L'hystérectomie par voie basse est une intervention chirurgicale courante en gynécologie, réalisée pour traiter diverses affections, allant des pathologies bénignes comme les fibromes utérins et l'endométriose, aux cancers de l'utérus et du col de l'utérus. Bien que cette intervention puisse soulager de nombreuses femmes, elle est susceptible d’entraîner des effets secondaires, notamment des douleurs lombaires. Cet article explore les causes possibles de ces douleurs, les symptômes associés et les options de prise en charge disponibles.
Hystérectomie: Indications et Types
L'hystérectomie consiste à pratiquer l’ablation de l’utérus. Cette intervention est envisagée dans plusieurs situations :
- Fibromes utérins: Le fibrome utérin arrive en tête des maladies motivant une hystérectomie. L’utérus est porteur de fibromes qui gênent beaucoup la patiente par les douleurs, les saignements et/ou la pesanteur qu’ils entraînent.
- Endométriose: L’endométriose, une pathologie encore méconnue et pourtant fréquente, peut aussi nécessiter une hystérectomie.
- Cancers gynécologiques: La prise en charge du cancer de l’ovaire ou du cancer du col de l’utérus, par exemple, peut demander une chirurgie radicale comprenant une hystérectomie. Une hystérectomie peut être préconisée en cas de cancer gynécologique, comme un cancer de l’utérus (endomètre) ou un cancer du col de l’utérus, afin de retirer l’organe malade et de prévenir le risque de récidive.
Il existe différents types d'hystérectomies :
- Hystérectomie subtotale: Seul le corps utérin est retiré, le col de l'utérus est conservé.
- Hystérectomie totale: Le corps et le col utérin sont retirés.
- Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie (non conservatrice): Ablation des trompes de Fallope et des ovaires, en plus du retrait du col et du corps de l’utérus.
- Hystérectomie conservatrice ou interannexielle: Retrait de l’utérus dans sa globalité, mais avec conservation des ovaires et des trompes de Fallope.
L'hystérectomie peut être réalisée par différentes voies :
- Par les voies naturelles (voie vaginale): Le chirurgien effectue une ablation de l’utérus par voie vaginale sans ouvrir le ventre. Il n’y a donc pas de cicatrice visible au niveau de l’abdomen.
- Par cœlioscopie: En introduisant des petits tubes à travers la paroi de l’abdomen. Il y a des petites cicatrices très discrètes à ce niveau.
- Par laparotomie: En ouvrant le ventre comme on le fait pour une césarienne. Cette technique médicale est réalisée soit par une incision transversale au niveau du pubis, soit par une incision médiane au niveau du ventre, en fonction du volume de l’utérus.
Le type d’hystérectomie est déterminé au cas par cas, en fonction des résultats des examens préopératoires.
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Douleur Lombaire Post-Hystérectomie: Causes Possibles
La douleur lombaire après une hystérectomie par voie basse peut avoir plusieurs origines :
Douleur Post-Opératoire Immédiate
Après l’opération, il est normal de ressentir de la douleur et de l’inconfort. Grâce à un traitement antalgique puissant notamment pendant les premières 24 heures, les suites sont généralement confortables. Les douleurs post-opératoires immédiates sont souvent liées à l’intervention chirurgicale elle-même et disparaissent généralement en quelques jours ou semaines.
Atteinte Nerveuse
Les lésions radiculaires sont observées en cas de syndrome de la queue de cheval, de canal lombaire étroit, de fracture ou de tumeur du sacrum. Les lésions plexiques (siégeant au niveau du plexus pudendal) ont été décrites après amputation du rectum, hystérectomie élargie, accouchement difficile avec délivrance par forceps, ou étirement sur table de chirurgie orthopédique. Les névralgies pudendales correspondent à une douleur d’origine neurologique sur le territoire du nerf pudendal.
Syndrome de la Charnière Dorso-Lombaire
Il est dû à une irritation des nerfs rachidiens D12 et L1 qui émergent du rachis au niveau de la charnière dorsolombaire. Ces deux nerfs innervent par leur branche antérieure, les plans cutanés de la région abdominale inférieure, la face interne des cuisses à leur partie supérieure, les grandes lèvres ou le scrotum, le pubis. La manifestation la plus fréquente du syndrome de la charnière dorso-lombaire est une lombalgie basse simulant une lombalgie d’origine lombo-sacrée ou sacro-iliaque. Il peut également s’agir de douleurs abdominales basses pseudo-viscérales, ou de douleurs simulant une bursite trochantérienne ou plus rarement de douleur pubienne.
