Découvrez Tout sur la Psychopathologie du Post-Partum : Causes, Symptômes et Solutions Essentielles

Introduction

La maternité est souvent perçue comme une période de joie et d'épanouissement. Cependant, elle peut également être une source de vulnérabilité psychologique pour certaines femmes. Les troubles psychiques liés à la grossesse et au post-partum sont un enjeu majeur de santé publique, et il est essentiel de comprendre leurs causes, leurs symptômes et les traitements disponibles. Cet article vise à explorer en profondeur la psychopathologie du post-partum, en mettant l'accent sur la psychose puerpérale, la dépression post-partum, et d'autres troubles de l'humeur qui peuvent survenir après l'accouchement.

Un Peu d'Histoire de la Psychose Puerpérale

La psychose puerpérale n’est ni un mal ni une découverte récente. Déjà au IVe siècle avant notre ère, Hippocrate s’était penché sur ce trouble, relatant l’histoire d’une jeune femme frappée de folie quelques jours après la naissance de ses jumeaux. Plus tard, les travaux d’Esquirol, en 1819, ont donné une interprétation humorale de la psychose puerpérale. Louis-Victor Marcé, son élève, a consacré en 1858 un livre intitulé Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices, cherchant à apporter des explications psychologiques aux infanticides maternels. C’est au XIXe siècle que l’on doit le nom de psychose puerpérale, qui lie aliénation mentale et expérience de la maternité. L’expression signifie en latin : affection liée à l’enfant.

Depuis, les influences de la psychanalyse puis de la psychiatrie ont œuvré vers des pratiques focalisées sur l’enfant en lien avec sa mère. Depuis 1960, grâce aux travaux notamment de Racamier, la mère n’est plus en théorie séparée du bébé. Dans la réalité faute de place dans les unités mère-bébé, elle est encore fréquemment séparée de son enfant avec l’argument fallacieux que c’est mieux ainsi pour les deux !

Qu'est-ce que la Psychose Puerpérale ?

Définition et Fréquence

La psychose puerpérale, également appelée psychose périnatale, est un trouble psychiatrique grave qui survient généralement dans la semaine suivant l'accouchement. C’est une affection rare et spectaculaire, il s’agit d’un chaos émotionnel sévère qui survient brutalement dans les deux semaines qui suivent l’accouchement et qui s’accompagne d’un état délirant et d’agitations extrêmes. Elle touche environ 1 à 2 femmes pour 1000 naissances. La psychose puerpérale se présente donc comme une déstructuration psychique plus ou moins caractérisée qui nécessite une hospitalisation d’urgence et qui devrait en toute logique et humanité nécessiter dans le même temps une hospitalisation conjointe avec son enfant, dans le cadre d’un milieu thérapeutique très contenant.

Symptômes et Signes

En raison de la nature de la psychose puerpérale, c’est à l’entourage, et non à la mère elle-même, que revient le soin de déceler les différents symptômes et signes. Ceux-ci se caractérisent par des troubles thymiques (ou troubles de l’humeur) récurrents et phases maniaques, sans qu’il y ait d’antécédents de maladies mentales, troubles maniaco-dépressifs ou troubles bipolaires.

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Les caractéristiques et symptômes de la psychose puerpérale incluent :

Impossibilité presque totale de dormir ou de se reposer.
Pertes de mémoire importantes.
Oscillation entre état « normal » et hallucinations auditives et visuelles, aller-retour entre lucidité et confusion : entend des voix, « voit » des personnes généralement des proches décédés, dialogue avec des personnes décédées.
Excitation, abattement, allure stuporeuse (c’est-à-dire dans un état de stupeur, de choc émotionnel).
Confusion dans le temps et l’espace.
Sentiments omniprésents d’incapacité, de culpabilité, de déshonneur, de déchéance, de ruine.
Peur d’être tuée, empoisonnée, se sent menacée, surveillée.
Propos incohérents centrés essentiellement sur l’enfant : celui-ci demeure le centre de ses préoccupations, peur qu’il ne meure ou qu’il lui soit enlevé, le bébé est parfois perçu comme un messie, un sauveur dont la naissance ébranlera ou sauvera le monde (délire marial).

Il n’est pas nécessaire que tous ces signes soient réunis ou perceptibles pour consulter ou demander de l’aide à un professionnel de santé.

Diagnostic Différentiel

Les diagnostics différentiels sont principalement la thrombophlébite cérébrale, la rétention placentaire, les infections, la prise de toxiques.

