouverture du col utérin.
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La mifépristone est utilisée pour l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse, au terme maximal de 49 jours d’aménorrhée. La femme enceinte prend 3 comprimés de Myfégyne® (RU-486). Le RU-486 prépare ainsi l’utérus à l’avortement. Deux jours plus tard, on administre des prostaglandines (comprimés par voie orale ou vaginale) qui induisent des contractions de l’utérus, facilitées en cela par l’action du RU-486. Sous l’effet de ces contractions, l’embryon se décolle, et est évacué par les voies naturelles. Le RU-486 est aussi utilisé dans le cadre d’une ITG (interruption thérapeutique de grossesse) : 2 jours avant son hospitalisation, on administre de la Myfégyne® à la femme enceinte.
Pharmacocinétique et métabolisme
Après l'administration orale d'une dose unique de 600 mg, la mifépristone est rapidement absorbée. Dans le plasma, la mifépristone est liée à 98 % aux protéines plasmatiques : albumine et essentiellement alpha-1-glycoprotéine acide (AAG), la fixation étant saturable. La N-déméthylation et l'hydroxylation terminale de la chaîne 17-propynyle sont les voies métaboliques principales du métabolisme hépatique oxydatif. La cinétique est non linéaire. Après une phase de distribution, l'élimination est d'abord lente, la concentration diminuant de moitié entre 12 et 72 heures environ, puis plus rapide, pour aboutir à une demi-vie d'élimination de 18 heures. Les métabolites de la mifépristone sont principalement excrétés dans les fèces.
Précautions d'emploi et contre-indications
L'âge gestationnel doit être déterminé à partir de l’interrogatoire et de l'examen clinique de la patiente. Des effets indésirables cutanés sévères, y compris des cas de nécrolyse épidermique toxique et de pustulose exanthématique aiguë généralisée, ont été rapportés en association avec la mifépristone. Chez les patients confrontés à des effets indésirables cutanés sévères, le traitement par la mifépristone doit être immédiatement arrêté. Si la grossesse est survenue en présence d’un dispositif intra-utérin in situ, ce dispositif doit être retiré avant l’administration de mifépristone. La patiente doit être informée de la survenue de métrorragies prolongées, parfois abondantes, jusqu’à 12 jours après la prise de mifépristone. Dans de rares cas, l’expulsion peut survenir avant l’administration de l’analogue de prostaglandine (environ 3 %). On recommandera à la patiente de ne pas s’éloigner du centre médical prescripteur tant que l’expulsion complète n’aura pas été confirmée. Elle recevra des informations précises concernant qui elle devra contacter et où se rendre en cas de problèmes, notamment en cas de métrorragies très abondantes. Une visite de contrôle doit avoir lieu durant la période de 14 à 21 jours faisant suite à la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de β-hCG ou échographie) qu'une expulsion complète a eu lieu et que les métrorragies ont cessé. En raison de métrorragies sévères nécessitant un curetage hémostatique dans 0 à 1,4 % des cas lors de l'interruption médicamenteuse de grossesse, la prudence s'impose chez les patientes souffrant de troubles hémostatiques associés à une hypocoagulabilité ou une anémie.
Interactions médicamenteuses
L’administration concomitante de mifépristone avec l’itraconazole, inhibiteur du CYP3A4, augmente l’ASC de mifépristone de 2,6 fois et l’exposition à ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 5,1 fois et 1,5 fois respectivement. La Cmax augmente de 1,5 fois pour la mifépristone, de 1,8 fois pour la 22-hydroxy-mifépristone et diminue de 0,7 fois pour la N-déméthyl-mifépristone. Une augmentation de l’exposition est attendue quand la mifépristone est administrée de manière concomitante avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 (la Cmax augmente de 1,5 fois). Cependant cela n’est cliniquement pas pertinent. Aucun ajustement de dose n’est nécessaire quand la mifépristone est administrée de manière concomitante avec un inhibiteur du CYP3A4 (par exemple itraconazole, kétoconazole, érythromycine ou jus de pamplemousse). L’administration concomitante de mifépristone avec la rifampicine, inducteur du CYP3A4, diminue l’ASC de mifépristone de 6,3 fois et ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 20 fois et 5,9 fois respectivement. Par conséquent, une efficacité diminuée peut être attendue quand la mifépristone est donnée de manière concomitante avec un inducteur du CYP3A4 (par exemple rifampicine, dexaméthasone, millepertuis et certains anticonvulsivants comme phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine). Les données in vitro et in vivo indiquant que la mifépristone est un inhibiteur du CYP3A4, l'administration concomitante de mifépristone peut entraîner une augmentation des taux sériques des médicaments métabolisés par le CYP3A4. Compte tenu de la lente élimination de la mifépristone de l'organisme, cette interaction peut être observée pendant une durée prolongée après son administration.
Effets indésirables
- Infection consécutive à l'interruption de grossesse.
- De très rares cas de choc toxique et de choc septique graves ou fatals (causés par Clostridium sordellii ou Escherichia coli), pouvant être ou non accompagnés d’une fièvre ou d’autres symptômes évidents d’infection, ont été rapportés suite à une administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à l'utilisation orale.
