Les infections urinaires (IU) représentent un problème de santé courant et potentiellement grave pendant la grossesse. Les modifications physiologiques induites par la grossesse, notamment hormonales, anatomiques et immunologiques, favorisent la survenue de ces infections. Escherichia coli (E. coli) est l'agent pathogène le plus fréquemment impliqué dans les infections urinaires gravidiques. Cet article explore le lien entre le diabète gestationnel et les infections urinaires à E. coli pendant la grossesse, en détaillant les facteurs de risque, les mécanismes impliqués, les complications potentielles et les stratégies de prise en charge.
Infections Urinaires et Grossesse : Un Terrain Propice
La grossesse est une période de changements significatifs pour le corps d'une femme. Ces changements peuvent augmenter la susceptibilité aux infections urinaires.
Modifications physiologiques favorisant les IU
Plusieurs facteurs liés à la grossesse contribuent à un risque accru d'infections urinaires :
- Modifications hormonales: L'augmentation du taux de progestérone a un effet myorelaxant sur les fibres lisses des uretères, ce qui peut entraîner une dilatation urétérale.
- Modifications anatomiques: L'utérus gravide comprime les uretères, en particulier l'uretère droit en raison de la dextrorotation de l'utérus. La vessie prend une position plus abdominale, et l'étirement latéral des uretères raccourcit leur trajet sous-muqueux dans la paroi de la vessie. Ces facteurs favorisent les reflux vésico-urétéraux et donc les pyélonéphrites aiguës.
- Modifications physicochimiques urinaires: L'augmentation du pH urinaire pendant la grossesse pourrait altérer le pouvoir bactéricide de l'urine.
- Immunodépression physiologique: La femme enceinte présente une immunodépression physiologique, ce qui peut réduire sa capacité à combattre les infections.
- Difficulté à vider complètement la vessie: Les hormones de la grossesse diminuent le tonus de la vessie. Lorsque l’utérus grossit, il pèse sur la vessie et les canaux urinaires ce qui entraîne des envies d’uriner plus fréquentes. Paradoxalement, il est fréquent que les femmes enceintes n’arrivent pas à vider complètement leur vessie.
La contamination se fait principalement par voie ascendante, les bactéries remontant de la flore périnéale vers les voies urinaires.
Escherichia coli : Principal agent responsable
Escherichia coli est responsable de 75 à 90 % des infections urinaires gravidiques. Cette bactérie, naturellement présente dans le tube digestif, peut migrer vers l'urètre et la vessie, provoquant une infection. E. coli est l’espèce bactérienne majoritairement retrouvée dans les infections urinaires. E. coli est responsable de 70 à 95 % des cystites aiguës simples et 85 à 90 % des pyélonéphrites aiguës simples.
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Facteurs de risque supplémentaires
Outre les modifications physiologiques liées à la grossesse, d'autres facteurs peuvent augmenter le risque d'infections urinaires :
- Antécédents d'infection urinaire
- Bas niveau socio-économique
- Activité sexuelle régulière
- Diabète (y compris le diabète gestationnel)
- Malformations des voies urinaires
- Calculs rénaux
Diabète Gestationnel : Un Facteur de Risque Majeur
Le diabète gestationnel (DG) est une forme de diabète qui se développe pendant la grossesse chez les femmes qui n'avaient pas de diabète auparavant. Il est caractérisé par une hyperglycémie, c'est-à-dire un taux de glucose sanguin élevé.
Lien entre diabète gestationnel et infections urinaires
Le diabète gestationnel est un facteur de risque important pour les infections urinaires pendant la grossesse. L'hyperglycémie crée un environnement favorable à la prolifération des bactéries dans les voies urinaires. La diminution d'acidité de l'urine est un facteur favorable au développement des bactéries. Or le diabète réunit les mêmes conditions et il constitue dès lors une prédisposition à l'infection urinaire.
Mécanismes impliqués
Plusieurs mécanismes peuvent expliquer le lien entre le DG et les IU :
- Glycosurie: L'excès de glucose dans le sang est éliminé dans l'urine (glycosurie), fournissant un substrat nutritif pour les bactéries.
