Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), incluant la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH), sont caractérisées par une inflammation de la paroi d'une partie du tube digestif, due à une dérégulation du système immunitaire. Bien qu'il n'existe pas de traitement curatif pour ces maladies, les médicaments actuels permettent généralement un contrôle durable et une qualité de vie satisfaisante en dehors des poussées. De plus, plusieurs pistes de recherche sont explorées pour améliorer davantage la prise en charge des patients.
Mise à jour en collaboration avec Eric Ogier-Denis, Centre de recherche sur l’inflammation (unité 1149 Inserm/Université Paris Diderot), équipe Inflammation intestinale, Paris.
Comprendre les MICI
Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (ou MICI) regroupent la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH). Toutes deux se caractérisent par une inflammation de la paroi d’une partie du tube digestif, due à une dérégulation du système immunitaire intestinal. Cette inflammation incontrôlée est responsable de lésions tissulaires et de la chronicité de la maladie. Son origine semble résulter de la combinaison complexe de facteurs environnementaux, associés à une susceptibilité génétique du patient et à la réactivité particulière de son système immunitaire.
Les MICI évoluent par poussées inflammatoires, de durée et de fréquence extrêmement variables selon les patients, qui alternent avec des phases de rémission. Elles se distinguent par la localisation et la nature de l’inflammation dans le tube digestif, les complications, les facteurs de risque, les symptômes, ou encore les réponses aux traitements. Dans la maladie de Crohn, l’inflammation peut toucher tous les segments du tube digestif (de la bouche à l’anus), mais se localise le plus souvent au niveau de l’intestin et touche fréquemment l’iléon terminal, avec ou sans atteinte colique.
Dans la rectocolite hémorragique, l’inflammation affecte toujours la partie basse du rectum et remonte plus ou moins dans le côlon. L’intestin n’est jamais touché.
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Une maladie qui survient préférentiellement chez le jeune adulte
Les MICI sont le plus souvent diagnostiquées entre 20 et 30 ans. Toutefois, elles peuvent survenir à tout âge et 15% des cas concernent des enfants. Leur fréquence varie considérablement d’un pays à l’autre, les incidences les plus importantes étant retrouvées dans les pays industrialisés, notamment en Europe du Nord-Ouest et aux Etats-Unis. De manière générale, l’incidence augmente avec le niveau de développement socio-économique des pays, de sorte qu’elle croit fortement en Asie, au Moyen-Orient, en Afrique du sud ou encore en Inde.
En 2015, la France comptait 212 700 personnes prises en charge pour une MICI (60% de MC et 40% de RH), dont 55% étaient des femmes. D’après le registre Epimad qui suit l’incidence de ces maladies dans plusieurs départements du Nord, l’incidence de la maladie de Crohn a augmenté de 5,3 à 7,6 cas pour 100 000 habitants entre 1988 et 2014, alors que celle de la rectocolite hémorragique est restée stable, à 4,4 cas pour 100 000 habitants. Sur cette même période, la maladie a touché des sujets de plus en plus jeunes, avec une augmentation importante de l’incidence chez les adolescents (+ 126% pour la MC et +156% la RCH).
Symptômes de la Maladie de Crohn Iléo-Colique
La maladie de Crohn évolue par une alternance de crises et de rémissions. Elle peut toucher tous les segments du tube digestif, de la bouche à l’anus, et se compliquer d’un rétrécissement de l’intestin ou d’abcès. Elle entraîne le plus souvent des crises de douleurs abdominales et de diarrhée, qui peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois. La fatigue est très fréquente et une perte de poids peut survenir si aucun traitement n’est entrepris.
Les symptômes de la maladie de Crohn ne sont observés que lors des poussées. De survenue et de durée imprévisibles, ces crises se produisent généralement tout au long de la vie, avec des périodes de rémission (absence totale ou quasi-totale de symptômes) pouvant aller de quelques semaines à plusieurs mois, voire des années. Outre la gêne relative à la vie quotidienne, les patients peuvent également se plaindre de fatigue, parfois associée à de la fièvre ou à une anémie (carence en fer).
