Le placenta, organe vital et éphémère, joue un rôle essentiel dans le développement fœtal pendant la grossesse. Il sert de plateforme d'échange entre la mère et le bébé via le cordon ombilical. Un placenta en bonne santé est crucial pour assurer le bon développement du fœtus. Cependant, diverses anomalies placentaires peuvent survenir, affectant la santé de la mère et de l'enfant. Cet article explore les causes, les symptômes et les traitements de ces maladies liées au placenta, offrant une vue d'ensemble pour mieux comprendre et gérer ces conditions.
Rôle et Anomalies du Placenta
Le placenta est l’unique moyen d’échange entre la mère et le futur enfant dès la 5ème semaine de grossesse, jouant un rôle essentiel dans le bon développement de la grossesse et du fœtus. Cet organe autonome, implanté dans la muqueuse de l’utérus d’un côté et relié au fœtus par le cordon ombilical de l’autre, est gorgé de sang et de tissus, constituant ainsi l’unique moyen d’échange materno-fœtal.
Lorsque le placenta ne se développe pas correctement, on parle d’anomalie placentaire. Un placenta mal formé ou mal positionné caractérise une anomalie placentaire. La position du placenta dans l’utérus est visible à l’échographie.
Types d'Anomalies Placentaires
Plusieurs types d'anomalies placentaires peuvent survenir pendant la grossesse, chacune ayant des causes et des conséquences spécifiques.
Placenta Praevia
Normalement, le placenta s’insère dans la partie haute de l’utérus. Mais parfois, il s’insère trop bas dans l’utérus, il peut être au bord du col de l’utérus (placenta marginal) ou couvrir partiellement ou totalement le col utérin (placenta recouvrant). Cette position peut non seulement gêner la sortie du bébé, mais est également susceptible d’entraîner des saignements quand surviennent les contractions. Les complications dépendent de la distance du placenta par rapport au col.
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Le placenta praevia est une anomalie de la grossesse qui concerne 1 accouchement sur 250. Il est lié à un mauvais positionnement du placenta et se manifeste par des saignements, souvent bénins, qui surviennent à partir du 2ème trimestre de la grossesse. Ce trouble concerne environ 2% des femmes enceintes pendant le second trimestre. Il est le plus souvent bénin, mais peut entraîner des complications dans certains cas, comme une rupture ou un décollement du placenta et une hémorragie.
Causes et Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs expliquent que certaines femmes ont plus de risques d’avoir un placenta prævia que les autres. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin. Les facteurs de risques incluent :
- Grossesses multiples (par exemple, des jumeaux ou des triplés).
- Antécédents de grossesses.
- Être âgée de plus de 35 ans.
- Fumer ou consommer de la cocaïne.
- Antécédents de césarienne.
- Opérations ayant potentiellement laissé une cicatrice sur l’utérus.
Symptômes
Le principal symptôme d’un placenta prævia est la présence de saignements vaginaux indolores au cours de la deuxième moitié de la grossesse. Des légers saignements occasionnels peuvent se produire au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse. Le sang peut être rouge vif et le saignement peut commencer, s'arrêter, puis recommencer après plusieurs jours ou semaines. Le saignement n'est pas habituellement accompagné de douleur.
Il est important de noter que le placenta prævia ne s’accompagne pas toujours de saignements.
Diagnostic
Il est possible de diagnostiquer l'affection par une échographie qui montre la position du placenta. S'il est détecté à la fin du premier trimestre ou au début du deuxième trimestre, la position du placenta changera souvent avec l'augmentation du volume de l'utérus. On peut suivre ce phénomène par des échographies en série. Il se peut même que chez certaines personnes, le placenta prævia ne soit pas diagnostiqué avant l'accouchement, en particulier le placenta prævia marginal.
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Traitement
À ce jour, aucune intervention médicale ne permet de modifier l’insertion du placenta praevia. Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Sinon, il reste associé à une augmentation des risques maternels et/ou fœtaux et doit donc être pris en charge dès les premiers signes.