Évolution

L’évolution est résolutive, sans séquelles, en quelques semaines à quelques mois, dans 20 à 50 % des cas. Les troubles diminuent en une dizaine de jours avec parfois des rechutes dans les premiers mois qui suivent. La psychose puerpérale se produit principalement chez les primipares (70 % des cas).

Traitement

Dès l’apparition des premiers symptômes psychotiques, il est essentiel d’avoir une prise en charge spécialisée : l’état de confusion et les délires peuvent mettre en danger à la fois la mère et son enfant. La psychose puerpérale nécessite une hospitalisation d’urgence, idéalement conjointe avec l'enfant dans un milieu thérapeutique contenant. Le traitement inclut généralement des médicaments et un suivi spécifique.

La Dépression Post-Partum

Prévalence et Symptômes

La dépression post-partum regroupe un ensemble de troubles de l'humeur qui touche entre 10 et 20 % des femmes après un accouchement. Elle se caractérise par une tristesse profonde et persistante, ainsi qu’une anhédonie - perte de la capacité à ressentir le plaisir - et un sentiment d'incapacité à créer un lien maternel.

Les symptômes de la dépression post-partum peuvent inclure :

Des changements significatifs de poids ou d’appétit.
Des perturbations particulièrement importantes du sommeil (insomnie ou hypersomnie).
Une fatigue intense et persistante.
Une difficulté à se concentrer ou à prendre des décisions.
Anxiété excessive concernant la santé de leur bébé.
Phobies d’impulsion (peur de commettre un acte irréversible envers elles-mêmes ou leur enfant).
Pensées suicidaires.

Le diagnostic de dépression du post-partum peut être envisagé soit en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, soit dans l’année suivant l’accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. Leur durée varie de plusieurs semaines à plus d’un an.

Impact sur la Relation Mère-Enfant

La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété s’exprimant parfois sous la forme de phobies d’impulsion. Le sentiment d’incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et tout particulièrement les soins à l’enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l’entourage par la femme par crainte d’être jugée.

En effet, ce mal-être retentit sur la relation mère-enfant. Les interactions sont perturbées tant au niveau quantitatif que qualitatif et il convient de s’assurer de la qualité des interactions précoces mère-enfant, et du développement psychomoteur du nourrisson. Un tableau dépressif peut conduire les personnes en charge de l’enfant à se montrer moins réactives, moins « répondantes », moins sensibles, moins rapides dans leurs réponses et moins engagées par la voix, le comportement. Des moments de sollicitude anxieuse démesurée peuvent alterner avec une indisponibilité totale à l’égard de l’enfant, voire, par exemple, une intolérance aux pleurs.

Dépistage et Traitement

Le dépistage systématique de la dépression post-partum est crucial. Depuis 2020, le Centre Hospitalier Universitaire Louis-Mourier (Colombes) a mis en place un dépistage systématique de la dépression post-partum en suite de couche, dans le cadre d’un dispositif de psychiatrie périnatal plus ancien. Pour identifier la dépression post-partum, les professionnels de santé disposent de l’échelle d’Édimbourg (EPDS). Ce questionnaire auto-administré comporte 10 questions et permet d’évaluer les risques de dépression post-partum en fonction d’un score. Grâce à cet outil, une patiente présentant un score élevé peut être dépistée et donc orientée vers un professionnel spécialisé (psychiatre, pédopsychiatre) afin d’avoir un diagnostic clinique approfondi et une prise en charge adaptée.

La dépression post-partum peut être prise en charge grâce à une approche multidisciplinaire, incluant un accompagnement psychologique et, si nécessaire, des traitements médicamenteux.

Autres Troubles Psychiques du Post-Partum

Blues du Post-Partum (Baby Blues)

Jusqu’à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum. Il apparaît entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour, contemporain de la montée de lait. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours. Les manifestations sont à type de labilité émotionnelle, d’hyperesthésie affective et de pleurs. On retrouve un sentiment d’incapacité à s’occuper de son enfant, le sentiment d’être délaissée. Il s’agit d’un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d’acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l’égard du nouveau-né. Il est utile à l’établissement du lien mère-enfant. Il faut bien repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique.

Troubles Anxieux

Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi être l’expression de troubles anxieux préexistants. Les phobies d’impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l’acte à l’égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu’à la phobie d’infanticide. Les symptômes ne présentent pas de spécificité si ce n’est leur contexte d’apparition.

État de Stress Post-Traumatique

L’état de stress post-traumatique a des effets négatifs directs sur le système de valeurs de la femme (altération du sentiment de sécurité, d’humanité, de contrôle sur les actions entreprises, d’estime de soi). Le vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception par la femme de complications obstétricales avec un sentiment de mort imminente pour elle-même ou son enfant peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique.