Lors des poussées inflammatoires, les MICI se caractérisent le plus souvent par :
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- Des douleurs abdominales
- Des diarrhées fréquentes, parfois sanglantes
- Une atteinte de la région anale (fissure, abcès)
Ces symptômes font peser sur la maladie un certain tabou. Les patients présentent une fatigue et parfois de la fièvre. L’état inflammatoire et la malabsorption intestinale des aliments peuvent en outre être responsables d’une anémie, de la présence de graisse dans les selles, de carences vitaminiques et d’une fuite des protéines pouvant aboutir à un état de dénutrition avec amaigrissement et œdèmes.
Dans 20% des cas, les patients présentent des manifestations extradigestives de leur maladie : arthrites (inflammation des articulations), psoriasis (inflammation cutanée) ou encore uvéites (inflammation oculaire)… Ces manifestations sont plus fréquentes en cas d’atteinte du côlon. Chez environ 15% des patients, les crises sont sévères : leur intensité peut imposer l’hospitalisation, l’arrêt de l’alimentation et un traitement par perfusion pendant quelques jours.
Complications Potentielles
Dans la maladie de Crohn, les cycles récurrents d’inflammation peuvent entraîner l’apparition d’une sténose digestive, c’est-à-dire un rétrécissement de l’intestin qui peut aboutir à son occlusion. Un traitement médical permet le plus souvent de remédier à cette complication, mais une chirurgie est parfois nécessaire. Les cycles inflammatoires peuvent également conduire à la formation d’une fistule : un abcès qui finit par s’ouvrir, reliant le segment intestinal malade à un autre segment digestif ou à un organe du voisinage (vessie, organes génitaux chez la femme ou peau). Des cas de perforation intestinale sont possibles mais rares. Ils constituent une urgence chirurgicale en raison des risques liés à la péritonite aiguë.
Les MICI sont en outre associées à un risque accru de cancer colorectal, notamment lorsque des lésions sont présentes au niveau du côlon et étendues. Par rapport à la population générale, ce risque est multiplié par 2 à 2,5 après 10 ans d’évolution de la maladie et jusqu’à 5 après 30 ans d’évolution. Ce surrisque dépend de la sévérité de l’inflammation, du temps d’inflammation cumulé par le passé, et il augmente avec l’âge. Pour le surveiller, un examen permettant de dépister l’apparition de lésions précancéreuses ou cancéreuses est régulièrement proposé aux patients. Il s’agit d’une « chromocoloscopie » au cours de laquelle 40 prélèvements biopsiques, étagés tout au long du côlon, sont réalisés.
La colite aiguë grave peut être à l’origine d’une dilatation du côlon accompagnée de fièvre, de maux de ventre et de ballonnements. Elle augmente le risque de perforation du gros intestin et de péritonite (l’infection de la cavité de l’abdomen). La colite aiguë grave peut également entraîner des hémorragies (saignements) importantes.
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Lorsque la maladie de Crohn est sévère, les parois de l’intestin ont, avec le temps, tendance à s’épaissir ce qui réduit leur diamètre (on parle alors de « sténose »). Ces sténoses peuvent faire obstruction au transit intestinal et provoquer des bouchons (« obstruction ») ou des « nœuds » (« sub-occlusion » ou « occlusion »). Les obstructions intestinales se manifestent généralement par des ballonnements, de la constipation, voire des vomissements de matières fécales.
Dans certains cas, la maladie de Crohn entraîne la formation de fistules, la communication anormale entre le tube digestif et un autre organe. Par exemple, entre deux parties de l’intestin ou entre l’intestin et la peau ou entre l’intestin et la vessie.
Les personnes qui souffrent de maladie de Crohn touchant le gros intestin ont un risque plus élevé de développer un cancer du côlon après quelques années de maladie. Dans certains cas, la maladie de Crohn peut se compliquer de troubles des canaux qui acheminent la bile du foie vers l’intestin grêle : c’est la cholangite sclérosante primitive, une inflammation et un épaississement de ces canaux.