Instabilité Pelvienne
Un des experts a comparé l’utérus à une clef de voûte: on l’enlève et l’arche s’effondre. L'ablation de l'utérus peut entraîner des troubles de la statique pelvienne. L’ablation de l’utérus peut affaiblir considérablement les muscles de la paroi abdominale, provoquant ainsi une perte de soutien dans cette région essentielle du corps. Les muscles abdominaux jouent un rôle vital dans le maintien de la posture, le soutien des organes internes, et la stabilité du tronc. Après une hystérectomie, il est fréquent que ces muscles se relâchent et perdent de leur tonus, ce qui peut entraîner une diminution de la force et de la stabilité du tronc.
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Facteurs Musculo-Squelettiques
Le syndrome myofascial est défini par un syndrome douloureux musculaire avec faiblesse motrice, corde musculaire tendue, point gâchette et douleur référée. Il serait dû à un dysfonctionnement neuro-musculaire localisé, entraînant une sensibilisation des nocicepteurs de voisinage. La douleur myofasciale s’exprime par une douleur régionale complexe, mais reproductible à l’examen clinique.
Complications Post-Opératoires Tardives
Bien que moins fréquentes, certaines complications tardives peuvent provoquer des douleurs lombaires :
- Infections: Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peut survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter une réintervention.
- Adhérences: La formation d'adhérences (tissus cicatriciels) peut comprimer les structures nerveuses et provoquer des douleurs chroniques.
- Prolapsus pelvien: Cette opération peut être suivie de pertes de sang ou de caillots de sang, et entraîner une infection. Elle peut également provoquer un prolapsus pelvien, c’est-à-dire la descente, dans le vagin, des organes soutenus par le plancher pelvien, comme la vessie ou le rectum.
Symptômes Associés
Outre la douleur lombaire, d'autres symptômes peuvent être présents :
- Douleurs pelviennes et abdominales
- Difficultés urinaires (rétention ou incontinence)
- Constipation
- Douleur pendant les rapports sexuels (dyspareunie)
- Sensation de pesanteur ou de corps étranger dans le vagin
- Fatigue
Diagnostic
Le diagnostic de la cause de la douleur lombaire post-hystérectomie repose sur :
- Anamnèse: Recueil des antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, ainsi que des caractéristiques de la douleur (localisation, intensité, facteurs déclenchants et soulageants).
- Examen clinique: Examen physique complet, incluant un examen pelvien et neurologique.
- Examens complémentaires:
- Imagerie médicale: Radiographies, IRM ou scanner pour visualiser les structures osseuses, les organes pelviens et rechercher d'éventuelles anomalies.
- Tests électrophysiologiques: Pour évaluer la fonction nerveuse (par exemple, électromyogramme).
- Échographie endovaginale: Si possible couplée au doppler, est l’examen de première intention.
Prise en Charge
La prise en charge de la douleur lombaire post-hystérectomie est multidisciplinaire et adaptée à la cause sous-jacente :
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- Médicaments:
- Antalgiques: Pour soulager la douleur (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, opioïdes).
- Myorelaxants: Pour détendre les muscles contracturés.
- Antidépresseurs ou antiépileptiques: En cas de douleur neuropathique.
- Physiothérapie:
- Rééducation périnéale: Pour renforcer les muscles du plancher pelvien et améliorer la stabilité pelvienne.
- Exercices de renforcement musculaire: Pour renforcer les muscles abdominaux et dorsaux.
- Thérapie manuelle: Pour corriger les dysfonctions articulaires et musculaires.
- Infiltrations:
- Infiltrations de corticoïdes: Pour réduire l'inflammation et soulager la douleur.
- Infiltrations du nerf pudendal: En cas de névralgie pudendale.
- Chirurgie: Dans certains cas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour corriger un prolapsus pelvien, libérer un nerf comprimé ou retirer des adhérences.
- Approches complémentaires:
- Acupuncture:
- Ostéopathie:
- Psychothérapie: Pour aider les patientes à gérer la douleur chronique et ses conséquences psychologiques.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir la douleur lombaire après une hystérectomie, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Choisir un chirurgien expérimenté: Un chirurgien expérimenté sera plus à même de minimiser les risques de complications chirurgicales.
- Préparation préopératoire: Renforcer les muscles abdominaux et du plancher pelvien avant l'intervention peut faciliter la récupération postopératoire.
- Suivi postopératoire régulier: Un suivi régulier avec le chirurgien et le médecin traitant permet de détecter et de traiter rapidement les éventuelles complications.
- Adopter une bonne posture: Maintenir une bonne posture peut réduire la tension sur les muscles lombaires et pelviens.
