Ponction lombaire chez le nourrisson : tout ce que vous devez absolument savoir !

La ponction lombaire (PL) est une procédure médicale qui consiste à prélever du liquide céphalorachidien (LCR) dans l’espace sous-arachnoïdien lombaire à l’aide d’une aiguille introduite en dessous de la terminaison de la moelle épinière. Cet examen est réalisé à des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques. Chez le nourrisson, la PL présente des spécificités liées à l’anatomie et à la physiologie de cette tranche d’âge.

Indications de la ponction lombaire chez le nourrisson

La principale indication de la PL est le diagnostic d’une infection du système nerveux central (SNC), notamment la méningite. Chez le nourrisson, les signes cliniques de méningite peuvent être plus subtils que chez l’adulte, rendant le diagnostic plus difficile.

Les indications spécifiques de la PL chez le nourrisson incluent :

Suspicion de méningite bactérienne : Fièvre avec des signes cliniques de sepsis sans foyer infectieux identifié chez les enfants de 3 mois et plus.
Fièvre avec signes neurologiques : Fièvre avec céphalées et raideur de la nuque (bien que la raideur de la nuque puisse être absente avant 2 ans, avec plutôt une hypotonie axiale associée à des anomalies du comportement et/ou une fontanelle bombée).
Convulsions fébriles (CF) : Chez les nourrissons de moins de 18 mois présentant une première CF, la PL est classiquement indiquée pour éliminer une méningite. Cependant, les recommandations actuelles, notamment celles de l’American Academy of Pediatrics (AAP) actualisées en 2011, tendent à limiter cette indication aux CF complexes (prolongées, focalisées ou répétées) ou en présence de signes cliniques évocateurs (trouble de conscience, hypotonie, fontanelle bombée, trouble du comportement, purpura, aspect septique).

D’autres indications plus spécialisées comprennent l’exploration de processus inflammatoires ou démyélinisants du SNC, de maladies métaboliques ou de cancers rares. La PL peut également être utilisée pour le diagnostic et le traitement de l’hypertension intracrânienne idiopathique et, parfois, pour le diagnostic d’une hémorragie sous-arachnoïdienne non détectée par tomodensitométrie (TDM).

Contre-indications

Avant de réaliser une PL, il est crucial d’identifier les contre-indications potentielles. Les contre-indications incluent :

Signes d’hypertension intracrânienne avec effet de masse : Altération sévère de la conscience ou signes neurologiques focaux, qui nécessitent une TDM cérébrale avant la PL pour exclure des tumeurs cérébrales, une hémorragie intracrânienne, une thrombophlébite cérébrale ou un abcès cérébral.
Troubles de l’hémostase : Antécédents de troubles constitutionnels de l’hémostase, prise de traitements anticoagulants (héparine, antagonistes de la vitamine K) ou d’antiagrégants à forte dose, présence de signes hémorragiques ou suspicion de thrombopénie sévère. Un taux de plaquettes supérieur ou égal à 50 G/L est généralement requis, de même qu’un international normalized ratio (INR) inférieur à 1,5 et un temps de céphaline activée inférieur à 1,5 fois le témoin.
Infection cutanée au site de ponction : Présence d’une infection locale au niveau du site de ponction lombaire.

Il est important de noter que si un nourrisson nécessite un traitement urgent, comme une antibiothérapie, l’initiation de ce traitement ne doit pas être retardée par la réalisation d’un examen paraclinique ou l’attente des conditions requises pour la PL.

Préparation et procédure de la ponction lombaire

Information et consentement

Avant de procéder à la PL, il est essentiel de fournir une information claire et adaptée à l’enfant et à sa famille concernant la procédure, ses indications, ses bénéfices et ses risques potentiels.