Diagnostic de la Maladie de Crohn
Plusieurs critères pour un diagnostic. Le diagnostic des MICI repose sur plusieurs critères cliniques, biologiques et d’imagerie médicale. Lorsque des symptômes cliniques évoquent une MICI, un bilan biologique est réalisé en premier lieu. Il permet de détecter un syndrome inflammatoire grâce au dosage sanguin de la protéine CRP et de rechercher la présence de calprotectine dans les selles. En effet, cette dernière se retrouve dans les selles uniquement en cas d’inflammation sévère de l’intestin (celle-ci entraînant une destruction de l’épithélium intestinal qui permet le passage de la molécule à travers la paroi intestinale). Si l’augmentation du taux de calprotectine n’est pas spécifique aux MICI, elle permet de discriminer une MICI d’un trouble fonctionnel intestinal. Cet indicateur sert également au suivi de la maladie et à l’évaluation de l’efficacité du traitement mis en place.
L’examen de référence pour le diagnostic est néanmoins l’endoscopie digestive. Elle permet de rechercher la présence et la localisation de lésions du tube digestif, ainsi que de réaliser des prélèvements. Cet examen consiste à introduire une sonde équipée d’une caméra dans le système digestif du patient. Si nécessaire, une entéro-IRM (ou IRM abdominale) peut compléter l’examen pour étudier plus finement l’intestin grêle. L’utilisation de vidéocapsule, une gélule à avaler munie d’une mini-caméra, permet également d’observer l’intestin grêle inaccessible à l’endoscope.
Dans la rectocolite hémorragique, l’inflammation touche exclusivement le rectum et le côlon. On observe une atteinte continue avec une muqueuse rouge, fragile, saignant facilement, avec des micro-ulcérations et du pus. Dans la maladie de Crohn, l’atteinte est discontinue : des segments de muqueuse touchée alternent la muqueuse saine. L’examen peut également révéler des rétrécissements de la lumière intestinale (sténose) ou une fistule, notamment de la région ano-périnéale. L’ensemble du tube digestif peut être concerné.
Le diagnostic nécessite des examens spécialisés comme l’endoscopie, la vidéocapsule ou l’IRM.
Pour dépister et traiter d’éventuelles carences nutritionnelles, des examens sanguins annuels sont pratiqués.
Examens Complémentaires
Le transit baryté de l’intestin grêle et le lavement baryté sont des techniques exigeant du temps, des radiologues expérimentés (de moins en moins nombreux pour ces techniques anciennes) et ne permettent d’obtenir qu’une évaluation indirecte des lésions de la paroi intestinale.
L’échographie abdominale fournit des renseignements précis sur la paroi intestinale et la présence de complications à type de sténose et d’abcès. Cependant, elle est difficilement réalisée dans des conditions standardisées, et ne permet pas une cartographie des lésions, car sa sensibilité varie en fonction de la localisation des lésions, bonne au niveau de l’iléon et du côlon droit, et insuffisante pour les autres segments. Ses indications actuelles se limitent à la recherche d’un abcès intra-abdominal si la tomodensitométrie n’est pas disponible, ou chez l’enfant chez qui les autres techniques sont difficiles à réaliser.
La tomodensitométrie abdominale, avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 80 % pour la détection des segments intestinaux pathologiques (en particulier pour la détection des lésions précoces) est un bon examen chez les patients atteints de MC. Cependant, un travail publié en 2007 a mis l’accent sur le risque potentiel d’augmentation de cancers digestifs par l’utilisation répétée de la tomodensitométrie abdominale, essentiellement chez les sujets jeunes. Ce risque, même s’il reste faible et encore théorique, doit être pris au sérieux dans la MC car la population concernée est jeune et les explorations risquent d’être renouvelées au cours du suivi.
L’ingestion orale de 1 à 1,5 litre de PEG 4000, de mannitol ou de méthylcellulose est aujourd’hui la méthode la plus utilisée pour obtenir un bon remplissage des anses grêles. L’utilisation d’une sonde d’intubation gastrique ou duodénale, a été abandonnée par la plupart des centres car les patients tolèrent mal cette contrainte. De plus, les résultats obtenus avec l’entéroIRM sont bons et comparables à ceux obtenus avec l’entéroscanner. En effet, l’IRM présente une sensibilité et une spécificité de 93 % pour le diagnostic de MC.