Épisodes Maniaques

Les symptômes sont ceux d’un épisode maniaque classique avec des symptômes plus fréquents de confusion, de bizarrerie, des caractéristiques mixtes ou psychotiques (mécanismes polymorphes, thématiques centrées sur la grossesse, la naissance, l’enfant ou le couple). Bien que rares, ces épisodes ont une fréquence supérieure dans les quatre semaines suivant l’accouchement par rapport à toute autre période de la vie d’une femme.

Facteurs de Risque et Prédispositions

Certains facteurs prédisposent à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum. Il s’agit de facteurs favorisants et de situations de vulnérabilité qui ne sont pas des facteurs de causalité directe. Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum sont étroitement corrélés avec des facteurs psychoaffectifs et des facteurs obstétricaux.

Les facteurs de risque incluent :

Antécédents de troubles psychiques.
Troubles de l’humeur préexistants.
Grossesses compliquées.
Consommation de substances toxiques.
Conditions de vie précaires.
Isolement social.
Traumatismes antérieurs.
Deuils non résolus.
Déni de grossesse.

Prise en Charge et Prévention

Importance du Dépistage Précoce

Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire de prendre le temps d’informer mais aussi d’écouter attentivement la femme enceinte, le couple, afin d’appréhender leur situation dans sa globalité, c’est-à-dire selon ses aspects médico-psycho-sociaux. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et de toute forme d’insécurité.

Suivi Spécialisé et Projet Thérapeutique

Aussi, si la femme a un suivi en secteur spécialisé, la grossesse doit faire l’objet d’un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sages-femmes. La grossesse ne devrait être envisagée que lorsque la pathologie psychiatrique est équilibrée depuis plusieurs mois.

Information et Alliance Thérapeutique

Les femmes doivent être informées sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse et en cas d’allaitement. Les premières rencontres doivent favoriser l’alliance thérapeutique. Il faut éviter toute culpabilisation et toute stigmatisation.

Prescription de Psychotropes

Ainsi, toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l’exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l’abstention thérapeutique. De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d’arrêter, tout traitement juste avant l’accouchement. Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l’arrêt brutal d’un traitement lors de la découverte d’une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse.

Au cours de l’allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu’une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l’exposition de l’enfant au médicament. Celle-ci dépend tout d’abord de la quantité de médicament présente dans le lait. L’exposition du nourrisson au médicament dépend aussi de ses capacités d’élimination (hépatique et rénale).

Approches Psychothérapeutiques

Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l’état de « perméabilité psychique », l’abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d’une particulière efficacité. Les soins concernent d’une part la mère, d’autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L’abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s’agit de soins organisés en réseau. Les conduites thérapeutiques pendant la grossesse sont essentiellement ambulatoires. Elles se font selon deux axes, psychothérapeutique et chimiothérapeutique.

Initiatives Régionales et Nationales

Renforcement de la santé mentale périnatale : un engagement régional consolidé. La santé mentale périnatale est un enjeu majeur de santé publique, renforcé par la stratégie nationale des 1000 premiers jours et par les conclusions des enquêtes nationales sur les morts maternelles, soulignant la fréquence des suicides maternels. Depuis 2019, l'Agence a mis en place un groupe dédié au sein de la commission régionale périnatale qui a conduit à l'élaboration d'un plan régional de santé mentale périnatale, présenté lors des Journées des réseaux de périnatalité en 2021.

Le plan d’action régional en santé mentale périnatale repose sur cinq axes principaux :

Repérage de la dépression périnatale : sensibilisation des professionnels, mise à disposition d'outils et orientation des patientes vers des unités de psychopathologie périnatale en cours de structuration.
Mise en place de staffs médico-psycho-sociaux en maternité : renforcement des organisations pluridisciplinaires et inter-institutionnelles pour un soutien en prénatale des futures mères en situations de vulnérabilité avec anticipation de la prise en charge familiale après la naissance.
Développement et renforcement de l’offre de soins : financement depuis 2019 de 20 projets de psychiatrie périnatale à hauteur de 8,67 millions d'euros, avec au moins un projet par département.
Soutien des structures d'appui : implication des réseaux de périnatalité et des centres experts.
Évaluation : intégration du dépistage et de la prise en charge de la dépression périnatale dans l'évaluation du PRS3.

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Maternité et Psychopathologie du Post-Partum : Causes, Symptômes et Traitements