- Éviter le port de charges lourdes: Éviter de soulever des charges lourdes peut prévenir les douleurs lombaires.
- Maintenir un poids santé: L'excès de poids peut augmenter la pression sur les muscles lombaires et pelviens.
Récidive du Cancer Après Hystérectomie
Nombre de patientes s’inquiète si une hystérectomie pourrait augmenter le risque de développer un cancer gynécologique. Même avec une hystérectomie, il reste possible de développer un cancer du péritoine. Le péritoine est la membrane qui tapisse l’intérieur de l’abdomen, et ses cellules sont très semblables aux cellules ovariennes. Après une hystérectomie, il est crucial de rester vigilant face aux symptômes pouvant indiquer une récidive de cancer.
Le risque de récidive de cancer ne sera pas le même selon le type d’hystérectomie pratiqué. L’hystérectomie radicale consiste en l’ablation de l’utérus, du col de l’utérus, des ovaires, des trompes de Fallope, du tiers supérieur du vagin et des ganglions lymphatiques pelviens. Dans le cas d’un cancer des ovaires par exemple, une ablation de l’utérus est pratiquement toujours réalisée, les ovaires et l’utérus étant proches, afin de réduire au maximum le risque de propagation de la maladie.
Les symptômes du cancer de l’ovaire et du cancer péritonéal primaire ont pour particularité de rester discrets lors des phases initiales de récidive. Les signes annonciateurs peuvent également être difficiles à repérer, car, peu spécifiques, ils peuvent évoquer d’autres maladies non cancéreuses. Les signes d’une récidive de cancer ont pour particularité d’être persistants et plus intenses. Parmi ces signes, il faudra prêter attention à une fatigue inhabituelle et durable, que le repos et le sommeil ne suffisent pas à effacer. Une récidive de cancer peut aussi entraîner des difficultés pour s’alimenter : une sensation de satiété peut apparaître rapidement, la patiente peut également perdre du poids, ressentir des maux d’estomac et souffrir de constipation. Il est également important de surveiller les changements au niveau du cycle menstruel, tels que des saignements abondants ou des cycles irréguliers. Des douleurs dorsales peuvent également apparaître, ainsi que des douleurs pelviennes et abdominales, qui peuvent notamment se réveiller lors des rapports sexuels.
Comme précisé précédemment, le risque de récidive du cancer à la suite d’une hystérectomie, qu’elle soit partielle, totale ou totale avec salpingo-ovariectomie est faible, des études récentes le prouvent. Pour autant, à la suite d’une hystérectomie, il est nécessaire de prévoir des examens réguliers. Dans le cas d’une suspicion de cancer, votre médecin vous prescrira des tests à effectuer tels qu’un examen pelvien, des prises de sang ou des radios. De façon générale, si vous présentez des symptômes inhabituels ou persistants, avertissez en votre médecin. Les préconisations de l’American Cancer Society suggèrent de consulter votre équipe soignante si vous présentez des symptômes associés aux cancers gynécologiques plus de douze fois par mois.
Rachianesthésie et Douleur Lombaire
Vous êtes sur le point d’endurer une intervention chirurgicale avec une rachianesthésie. La rachianesthésie permet d’anesthésier le bas du corps pour pouvoir pratiquer une opération chirurgicale. Cette technique d’anesthésie est proche de la péridurale, pratiquée lorsque l’accouchement se déroule par voie basse. Elle consiste à injecter un médicament anesthésique dans le canal rachidien. L’injection est effectuée en bas du dos entre deux vertèbres lombaires. Les effets de la rachianesthésie sont presque instantanés mais de courte durée au maximum 2 heures.
Comme la péridurale, la rachianesthésie permet d’anesthésier la partie basse du corps. Néanmoins, la rachianesthésie est une anesthésie plus profonde que la péridurale. La rachianesthésie agit aussi plus rapidement que la péridurale. La rachianesthésie permet une anesthésie extrêmement efficace et fiable de la partie basse du tronc et des membres inférieurs.
Lors de la rachianesthésie vous pouvez être soit en position assise ou en position couchée sur le côté. Après avoir désinfecté votre dos, le médecin anesthésiste fera l’injection de produit anesthésiant. Ensuite, il enlèvera l’aiguille et vous demandera de vous positionner sur la table d’intervention. Il est possible que vous ressentiez une sensation de chaleur et des fourmillements. Puis, la zone inférieure du corps va devenir insensible. Une fois l’intervention terminée, vous serez transféré(e) en salle de réveil.
La rachianesthésie n’est pas indiquée chez les personnes qui ont souvent des migraines en raison de son action sur les méninges.
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