- Altération de la fonction immunitaire: Le DG peut altérer la fonction des cellules immunitaires, réduisant la capacité de la femme à combattre les infections.
- Neuropathie diabétique: Le DG peut entraîner une neuropathie diabétique, qui affecte les nerfs de la vessie et peut entraîner une vidange incomplète de la vessie, favorisant la croissance bactérienne.
Types d'Infections Urinaires pendant la Grossesse
On distingue principalement trois types d'infections urinaires pendant la grossesse :
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Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)
La colonisation urinaire est définie par une bactériurie significative asymptomatique supérieure ou égale à 105 colonies formant unité/ml. Sa prévalence est estimée entre 2 % et 10 %. Il s'agit de la présence de bactéries dans les urines sans symptômes associés. Bien qu'asymptomatique, elle peut se compliquer dans 30 % des cas par une pyélonéphrite aiguë. Le dépistage des colonisations urinaires gravidiques est donc indiqué en cours de grossesse.
Cystite aiguë gravidique
La prévalence des cystites aiguës gravidiques est estimée entre 1 % et 2 %. Le diagnostic repose sur la présence de signes cliniques évocateurs et d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU) mettant en évidence une leucocyturie et une bactériurie significatives. Elle se caractérise par des symptômes tels que pollakiurie (envies fréquentes d'uriner), brûlures mictionnelles et impériosité mictionnelle. Chez la femme enceinte, une cystite peut engendrer des contractions utérines qui dominent le tableau clinique. La patiente reste apyrétique. L’ECBU est positif avec une leucocyturie supérieure ou égale à 104/mL et un seuil de bactériurie significative qui varie selon les germes en cause
Pyélonéphrite aiguë gravidique
La prévalence des pyélonéphrites aiguës gravidiques est estimée entre 0,5 % et 2 %. Il s'agit d'une infection plus grave qui atteint les reins. Le principal risque d'une pyélonéphrite aiguë gravidique est le sepsis maternel, voire le choc septique ; elle semble également associée à un risque augmenté de prématurité. Les signes de gravité en faveur d'un sepsis maternel, d'une pyélonéphrite aiguë obstructive ou d'une menace d'accouchement prématuré doivent être recherchés en priorité. Le diagnostic repose sur la présence de signes cliniques évocateurs associés à la mise en évidence d'une leucocyturie et d'une bactériurie significatives sur l'ECBU. Un bilan sanguin comportant une numération-formule sanguine, un dosage de la C-reactive protein et de la créatininémie ainsi qu'une échographie des reins et voies urinaires permettent d'évaluer le retentissement maternel. Une évaluation du retentissement fœtal est également indispensable. Une hospitalisation initiale est généralement nécessaire.
Complications Potentielles
Les infections urinaires non traitées pendant la grossesse peuvent entraîner des complications graves pour la mère et le fœtus :
Complications maternelles
- Pyélonéphrite aiguë
- Sepsis maternel et choc septique
- Accouchement prématuré
- Anémie
- Hypertension artérielle gravidique
Complications fœtales
- Accouchement prématuré
- Retard de croissance intra-utérin
- Infection néonatale
- Avortement spontané précoce ou tardif
Dépistage et Diagnostic
Le dépistage des infections urinaires est essentiel pendant la grossesse, en particulier chez les femmes atteintes de diabète gestationnel.
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Dépistage de la colonisation urinaire
Le dépistage des colonisations urinaires gravidiques est indiqué en cours de grossesse. Une autosurveillance avec des bandelettes urinaires est parfois proposée aux futures mères. L’utilisation d’une bandelette urinaire réactive est simple et rapide et doit être faite régulièrement ou en cas de doute (brûlure ou douleur en urinant…). Le dépistage consiste dans la recherche dans les urines de la présence de leucocytes (globules blancs) et/ou de nitrites. En cas de réponse positive ou douteuse à deux reprises, un avis médical est nécessaire. L’ECBU est donc systématique dès le début de grossesse et à chaque consultation.
Diagnostic des infections urinaires symptomatiques
Le diagnostic des infections urinaires symptomatiques repose sur l'examen clinique et l'ECBU. L'ECBU permet d'identifier la bactérie responsable de l'infection et de déterminer sa sensibilité aux antibiotiques (antibiogramme).