Le traitement vise habituellement à minimiser les symptômes et à s'assurer que la grossesse atteindra 36 semaines. Une fois la présence d'un placenta prævia diagnostiquée, il est possible d'éviter d'autres saignements et complications en s'assurant que la mère reste toujours couchée, parfois à l'hôpital. Une fois la grossesse arrivée à terme, ou si le saignement est excessif, on accouchera le bébé par césarienne, tout particulièrement s'il s'agit d'un placenta prævia complet. L'accouchement par voie vaginale peut provoquer des déchirures du placenta et de l'hémorragie, ce qui est dangereux pour la mère et le bébé.
La prise en charge diffère selon la situation. Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse.
Décollement Placentaire (Hématome Rétroplacentaire)
Quand tout se déroule normalement, le placenta se sépare de l’utérus au moment de la délivrance. Lorsque le phénomène a lieu avant l’accouchement, il se crée un hématome (poche de sang) entre la paroi utérine et le placenta qui provoque une interruption des échanges materno-fœtaux. Quand le décollement concerne tout le placenta, on parle d’hématome rétro-placentaire. Cette complication, peu fréquente heureusement, peut avoir des conséquences graves sur la maman et le bébé.
La plupart du temps, l’hématome rétroplacentaire survient en fin de grossesse, voire parfois pendant le travail. Les premiers signes sont généralement caractéristiques : saignements et douleur abdominale brusque, très vite suivis d’une souffrance fœtale. Une fois le diagnostic posé, pas de temps à perdre !
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Causes
La cause du décollement placentaire peut être liée à une variété de facteurs, notamment :
- Traumatismes abdominaux.
- Hypertension artérielle chronique ou pré-éclampsie.
- Consommation de tabac, d'alcool ou de drogues.
- Antécédents de décollement placentaire lors d'une grossesse précédente.
Symptômes
Les symptômes du décollement placentaire peuvent varier en fonction de la gravité de la séparation placentaire, mais ils incluent généralement :
- Saignements vaginaux, qui peuvent être légers ou abondants.
- Douleur abdominale soudaine et intense.
- Contractions utérines fréquentes.
- Diminution des mouvements fœtaux.
Diagnostic
Le diagnostic du décollement placentaire repose sur l'évaluation clinique des symptômes et des antécédents de la patiente, ainsi que sur des examens complémentaires tels que :
- Échographie abdominale pour visualiser le placenta et évaluer l'étendue du décollement.
- Surveillance fœtale pour évaluer le bien-être du bébé.
Traitement
Le traitement du décollement placentaire dépend de la gravité de la condition et de l'âge gestationnel du fœtus. Les options de traitement peuvent inclure :
- Hospitalisation pour surveillance étroite de la mère et du fœtus.
- Accouchement immédiat, généralement par césarienne, si le décollement est sévère ou si le fœtus est en danger.
- Transfusion sanguine si la mère a perdu beaucoup de sang.
Placenta Accreta
Normalement, le placenta s’insère au niveau de la muqueuse utérine. Ce mécanisme, qui arrive très tôt au cours de la grossesse, peut se dérouler de façon anormale. C’est le cas lorsque l’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. On parle alors de placenta accreta.
Causes et Facteurs de Risque
Le placenta accreta est rare, de l’ordre d’1 grossesse sur 1 000. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta. Les femmes avec des antécédents de césarienne ou d'autres chirurgies utérines sont plus à risque de développer un placenta accreta.
Symptômes
La plupart du temps, le placenta accreta est asymptomatique.
Diagnostic
Il est essentiel de diagnostiquer le placenta accreta avant l'accouchement pour planifier une intervention appropriée. Les méthodes de diagnostic comprennent :
- Échographie pendant la grossesse pour évaluer l'insertion du placenta.
- Imagerie par résonance magnétique (IRM) pour une évaluation plus détaillée dans les cas complexes.
Traitement
Le traitement du placenta accreta implique généralement une césarienne suivie d'une hystérectomie (ablation de l'utérus) pour prévenir une hémorragie sévère. Cette intervention est planifiée à l'avance pour minimiser les risques pour la mère.