L’entéroIRM apparaît donc être la technique la plus adaptée à l’exploration du grêle au cours de la MC car elle permet de diagnostiquer les lésions intestinales avec une forte précision et n’expose à aucune irradiation.
L’intérêt principal de la CE dans la MC est de fournir une exploration endoluminale et non invasive de l’intestin grêle. La CE a une meilleure sensibilité que l’entéroIRM et l’entéroscanner pour le diagnostic des lésions muqueuses superficielles de la MC. Ainsi, en cas de suspicion de MC, une CE normale rend le diagnostic peu probable. Néanmoins, les lésions observées par CE ne sont pas spécifiques et aucun critère diagnostic formel n’a été validé pour le diagnostic de MC, ceci étant à l’origine d’un nombre important de faux positifs.
Causes et Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque de MICI sont suspectés, notamment des facteurs génétiques, comportementaux et environnementaux. Il existe une susceptibilité génétique aux MICI et le risque d’en développer une augmente de 6 à 10% en cas d’antécédents familiaux. L’analyse du génome de patients atteints a permis l’identification de plus de 170 gènes de prédisposition à ces maladies. Certains sont communs aux deux pathologies et d’autres spécifiques à l’une d’elles. A des rares exceptions près, leur impact sur la survenue d’une MICI est toutefois modéré. Néanmoins, la présence d’un polymorphisme particulier affectant le gène NOD2/CARD15 multiplierait par 40 le risque de développer la maladie de Crohn, certainement en présence d’autres facteurs déclenchants qui restent à découvrir. Ce gène code pour un récepteur cellulaire à un agent bactérien.
Le microbiote intestinal, c’est-à-dire l’ensemble des microorganismes présents dans le système intestinal, joue aussi un rôle important dans la survenue des MICI. Sa composition, sa diversité et sa fonctionnalité dépendent eux-même de facteurs génétiques, environnementaux et alimentaires. Un déséquilibre de ce microbiote (ou dysbiose) est retrouvé chez les malades : il pourrait favoriser l’initiation, le maintien ou la sévérité de l’inflammation. Chez environ 5% des patients atteints de la maladie de Crohn, on trouve par exemple une famille d’Escherichia Coli (AIEC), plus adhérente aux cellules de la paroi intestinale et plus invasives que les souches habituelles, qui facilitent une réaction inflammatoire locale. Les causes potentielles de cette dysbiose pourraient être d’origine alimentaire (régime gras et sucré, sans fibre, qui limite les bactéries productrices d’acides gras à courtes chaines bénéfiques), infectieuse (épisodes aigus de gastroentérite infectieuse), ou environnementale (traitements antibiotiques répétés, exposition insuffisante aux pathogènes pendant l’enfance).
Le tabac a des effets opposés dans la maladie de Crohn et dans la rectocolite hémorragique. Le risque de développer une rectocolite hémorragique est 2,5 fois moins élevé chez les fumeurs et la maladie est souvent moins sévère chez ces derniers. La nicotine a été initialement considérée comme le facteur bénéfique du tabagisme sur l’inflammation, mais ni les essais se fondant sur l’utilisation de patchs, ni ceux testant des lavements à base de nicotine n’ont été concluants. A l’inverse, le risque de développer une maladie de Crohn est deux fois plus élevé chez les fumeurs. De plus, le tabagisme y est associé à une évolution de la maladie est beaucoup plus sévère en termes de poussées, de recours aux traitements corticoïdes, aux immunosuppresseurs et aux interventions chirurgicales. Les récidives post-opératoires sont en outre plus fréquentes. Chez ces patients, le sevrage est bénéfique dès la fin de la première année, avec une diminution du nombre des rechutes, du recours à la chirurgie et aux traitements immunosuppresseurs.
