Le lupus érythémateux systémique (LES), une maladie auto-immune chronique, affecte particulièrement les femmes en âge de procréer. Bien que le LES puisse susciter des inquiétudes quant à la grossesse et à l'allaitement, une planification minutieuse et une prise en charge médicale appropriée permettent aux femmes atteintes de lupus de mener une grossesse à terme et d'allaiter en toute sécurité.
Lupus et grossesse : Planification et précautions
Pour les femmes atteintes de LES qui souhaitent avoir des enfants, il est crucial de planifier la grossesse à l'avance. Cette planification permet de modifier les médicaments si nécessaire et de réévaluer l'état de la patiente à l'aide d'analyses sanguines. Dans certains cas, la grossesse peut être déconseillée en raison de lésions importantes des organes vitaux, en raison des risques qu'elle pourrait faire courir à la future mère et à l'enfant.
Fertilité et lupus
En général, les patientes atteintes de lupus n'ont pas de difficulté à être enceinte. Une diminution de la fertilité peut être observée lorsque le lupus est actif, mais la mise en route d'une grossesse n'est pas conseillée dans ces conditions. Une ménopause peut parfois survenir plus précocement chez certaines femmes ayant reçu de fortes doses de cyclophosphamide. Les patientes gardant une altération de la fonction rénale séquellaire d'une poussée rénale antérieure peuvent également avoir une diminution de leur fertilité.
Importance de la programmation de la grossesse
Les œstrogènes peuvent influencer l'évolution du LES. La grossesse est un état physiologique où la sécrétion d'œstrogènes est très augmentée. Il s'agit donc d'une période de la vie à risque pour une poussée du lupus. Toutefois, il a été démontré que si la grossesse survient lorsque le lupus est stable, le risque de poussée du lupus ou de complications de la grossesse est faible. Inversement, le risque de poussée ou de complications est important si la grossesse survient pendant une période d'activité du lupus. Il est donc indispensable que tout projet de grossesse soit discuté avec le médecin afin d'en évaluer la période optimale pour augmenter les chances de vivre une grossesse heureuse.
Idéalement, l'organisation de la surveillance de la grossesse et les éventuelles modifications thérapeutiques sont réalisées lors d'une consultation appelée consultation préconceptionnelle. Dans certains cas, le médecin peut déconseiller une grossesse. Ceci peut être transitoire (poussée lupique récente, traitement par médicaments responsables de malformations) ou définitif (atteinte sévère d'une valve cardiaque, insuffisance rénale sévère séquellaire d'une poussée antérieure par exemple).
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Risques et complications potentielles
Le risque de rencontrer des difficultés lors d'une grossesse est réel et peut concerner à la fois la mère et le bébé. Les complications ne sont pas systématiques mais nécessitent une surveillance accrue de la grossesse par des équipes multidisciplinaires entraînées. Il est extrêmement important que l'obstétricien soit expérimenté dans la prise en charge des grossesses à hauts risques.
Les poussées du lupus au cours d'une grossesse sont en général peu sévères, facilement traitables avec de petites doses de corticoïdes. Le lupus peut également favoriser le risque d'une naissance prématurée ou d'un petit poids de naissance. Une hypertension artérielle associée à une fuite urinaire de protéines (pré-éclampsie) peut survenir en fin de grossesse. Le déclenchement de l'accouchement est en général prévu aux alentours de la 38eme semaine d'aménorrhée afin d'éviter ce type de complications.
D'autres critères doivent être pris en compte selon le type d'anticorps présents :
- Biologie antiphospholipide : La présence d'un anticoagulant circulant de type lupique, d'anticorps anticardiolipides ou d'anticorps B2GP1 peut être responsable de thrombose. Dès la conception, ces anticorps inhibent la formation normale du placenta puis des caillots peuvent se former dans les vaisseaux de ce dernier, empêchant le bon fonctionnement des échanges entre la mère et le fœtus. En présence de ce type d'anticorps, un traitement par aspirine parfois associé à des injections d'héprine permet d'éviter la formation de ces caillots et diminuent donc le risque de complications liés à ces anticorps.