Môle Hydatiforme (Grossesse Molaire)
Ce type d’anomalie est rare, de l’ordre d’1 grossesse sur 1 000. On le rencontre dans les grossesses dites môlaires (ou môle hydatiforme). L’origine est chromosomique et survient dès la fécondation.
Symptômes
Des saignements en début de grossesse, des nausées ou vomissements importants, et un utérus mou ou plus gros que la normale pour le terme, peuvent mettre la puce à l’oreille.
Types de Môle Hydatiforme
Deux types de môles hydatiformes existent. Après l’évacuation par aspiration de la grossesse môlaire, des dosages réguliers de l’hormone de grossesse (hCG) sont prescrits durant plusieurs mois. En effet, ils sont généralement anormalement élevés dans ce type de maladie, mais doivent se négativer par la suite. Il arrive parfois qu’une môle hydatiforme persiste, ou s’étende à d’autres organes.
Pré-éclampsie et Hypertension Gravidique
La pré-éclampsie est une maladie fréquente de la grossesse, notamment associée à une hypertension artérielle et à l’apparition de protéines dans les urines. La pré-éclampsie (également appelée "toxémie gravidique") peut constituer une complication grave survenant pendant la grossesse et nécessitant une prise en charge rapide et adaptée. Résultant d'un dysfonctionnement du placenta, cette pathologie peut avoir d'importantes conséquences sur la mère et le fœtus.
Les recherches en cours devraient permettre de mieux comprendre comment et pourquoi survient cette maladie, de manière à la détecter et à la traiter le plus précocement possible.
L'hypertension artérielle gravidique (« gravidique » signifie « liée à la grossesse ») se caractérise par une tension artérielle supérieure à 14/9 qui survient après vingt semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension artérielle par le passé. Comme la prééclampsie, elle est causée par un défaut des vaisseaux sanguins du placenta. En revanche, dans le cas de l'hypertension artérielle gravidique, il n'y a pas ou peu de perte de protéines dans les urines.
Causes
Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale - en particulier celle du cerveau du futur bébé - nécessite un flux sanguin considérable.
La grossesse se poursuit, mais les anomalies du flux sanguins entre la mère et son fœtus ont des répercussions sur la croissance fœtale et sur le fonctionnement de l’organisme maternel. En effet, le placenta « imparfait » relargue de nombreuses substances dans le sang maternel, notamment certaines protéines aux propriétés inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices. Ces composés agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi les principaux symptômes de la pré-éclampsie : l’hypertension artérielle et la protéinurie.
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7).
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète.
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…).
- Une obésité (IMC supérieure à 30).
- Une grossesse multiple.
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif).
- Une première grossesse (nulliparité).
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans.
- Un syndrome des ovaires polykystiques.
- Une maladie auto-immune.
Symptômes
Dans la plupart des cas, les signes cliniques de la pré-éclampsie surviennent après 20 semaines, soit au cours de la seconde moitié de la grossesse. Mais ceux-ci peuvent également se produire dans un délai moyen de 4 semaines après la naissance. La pré-éclampsie se traduit par deux signaux :
- Une pression artérielle supérieure à 140 mmHg et/ou 90 mmHg.
- Une protéinurie (taux de protéines) supérieure à 0,3 g/24 h dans les urines.
À ceux-ci s'ajoutent d'autres types de manifestations dont l'apparition et l'intensité varient en fonction des femmes concernées :
- Des maux de tête intenses et persistants.
- Des troubles de la vue (photophobie, mouches, taches, flash lumineux…).
- Des acouphènes.
- Des troubles digestifs (nausées, vomissements).
- Des douleurs abdominales.
- Des douleurs thoraciques.
- Une diminution du volume urinaire.
- Des œdèmes au niveau des jambes, de mains et/ou du visage entraînant une prise de poids brutale.