L’appendicite a un effet protecteur vis-à-vis de la rectocolite hémorragique, si elle est survient avant l’âge de 20 ans. Le rôle de l’environnement dans la survenue des MICI, en particulier celui de la pollution, est soutenu par l’augmentation rapide de l’incidence de ces maladies dans les pays en voie d’industrialisation et par le fait que leur prévalence est plus élevée en Europe et Amérique du Nord. Des études suggèrent l’implication de micro/nanoparticules ou encore de métaux lourds comme l’aluminium. Cependant, aucun résultat déterminant n’a apporté de preuve formelle dans ce domaine. L’alimentation pourrait également être en cause. Récemment, une équipe Inserm a établi un lien entre l’exposition aux émulsifiants alimentaires trouvés dans les aliments transformés par l’industrie et le risque d’inflammation intestinale chez l’animal. Ces émulsifiants pourraient favoriser la présence de bactéries proinflammatoires au sein du microbiote intestinal et/ou modifier les fonctionnalités de l’épithélium intestinal, notamment en modulant sa perméabilité.
La cause de cette maladie reste inconnue même s’il on sait qu’il existe une prédisposition familiale et génétique de la maladie.
Traitement de la Maladie de Crohn Iléo-Colique
D’importants progrès thérapeutiques ont bouleversé la prise en charge de cette maladie. Depuis 10 ans, la recherche a avancé à grands pas et il est désormais possible de la traiter efficacement grâce aux biothérapies.
Ils préviennent l’apparition des poussées et prolongent les phases de rémission en favorisant la cicatrisation des lésions du tube digestif. Les approches utilisées dans la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn ne sont pas les mêmes. Par ailleurs, les médicaments, les modes d’administration et les doses proposées, dépendent de l’étendue des lésions, de l’intensité de la poussée et du profil évolutif de la maladie.
La fréquence et l’importance des diarrhées peuvent entraîner une carence nutritionnelle. Une supplémentation en fer, acide folique, zinc, magnésium, vitamines… peut être nécessaire, par voie orale ou intraveineuse. Chez l’enfant, il faut parfois recourir à la nutrition entérale, exclusive ou en complément.
Traitements anti-inflammatoires
En cas de rectocolite hémorragique, des 5‑aminosalicylés (5‑ASA) sont le plus souvent prescrits dans les formes débutantes et de sévérité faible à moyenne. Mais ils ne sont pas efficaces dans la maladie de Crohn. Dans la maladie de Crohn, les corticoïdes sont privilégiés. Mais leur utilisation doit être limitée en raison de leurs effets secondaires à moyen et long terme (prise de poids, élévation de la tension artérielle, troubles endocriniens et osseux…). La tendance actuelle est de pratiquer de courts traitements d’attaque. Il n’y a plus d’indication à la corticothérapie au long cours.
Chez les patients ayant une atteinte iléo-cæcale localisée avec une activité modérée, le traitement de choix est le budésonide. En cas d’échec du budésonide, une corticothérapie systémique par voie orale ou intraveineuse doit être proposée. Chez les patients ne répondant pas aux corticoïdes, l’utilisation des anti-TNF est préconisée. En cas de maladie sévère, la corticothérapie systémique par voie orale ou intraveineuse est recommandée en première intention. Les anti-TNF restent la meilleure option thérapeutique chez les patients ne répondant pas aux corticoïdes. En cas de maladie de Crohn étendue de l’intestin grêle (> 1 mètre), une corticothérapie systémique, associée à l’introduction précoce d’un traitement immunosuppresseur, est recommandée.
Biothérapies, immunomodulatrices ou immunosuppressives
En cas de maladie évolutive, les médecins instaurent rapidement un traitement immunomodulateur ou immunosuppresseur, pour stopper les crises et éviter l’apparition de nouvelles lésions. Ces médicaments permettent de réguler l’immunité des patients et réduire l’inflammation à long terme. Les plus utilisés sont les biothérapies, en particulier les anti-TNFα qui bloquent spécifiquement des facteurs d’inflammation impliqués dans la maladie. Le TNFα est un élément clé du processus inflammatoire, produit par les cellules de l’organisme. Normalement, il favorise l’inflammation pour lutter contre certaines infections.