- Dans l'interruption de grossesse du 2ème trimestre ou l'induction du travail en cas de mort fœtale au 3ème trimestre, de rares cas de rupture utérine ont été rapportés après la prise de prostaglandines.
Surdosage
En cas d'absorption massive accidentelle, des signes d'insuffisance surrénale pourraient apparaître. Toute notion d'intoxication aiguë impose donc un traitement approprié avec notamment l'administration de dexaméthasone.
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Le misoprostol : un analogue de la prostaglandine
Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1. Il est utilisé en association avec la mifépristone pour provoquer l'interruption de grossesse médicamenteuse. Il provoque des contractions utérines et ramollit le col de l'utérus, facilitant l'expulsion de l'embryon.
Alternatives au Cytotec et gestion de la douleur
Pénurie de Cytotec et alternatives
En France, la commercialisation du Cytotec, un médicament contenant du misoprostol, a été arrêtée en raison de son utilisation hors autorisation de mise sur le marché (AMM) et des risques associés. Pour les IVG, IMG et fausses couches, deux médicaments contenant du misoprostol sont déjà sur le marché : Gymiso (200 microgrammes) et MisoOne (400), mais beaucoup moins utilisés que le Cytotec (200). L’ANSM a demandé aux laboratoires qui les commercialisent d’augmenter leur production pour qu’ils puissent remplacer le Cytotec.
Gestion de la douleur lors de l'IVG médicamenteuse
L'IVG médicamenteuse peut être une expérience douloureuse pour certaines femmes. Les douleurs, dues aux contractions utérines et à la dilatation du col, sont souvent très intenses. Il est essentiel que les patientes soient correctement informées sur les effets indésirables (nausées, diarrhées, saignements, fatigues intenses, etc.) et qu'elles soient bien accompagnées. La Haute autorité de santé (HAS) recommande aux équipes de prescrire systématiquement des antalgiques, allant du paracétamol aux opiacées, en fonction de la douleur ressentie.
Enjeux éthiques et sociaux
Accès à l'avortement et inégalités sociales
En France, les femmes les plus précaires ont un taux d'IVG plus élevé que les femmes ayant un niveau de vie plus élevé. Ces femmes ont moins la possibilité de voir un médecin, d'obtenir des soins de qualité et une contraception qui leur convienne. Il est donc essentiel de garantir un accès égal à l'avortement pour toutes les femmes, quelles que soient leurs ressources.
Pénuries de pilules abortives et souveraineté sanitaire
Des associations alertent sur les stocks de pilules abortives disponibles en France. Une pénurie qui vient s’ajouter aux nombreuses tensions observées durant l’hiver et qui soulève à nouveau la question de la souveraineté sanitaire du pays. Le misoprostol, c’est l’une des deux molécules indispensables à la pratique d’une IVG médicamenteuse en France, méthode qui concerne aujourd’hui 76% des avortements pratiqués selon la Drees.
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Impact psychologique et accompagnement
L'avortement peut avoir un impact psychologique important sur les femmes. Il est essentiel de leur offrir un accompagnement psychologique adapté, avant, pendant et après l'IVG. Les femmes ne parlent pas toujours de l'avortement et peuvent se sentir seules et coupables. Il est donc important de briser le tabou et de leur offrir un espace d'écoute et de soutien.
Contraception d'urgence : une alternative à l'avortement
La contraception d’urgence est définie comme « tout moyen, physique ou par l’intermédiaire de molécules biologiquement actives, utilisé pour prévenir une grossesse après un rapport sexuel non protégé ». Comme son nom l’indique, la contraception d’urgence est réalisée le plus tôt possible après le rapport sexuel, habituellement dans les 72 heures qui suivent. Son but est d’éviter une éventuelle fécondation, qui pourrait survenir si la femme se trouvait dans sa période de fécondité, voire d’empêcher l’implantation d’un ovule fécondé.
Méthodes de contraception d'urgence
Une contraception d’urgence physique peut être réalisée par la pose d’un dispositif intra-utérin (stérilet), dans les heures qui suivent le rapport à risque. Les contraceptions d’urgence actuelles utilisent des composés hormonaux : ces molécules, délivrées en général par l’ingestion de pilules, interfèrent avec les processus hormonaux, et conduisent ainsi à un blocage de l’ovulation, à son retard, ou à une inhibition de l’implantation.
Molécules utilisées
La « pilule du lendemain » la plus courante en France ne comprend que ce seul progestatif (le lévonorgestrel). Là aussi, l’administration se fait sous la forme de deux pilules, prises à 12 heures d’intervalle. Une autre molécule, le RU-486 (ou mifépristone), a aussi fait la preuve de son efficacité comme contraceptif d’urgence. Cette molécule présenterait l’intérêt de ne nécessiter qu’une unique prise, et d’induire encore moins d’effets secondaires désagréables.
Efficacité et mécanismes d'action
L’efficacité des méthodes de contraception d’urgence employées de nos jours est prouvée jusqu’à 72 heures après un rapport sexuel non protégé (cette efficacité chute rapidement passée cette limite), c’est-à-dire potentiellement jusqu’à 48 heures (au maximum) après l’ovulation : l’inhibition de l’implantation est donc très probablement un mode d’action effectif de ces méthodes de contraception d’urgence. Cependant les moyens contraceptifs d’urgence agissent essentiellement en bloquant l’ovulation.
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