Diagnostic
Généralement, la détection de la pré-éclampsie est réalisée dans le cadre de la surveillance médicale instaurée pour chaque femme enceinte. En effet, un dosage du taux de protéines urinaires par bandelette urinaire est effectué de manière très régulière. La présence d'une tension artérielle systolique supérieure à 140 mmHg (mesurée à deux reprises) associée à une concentration des protéines supérieure à 0,3 g/24 h dans les urines permet de confirmer le diagnostic.
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire.
Traitement
L'hospitalisation de la future mère est indispensable en cas de pré-éclampsie diagnostiquée, car elle va permettre un suivi rapproché. L'équipe médicale qui prendra en charge la patiente pourra ainsi réaliser les examens nécessaires pour évaluer la sévérité de la pathologie, et opter pour la meilleure stratégie thérapeutique pour la mère comme le fœtus.
La prise en charge médicamenteuse passe par l'administration d'antihypertenseurs par voie intraveineuse, auxquels s'ajoutent parfois des corticoïdes injectables pour favoriser la maturation pulmonaire du fœtus, et du sulfate de magnésium. Bien entendu, la prolongation de la grossesse le plus longtemps possible reste toujours la solution visée en première intention. Mais dans les cas de pré-éclampsie sévère avant la 24e semaine d’aménorrhée, une interruption médicale de grossesse (IMG) est parfois envisagée.
Il n'est généralement pas possible de prévenir la survenue de la pré-éclampsie. Néanmoins, des travaux ont démontré le caractère préventif d'un traitement à base d'aspirine administrée à faible dose chez les femmes présentant un antécédent de pré-éclampsie. Mais pour être efficace, la thérapie doit être mise en place avant la 20e semaine d’aménorrhée jusqu’à la 35e semaine.
Autres Pathologies Placentaires
Outre les anomalies mentionnées ci-dessus, d'autres pathologies placentaires peuvent survenir, notamment :
- Infections Placentaires (Placentite) : Des germes maternels peuvent atteindre le placenta de différentes manières, par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques. L’échographie montre parfois l’infection placentaire, mais ce n’est pas toujours évident.
- Insuffisance Placentaire : L'insuffisance placentaire est une condition où le placenta ne fonctionne pas correctement, limitant l'apport en nutriments et oxygène au fœtus, ce qui peut affecter sa croissance et son développement.
- Pathologies Vasculaires Placentaires : Elles concernent les anomalies des vaisseaux sanguins dans le placenta. Elles peuvent induire des complications graves pour la grossesse et affecter directement la santé fœtale en limitant les échanges de nutriments et d'oxygène.
Diagnostic Général des Pathologies Placentaires
Pour diagnostiquer ces pathologies, les professionnels de la santé utilisent généralement :
- Échographie : Permet de visualiser le placenta pour évaluer sa position et sa structure.
- Doppler : Évalue le flux sanguin et la fonction placentaire.
- Prise de sang : Pour surveiller certains marqueurs en cas d'inquiétudes spécifiques.
- Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) : Offre une vue détaillée des tissus mous, permettant des examens plus approfondis sans radiations.
Complications Liées aux Pathologies Placentaires
Les complications découlant des pathologies placentaires peuvent être nombreuses et variées, affectant à la fois la mère et le fœtus. Celles-ci peuvent inclure :
- Prématurité : Risque accru de naissance précoce en raison du stress fœtal.
- Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) : Développement fœtal limité par des anomalies placentaires.
- Santé Maternelle Compromise : Conditions comme la pré-éclampsie ou l'hémorragie postpartum.
Importance du Suivi Médical et de la Recherche
La prise en charge des pathologies placentaires repose sur un suivi médical rigoureux et une détection précoce des anomalies. Les avancées technologiques, telles que l'utilisation de biomarqueurs spécifiques, offrent de nouvelles perspectives pour identifier les risques de complications futures.
La recherche continue joue un rôle essentiel dans l'amélioration de la compréhension des mécanismes sous-jacents aux pathologies placentaires et dans le développement de nouvelles stratégies de prévention et de traitement.
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