Préparation de l'enfant

La préparation de l’enfant est une étape cruciale pour assurer le succès de la PL. Elle comprend des mesures non médicamenteuses et médicamenteuses visant à créer un environnement propice à la réussite du geste :

Mesures non médicamenteuses : Rassurer l’enfant et ses parents, expliquer la procédure de manière simple et adaptée à l’âge de l’enfant, créer un environnement calme et confortable.
Mesures médicamenteuses :
- Anesthésie locale : Application d’un patch d’anesthésie locale (lidocaïne/prilocaïne) une heure avant la procédure pour réduire la douleur au site de ponction.
- Analgésie : Administration d’antalgiques (par exemple, paracétamol ou ibuprofène) pour réduire la douleur et l’inconfort.
- Sédation : Dans certains cas, une sédation peut être nécessaire pour faciliter la procédure, en particulier chez les nourrissons agités ou anxieux. Le MEOPA (mélange équimolaire oxygène-protoxyde d'azote) peut être utilisé pour son effet anxiolytique et antalgique.

Positionnement

Le positionnement correct de l’enfant est essentiel pour faciliter l’accès à l’espace sous-arachnoïdien. La PL peut être réalisée en position assise ou allongée, en fonction de l’état clinique de l’enfant et de la préférence du praticien.

Position assise : L’enfant est assis au bord du lit, les pieds posés sur une chaise, et fait le « dos rond ». Il peut enrouler ses bras autour d’un coussin ou les croiser sur son ventre.
Position allongée : L’enfant est allongé sur le côté, en position fœtale, avec les genoux ramenés vers la poitrine et le menton collé au sternum.

Quelle que soit la position choisie, il est important de maintenir le dos arrondi et le rachis bien droit pour maximiser la distance entre les processus épineux lombaires et faciliter le passage de l’aiguille.

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Technique de ponction

La PL doit être réalisée dans des conditions stériles, en utilisant une aiguille de ponction lombaire stérile et à usage unique. Les niveaux de ponction préférentiels sont l’espace L3-L4 ou L4-L5, mais l’espace L5-S1 est également possible.

Identification du site de ponction : Palper les bords supérieurs des crêtes iliaques ; une ligne imaginaire tracée entre les deux crêtes passe par le processus épineux de L4 ou l’espace L3-L4.
Désinfection : Nettoyer et désinfecter soigneusement la peau au niveau du site de ponction avec une solution antiseptique.
Insertion de l’aiguille : Chez l’enfant, l’aiguille est enfoncée perpendiculairement au plan vertical du dos du patient, au milieu de l’espace interépineux choisi. Chez le grand adolescent/adulte, la ponction est effectuée 1 cm sous la pointe du processus épineux supérieur et l’aiguille enfoncée avec un angle de 15-20° en direction crâniale vers l’ombilic.
Progression de l’aiguille : Le stylet doit être régulièrement enlevé à mesure que l’aiguille est enfoncée jusqu’à visualisation du reflux de LCR dans l’aiguille. Une butée contre une résistance osseuse quelques millimètres après avoir franchi la peau indique que l’aiguille rencontre un processus épineux et nécessite son retrait. Une butée plus en profondeur peut être liée à la rencontre du mur vertébral postérieur, nécessitant de retirer l’aiguille de quelques millimètres et vérifier l’obtention d’un écoulement de LCR.
Recueil du LCR : Recueillir le LCR dans des tubes stériles pour les analyses nécessaires (cytologie, biochimie, microbiologie). La quantité de LCR prélevée dépend des analyses à effectuer.
Retrait de l’aiguille : Après le recueil du LCR, retirer l’aiguille et appliquer un pansement stérile sur le site de ponction.

Il est recommandé d’utiliser une aiguille dite « atraumatique » (à pointe conique non tranchante avec un orifice latéral) d’un diamètre maximal de 22 Gauge pour minimiser les risques de complications.