En cas d’échec des anti-TNFα , d’autres biothérapies existent. Dans la maladie de Crohn, l’ustékinumab (anti-cytokines Il-12/Il-23) peut être proposé. Il s’agit d’un anticorps monoclonal bivalent, conçu pour se lier à deux cytokines du système immunitaire : l’ interleukine-12 (IL-12) et l’interleukine-23 (IL-23). Ces messagers moléculaires interviennent dans l’inflammation intestinale et d’autres processus à l’origine des lésions intestinales. En les bloquant, l’ustékinumab ré…
Chirurgie
La chirurgie pour la maladie de Crohn est une chirurgie difficile, avec un risque plus important de complications post-opératoires. Elle nécessite une expertise chirurgicale avec des praticiens entraînés à cette pathologie, en particulier pour limiter la chirurgie au strict nécessaire et diminuer le risque de stomie.
Elle doit être réservée aux échecs du traitement médical et aux traitements des complications de la maladie. Dans le département de chirurgie digestive, la chirurgie est réalisée en première intention par laparoscopie en vision 3D-Haute-définition ou par chirurgie robot-assistée. La voie d’abord mini-invasive a été validée dans cette indication, limitant le délabrement pariétal abdominal et améliorant les délais de récupération post-opératoire.
Les principales indications chirurgicales sont :
- Les formes résistantes aux traitements médicamenteux
- Les formes compliquées : d’abcès, de fistules (perforations), de sténoses digestives
- Les atteintes ano-périnéales sévères avec abcès et fistules anales
- Les urgences chirurgicales : péritonite, occlusion
Traitement d'entretien
L’arrêt du tabac doit être fortement encouragé pour aider au maintien de la rémission chez les patients atteints de MC. En effet, il a été montré que la poursuite du tabac augmentait le risque de récidive, de recours à la corticothérapie et à la chirurgie. Inversement, l’arrêt du tabac améliore significativement l’histoire naturelle de la maladie.
Les traitements médicaux non ou peu efficaces pour maintenir la rémission en cas de MC de l’intestin grêle sont aujourd’hui bien identifiés. Les corticoïdes, notamment le budésonide ne sont pas recommandés pour le maintien de la rémission à moyen et à long terme. Les résultats inconstants rapportés dans plusieurs métaanalyses sur l’efficacité des 5-ASA pour le maintien de la rémission ne permettent pas de conclure à l’efficacité de ces traitements, sauf peut-être dans la situation particulière de la prévention postopératoire.
La durée du traitement d’entretien reste à l’heure actuelle débattue. Chez les patients en rémission traités par azathioprine, l’arrêt du traitement ne doit se discuter qu’après une période d’au moins 4 ans de rémission, avec la mise en balance au cas par cas des risques et des bénéfices de l’arrêt ou de la poursuite du traitement, d’autant plus qu’il a été montré que le traitement par thiopurine était associé à un risque élevé de développer un lymphome non-Hodgkinien, en particulier chez les patients âgés, de sexe masculin et atteints de MC ancienne.
Prise en charge des formes compliquées
En cas de sténose inflammatoire (évaluée par des données cliniques et iconographiques), le traitement est identique à celui des formes non compliquées (budésonide puis corticothérapie systémique si échec). La place des anti-TNF dans la prise en charge des sténoses intestinales reste débattue : si certains travaux réalisés chez des patients atteints de MC active avec sténose symptomatique ont rapporté un risque élevé de syndrome occlusif chirurgical, d’autres plus récents, n’ont pas confirmé de risque particulier en cas de sténose intestinale, voire rapporté une efficacité des anti-TNF sur les symptômes obstructifs.
Le traitement des sténoses non inflammatoires symptomatiques fait appel le plus souvent aux techniques endoscopiques (dilatations hydrostatiques) ou à la chirurgie. Le traitement endoscopique s’adresse aux sténoses symptomatiques accessibles par iléocoloscopie, de longueur inférieure à 5 cm.
Maladie de Crohn et Vie Quotidienne
La maladie de Crohn n'affecte pas la fertilité et n'empêche pas de mener une grossesse à terme. Cependant, il est préférable de concevoir un enfant pendant les périodes de rémission, les poussées de maladie de Crohn pouvant être à l'origine de fausses couches. Pendant la grossesse, la fréquence des poussées est la même que chez les femmes qui ne sont pas enceintes.
Chez les personnes qui souffrent de maladie de Crohn, les rechutes sont définies comme la réapparition de maux de ventre et de diarrhées chroniques après une période sans symptômes.
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