La ponction lombaire (PL) est une procédure médicale qui peut susciter de l'inquiétude, mais elle est essentielle pour établir un diagnostic rapide, notamment en cas de suspicion de méningite. Cet article vise à fournir des informations claires et structurées sur la ponction lombaire chez le bébé, en abordant ses indications, son déroulement, les risques potentiels et la manière de s'y préparer.
Qu'est-ce qu'une ponction lombaire ?
La ponction lombaire, également désignée par l'acronyme PL, est un acte médical indispensable et très fréquent. Elle consiste à recueillir du liquide céphalo-rachidien (LCR) à des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques. Le LCR est le liquide qui entoure le cerveau et la moelle épinière, jouant un rôle protecteur et nutritif. La ponction lombaire permet d'accéder à ce liquide au niveau de l'espace sous-arachnoïdien lombaire, en introduisant une aiguille entre deux vertèbres du bas du dos, généralement entre la 3ème et la 4ème ou la 4ème et la 5ème vertèbre lombaire.
Pourquoi réaliser une ponction lombaire chez un enfant ?
La ponction lombaire est réalisée dans le cadre d'une hospitalisation et peut être nécessaire pour diverses raisons :
- Diagnostic d'infections du système nerveux central : C'est l'indication principale, notamment pour diagnostiquer une méningite. Chez le nourrisson, les signes cliniques d'une méningite peuvent être subtils, se manifestant par une fièvre associée à des signes de sepsis sans foyer infectieux identifié, des céphalées et une raideur de la nuque (bien que cette dernière soit souvent absente avant l'âge de 2 ans). Une hypotonie axiale associée à des anomalies du comportement et/ou une fontanelle bombée peuvent également être des signes révélateurs.
- Exploration de processus inflammatoires ou démyélinisants du système nerveux central.
- Recherche de maladies métaboliques ou de cancers rares.
- Diagnostic et traitement d'une hypertension intracrânienne idiopathique.
- Diagnostic d'une hémorragie sous-arachnoïdienne non détectée par tomodensitométrie (TDM).
Contre-indications à la ponction lombaire
Bien que la ponction lombaire soit un acte essentiel dans certaines situations, elle ne peut pas être réalisée chez tous les patients. Il est crucial d'identifier les contre-indications potentielles avant de procéder à l'examen. Chez l'enfant, on considère que toute altération sévère de la conscience ou signe neurologique focal impose la réalisation d’une TDM cérébrale avant la ponction lombaire.
Avant de réaliser une ponction lombaire, le médecin doit rechercher systématiquement des antécédents de trouble constitutionnel de l’hémostase, la prise d’un traitement anticoagulant (héparine, antagoniste de la vitamine K) ou d’antiagrégants à forte dose, ainsi que la présence de signes hémorragiques ou tout contexte évoquant une thrombopénie sévère. Un taux de plaquettes supérieur ou égal à 50 G/L est généralement requis, de même qu’un international normalized ratio inférieur à 1,5 (ou un taux de prothrombine > 60 %) et un temps de céphaline activée inférieur à 1,5 fois le témoin.
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Dans tous les cas, si l’enfant a une indication à un traitement urgent telle une antibiothérapie, l’initiation de ce traitement ne doit en aucun cas être retardée par la réalisation d’un examen paraclinique ou l’attente des conditions requises à la réalisation de la ponction lombaire.
Préparation à la ponction lombaire
La préparation à la ponction lombaire est une étape cruciale pour assurer le bon déroulement de l'examen et minimiser l'anxiété de l'enfant et de ses parents.
Information et consentement
Il est essentiel de fournir une information adaptée à l'enfant et à sa famille concernant les raisons de la ponction lombaire, son déroulement et les risques potentiels. Cela permet d'obtenir un consentement éclairé et de réduire l'anxiété liée à l'inconnu.
Préparation psychologique
La ponction lombaire peut être une source d'appréhension pour l'enfant. Il est donc important de le rassurer et de lui expliquer l'examen de manière simple et adaptée à son âge. La présence des parents à ses côtés peut également être très bénéfique. L'association Sparadrap propose une fiche explicative (payante) destinée aux enfants pour les aider à comprendre le déroulement de la ponction lombaire.
Préparation physique
- Anesthésie locale : Pour atténuer la douleur, une crème anesthésiante peut être appliquée sur la peau au niveau de la zone de ponction une à deux heures avant l'intervention.
- Sédation : Un sédatif peut être administré pour détendre l'enfant, en particulier s'il est anxieux ou agité. On propose souvent aux petits de respirer pendant toute la durée de l'intervention dans un masque qui délivre du gaz MEOPA, un mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote. Il évite aux enfants d'avoir mal et de s'angoisser, détend, permet de "planer".