Traitement
Le traitement des infections urinaires pendant la grossesse vise à éradiquer l'infection, à prévenir les complications et à protéger la santé de la mère et du fœtus.
Antibiothérapie
Le traitement des colonisations urinaires gravidiques et des pyélonéphrites aiguës gravidiques est probabiliste puis secondairement adapté aux résultats de l'antibiogramme. Il doit être débuté dans les plus brefs délais après les prélèvements bactériologiques. Les antibiotiques utilisés doivent être sûrs pour la mère et le fœtus.
- Colonisation urinaire: Le traitement antibiotique en l’absence de symptomatologie urinaire n’est pas probabiliste. Un traitement antibiotique adapté au germe identifié est nécessaire mais sans caractère d’urgence, sa prescription doit attendre le rendu des résultats de l’antibiogramme. En première intention, l’amoxicilline est proposée du fait de sa bonne tolérance, du spectre étroit et de son faible impact sur le microbiote intestinal, si la souche isolée dans les urines est sensible. En deuxième intention, l’utilisation du pivmécillinam est préconisée. En troisième intention, l’association fosfomycine-trométamol est apparue dans les recommandations de décembre 2015 du fait d’une bonne tolérance pendant la grossesse (surtout documentée pour les 2e et 3e trimestres), d’un faible impact sur le microbiote, et d’une bonne sensibilité. En quatrième intention, un traitement par triméthoprime (TMP) est proposé. En dernière intention dans cette indication, les antibiotiques suivants peuvent être utilisés en fonction de l’antibiogramme (sans ordre de préférence) : nitrofurantoïne, triméthoprime-sulfaméthoxazole, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, ciprofloxacine. La durée de traitement recommandée est de 7 jours sauf pour la fosfomycine-trométamol qui est prescrite en dose unique. Il faut vérifier la stérilisation des urines 8-10 jours après la fin du traitement.
- Cystite aiguë gravidique: En cas de cystite aiguë gravidique, du fait du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë, il ne faut pas attendre l’antibiogramme pour démarrer un traitement antibiotique probabiliste. En première intention, comme pour les cystites simples, on préfère l’association fosfomycine-trométamol en prise unique, même en cas de cystite récidivante. Puis le pivmécillinam est positionné en deuxième intention et la nitrofurantoïne en troisième intention. On note un changement notable dans le positionnement de la céfixime qui n’est plus placée qu’en quatrième position dans les nouvelles recommandations, avec la ciprofloxacine, du fait de son impact non négligeable sur le microbiote intestinal.
- Pyélonéphrite aiguë gravidique: Les céphalosporines de 3e génération par voie injectable représentent le traitement probabiliste de choix des pyélonéphrites aiguës gravidiques non graves et graves sans facteur de risque d'entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi. En présence de signe de gravité, une bithérapie comportant de l'amikacine (Amiklin®) est recommandée pendant 1 à 3 jours. La durée totale de traitement recommandée est de 10 à 14 jours. Une hospitalisation initiale est généralement nécessaire.
Autres mesures
Outre l'antibiothérapie, d'autres mesures peuvent être utiles :
- Hydratation adéquate (boire au moins deux litres d’eau par jour)
- Soulagement de la douleur (antalgiques)
- Surveillance étroite de la mère et du fœtus
Prévention
La prévention des infections urinaires est essentielle pendant la grossesse, en particulier chez les femmes atteintes de diabète gestationnel.
Mesures générales
- Boire beaucoup d'eau (1,5 à 2 litres par jour)
- Uriner fréquemment et vider complètement la vessie
- S'essuyer d'avant en arrière après être allé aux toilettes
- Éviter les douches vaginales et les produits d'hygiène intime irritants
- Porter des sous-vêtements en coton
- Uriner après les rapports sexuels
Contrôle glycémique
Un contrôle glycémique strict est crucial chez les femmes atteintes de diabète gestationnel pour réduire le risque d'infections urinaires.
Prophylaxie antibiotique
Dans certains cas, une prophylaxie antibiotique peut être envisagée chez les femmes ayant des antécédents d'infections urinaires récurrentes ou présentant un risque élevé de complications.
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