Analyse du liquide céphalorachidien

L’analyse du LCR est essentielle pour déterminer la présence d’une infection ou d’autres anomalies. Les analyses courantes comprennent :

Examen macroscopique : Évaluation de l’aspect du LCR (clair, trouble, hémorragique). Un LCR normal est clair et incolore (« eau de roche »). Une opalescence peut indiquer une hypercellularité (plus de 200 à 400 leucocytes/mm3), et une coloration rosée peut témoigner de la présence d’hématies.
Cytologie : Numération des cellules (leucocytes, hématies) et identification des types cellulaires. Un nombre élevé de leucocytes (> 10/mm3) peut indiquer une méningite.
Biochimie : Dosage du glucose et des protéines. Un taux de glucose bas et un taux de protéines élevé peuvent être observés en cas de méningite bactérienne. La protéinorachie normale est inférieure à 0,5 g/L, douteuse entre 0,5 et 1 g/L.
Microbiologie : Examen direct avec coloration de Gram, mise en culture et antibiogramme en cas de culture positive. Ces examens permettent d’identifier les agents infectieux responsables de la méningite (bactéries, virus, champignons, parasites).

Complications possibles

Bien que la PL soit généralement une procédure sûre, certaines complications peuvent survenir :

Céphalées post-ponction lombaire : Il s’agit de la complication la plus fréquente, survenant dans les 5 jours suivant la PL et se résolvant généralement en moins d’une semaine. Les céphalées sont intensifiées par la position debout, la toux et peuvent s’accompagner de nausées, de vomissements, de vertiges et d’acouphènes. L’utilisation d’aiguilles atraumatiques et de petit calibre (20 ou 22 G), la réintroduction du mandrin avant le retrait de l’aiguille et un volume prélevé inférieur à 30 mL peuvent aider à prévenir ces céphalées.
Ponction lombaire traumatique : Un reflux de coloration rosée témoigne de la présence d’hématies mélangées au LCR. Le recueil du liquide doit se poursuivre et cette coloration va s’estomper à mesure, à la différence d’un saignement lié à une hémorragie sous-arachnoïdienne.
Hématome : Rare, mais possible au site de ponction.
Infection : Exceptionnelle, si les règles d’asepsie sont respectées.
Engagement cérébral : Très rare, mais possible en cas d’hypertension intracrânienne avec effet de masse non diagnostiquée.
Complications neurologiques : Exceptionnelles (douleur lombaire, radiculaire, déficit avec syndrome de la queue de cheval).
Fuite de liquide céphalorachidien : Entraînant une hypotension dans le LCS, caractérisée par des céphalées à l’orthostatisme, d’apparition progressive dans les 5 jours suivant le geste, pouvant être accompagnées de sensations vertigineuses, nausées/vomissements, acouphènes, douleurs de nuque, photophobie, cédant au décubitus dorsal.

En cas de céphalées post-ponction lombaire persistantes, un blood-patch (injection de sang autologue dans l’espace péridural pour colmater la brèche méningée) peut être envisagé.

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Pertinence de la ponction lombaire systématique chez le nourrisson fébrile

La question de la pertinence de la PL systématique chez le nourrisson fébrile de moins de trois mois fait débat. Bien que la fièvre soit un motif fréquent de consultation en pédiatrie et puisse être le signe d’une infection potentiellement sévère, notamment une méningite bactérienne, la rentabilité diagnostique de la PL dans ce contexte est faible.

Une étude rétrospective menée au CHU de Nancy a montré que seules 2,7 % des cultures de LCR étaient positives chez les nourrissons de moins de trois mois fébriles ayant subi une PL. L’étude suggère que la réalisation de la PL chez les enfants présentant au moins un signe d’infection potentiellement sévère permettrait d’améliorer la rentabilité de l’examen sans augmenter le risque de sous-diagnostiquer les méningites bactériennes.

Ainsi, la tendance actuelle est de cibler les indications de la PL chez le nourrisson fébrile en fonction de critères cliniques et biologiques, afin d’éviter les PL inutiles et de réduire les risques de complications.

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Ponction lombaire chez le nourrisson : indications, procédure et pertinence