- Positionnement : L'enfant est positionné soit en position assise au bord du lit ou en tailleur avec le dos rond, tête posée sur un coussin tenu dans les bras, soit en position allongée sur le côté en chien de fusil, tête fléchie vers l'avant en position foetale. L'importance de maintenir le bas du dos arrondi et le rachis bien droit permet de maximiser la distance entre les processus épineux lombaires, pour faciliter le passage de l’aiguille. Il est important qu'il ne bouge pas et respire normalement pendant toute la durée de l'intervention.
Déroulement de la ponction lombaire
La ponction lombaire est réalisée par un médecin, assisté d'un(e) infirmier(e), dans des conditions d'asepsie rigoureuses.
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- Désinfection : Le dos de l'enfant est soigneusement nettoyé et désinfecté.
- Repérage : Le médecin repère l'endroit précis où il va effectuer la ponction, en palpant les vertèbres lombaires.
- Introduction de l'aiguille : L'aiguille de ponction lombaire est introduite entre deux vertèbres, en dessous de la terminaison de la moelle épinière. Chez l'enfant, l'aiguille est enfoncée perpendiculairement au plan vertical du dos du patient, au milieu de l’espace interépineux choisi. Chez le grand adolescent/adulte, la ponction est effectuée 1 cm sous la pointe du processus épineux supérieur et l’aiguille enfoncée avec un angle de 15-20° en direction crâniale vers l’ombilic. Le stylet doit être régulièrement enlevé à mesure que l’aiguille est enfoncée jusqu’à visualisation du reflux de LCR dans l’aiguille.
- Recueil du liquide céphalo-rachidien : Le liquide céphalo-rachidien est recueilli dans un tube stérile placé sous l'aiguille. Lors de l’examen visuel, le LCR est normalement eau de roche. Une opalescence signe son hypercellularité et une coloration rosée témoigne de la présence d’hématies.
- Retrait de l'aiguille et pansement : Une fois le prélèvement effectué, l'aiguille est retirée et un pansement est appliqué sur le site de ponction.
La procédure dure généralement entre dix et quinze minutes. Dans des mains entraînées, le geste de ponction lombaire n'est pas ou peu douloureux.
Surveillance post-ponction lombaire
Après la ponction lombaire, l'enfant est placé sous surveillance pendant plusieurs heures. Il est important de :
- Maintenir l'enfant allongé : Il doit rester allongé pendant plusieurs heures afin de limiter les risques de syndrome post-ponction lombaire (maux de tête).
- Assurer une bonne hydratation : Il est conseillé de faire boire de l'eau à l'enfant pour favoriser la reconstitution du volume de LCR.
Le médecin décidera de l'horaire de sortie de l'hôpital en fonction de l'état de l'enfant.
Risques et complications possibles
La ponction lombaire est généralement une procédure sûre, mais elle n'est pas sans risque. Les complications les plus fréquentes sont :
- Syndrome post-ponction lombaire : C'est l'effet indésirable le plus fréquent. Il est dû à une fuite de liquide céphalo-rachidien par l'orifice créé lors de la piqûre et se manifeste par des maux de tête, souvent accompagnés de nausées, de vomissements, de vertiges et d'acouphènes. Les céphalées post-ponction lombaire apparaissent dans les 5 jours qui suivent la ponction et se résolvent en moins d’une semaine. Elles sont intensifiées par la position debout, la toux. Si les symptômes sont très importants, un "blood-patch" peut être réalisé, consistant à injecter du sang du patient au même endroit pour colmater la brèche interne.
- Hématome : Un hématome peut se former au niveau du site de ponction.
- Infection : Bien que rare, une infection peut survenir au niveau du site de ponction.
- Complications neurologiques : Exceptionnellement, des complications neurologiques graves peuvent survenir, telles qu'une compression de la moelle épinière ou une atteinte des nerfs rachidiens. Plus rarement, on note la survenue d’hématomes intracrâniens provoquant des maux de tête, une somnolence, des troubles cognitifs ou encore d’une fuite de liquide céphalo-rachidien à l’origine des maux de tête, des vertiges, des douleurs dorsales, des nausées, des vomissements, ou encore d’une photophobie.
Il est important de signaler tout symptôme inhabituel au médecin après la ponction lombaire.
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Résultats de la ponction lombaire
Les résultats de l'analyse du liquide céphalo-rachidien sont généralement disponibles dans la demi-heure ou l'heure qui suit le prélèvement. Ces résultats permettent d'orienter le diagnostic et de mettre en place un traitement adapté si nécessaire. L'analyse du liquide céphalorachidien est pratiquée pour diagnostiquer une maladie infectieuse comme la méningite qu'elle soit d'origine virale ou bactérienne mais également un cancer, une hémorragie, une maladie neurologique ou une inflammation du système nerveux. Elle peut être aussi pratiquée pour traiter un excès de liquide céphalorachidien ou réaliser une rachianesthésie en vue d'une césarienne, injecter des antibiotiques ou un produit anticancéreux et parfois un produit de contraste en vue d'une radiographie.
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