- Anticorps antiSSA/Ro et/ou antiSSB/La : Le lupus néonatal est une complication liée à la présence d'anticorps anti SSa/Ro ou antiSSb/La chez la mère. Ces anticorps peuvent affecter le fœtus ou le nouveau-né en passant la barrière naturelle placentaire de la mère vers l'enfant. Leur présence justifie une surveillance rapprochée du rythme du cœur du fœtus par échographie et un électrocardiogramme du bébé à sa naissance. Elle impose également l'utilisation d'une photoprotection efficace pendant la première année de vie de l'enfant.
Médicaments et grossesse
L'hydroxychloroquine ne doit plus être arrêté pendant la grossesse. Certains médicaments et certains immunosuppresseurs sont contre indiqués au cours de la grossesse car responsables de malformations du fœtus, c'est le cas par exemple du méthotrexate ou du cyclophosphamide. D'autres immunosuppresseurs sont par contre autorisés comme l'azathioprine ou la ciclosporine. Les corticoïdes à fortes doses sont un motif pour différer la grossesse, l'utilisation de telles doses reflétant une activité du lupus. D'autres traitements comme les biphosphonates ou les inhibiteurs de l'enzyme de conversion doivent également être arrêtés avant ou au tout début de la grossesse. Les antivitamines K doivent être remplacés par deux injections d'héparine dès le diagnostic de la grossesse.
Surveillance de la grossesse
La surveillance est réalisée en collaboration étroite par un médecin référent du lupus et un obstétricien entraîné à cette prise en charge. Elle nécessite une consultation mensuelle dans un premier temps puis plus rapprochée tous les quinze jours voir une fois par semaine au cours du troisième trimestre selon les antécédents et le déroulement de la grossesse. Il peut être difficile de faire la différence entre des modifications physiologiques liées à la grossesse et des symptômes liés au lupus.
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La consultation est habituellement associée à un prélèvement sanguin et des urines à la recherche de signes d'activité du lupus. En plus des trois échographies trimestrielles recommandées en France, un doppler des artères utérines et de l'artère ombilicale est réalisé à la 20eme semaine d'aménorrhée à la recherche d'anomalies prédictives de complications et donc du devenir ultérieur de la grossesse. En cas d'anticorps antiSSA ou antiSSB, une échographie du cœur du fœtus sera réalisée entre la 16eme et la 26eme semaine d'aménorrhée.
Accouchement et péridurale
L'accouchement doit être prévu dans un hôpital qui peut accueillir des patientes à hauts risques et fournir les soins spécialisés pour la mère et l'enfant. Il est généralement déclenché aux alentours de la 38eme semaine d'aménorrhée, par voie basse. Une césarienne peut être recommandée selon la situation. La péridurale peut être réalisée si le chiffre de plaquettes est supérieur à 80000/mm3 et si le bilan biologique montre une activité anticoagulante peu importante de la dernière injection d'héparine.
Allaitement et lupus : Compatibilité et recommandations
Allaiter est possible à condition que la mère ne prenne pas de médicaments contre-indiqués. La prise d'hydroxychloroquine, de petites doses de corticoïdes, d'aspirine ou l'utilisation d'héparine est autorisée. Il est donc important d'aborder le sujet de l'allaitement avec le médecin avant l'accouchement.
Médicaments compatibles avec l'allaitement
- Hydroxychloroquine (Plaquenil®)
- Corticoïdes à faibles doses
- Aspirine
- Héparine
- Azathioprine-Imurel®, la ciclosporine-Neoral® ou le tacrolimus peuvent être utilisés si nécessaire tout au long de la grossesse, et même pendant l’allaitement.
Importance de la consultation médicale
Il est essentiel de discuter de l'allaitement avec le médecin avant l'accouchement afin d'adapter les traitements si nécessaire. Certains médicaments peuvent être contre-indiqués pendant l'allaitement et devront être remplacés ou ajustés.
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