Introduction
La lithiase urinaire, ou présence de calculs dans les voies urinaires, est moins fréquente chez l'enfant que chez l'adulte, mais elle représente un problème de santé non négligeable. Elle touche plus souvent les garçons que les filles (ratio de 3/1). Les manifestations cliniques sont variables, allant de la découverte fortuite à des complications sévères. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des causes, du diagnostic et du traitement de la lithiase urinaire chez l'enfant.
Épidémiologie et Présentation Clinique
Contrairement à l'adulte, la lithiase infantile se révèle rarement par des coliques néphrétiques typiques. Dans la série turque d'Alpay et al., les modes de découverte varient selon l'âge :
- Moins de 1 an: Infections urinaires ou découverte fortuite lors d'une échographie réalisée pour une autre cause (57%).
- Entre 1 et 5 ans: Hématurie macroscopique (37%) ou découverte fortuite (20%).
- Après 5 ans: Colique néphrétique (41%) ou douleur du flanc.
D'autres signes peuvent alerter, tels que des douleurs abdominales, des infections urinaires récidivantes ou une hématurie. Il est crucial de noter que la lithiase peut conduire à une insuffisance rénale aiguë (IRA) en cas d'obstruction sur rein unique, vésicale ou urétrale, voire bilatérale (plus rarement). La lithiase urinaire peut être une cause d'insuffisance rénale terminale (IRT), représentant 3% des causes d'IRT chez les adultes dialysés.
Physiopathologie
La formation des calculs urinaires résulte d'un déséquilibre entre les facteurs favorisant la cristallisation (promoteurs) et ceux qui l'inhibent.
Promoteurs de la Cristallisation
- Calcium
- Oxalate
- Acide urique
- Cystine
- Bactéries
Inhibiteurs de la Cristallisation
- Citrate
- Magnésium
- Phosphate
- Uromoduline
Ce déséquilibre se produit dans un environnement influencé par le volume urinaire (seuil de cristallisation) et le pH. Un pH acide favorise la formation de calculs de cystine, tandis qu'un pH alcalin favorise la formation de calculs infectieux à germes uréasiques.
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Facteurs Favorisants
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à ce déséquilibre :
- Faible diurèse: Insuffisance d'apport liquidien.
- Facteurs alimentaires:
- Apports excessifs de produits laitiers (hypercalciurie).
- Protéines animales (hypercalciurie).
- Sel (hypercalciurie, blocage des inhibiteurs de la cristallisation).
- Aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé).
- Purines (abats, charcuterie).
- Sucres rapides comme le fructose (hypercalciurie, hyperuricurie).
- Diminution de la consommation de fibres alimentaires.
- Facteurs familiaux: Hérédité (antécédents familiaux de calculs dans 40% des cas).
- Infections urinaires: Germes uréasiques (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa).
- Anomalies du pH urinaire.
- Anomalies anatomiques.
- Médicaments.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur un ensemble d'éléments cliniques et radiologiques.
Signes Fonctionnels
- Colique néphrétique: Douleur lombaire unilatérale intense, de type torsion, irradiant vers l'avant et en oblique vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes, parfois avec irradiation à l'angle costo-vertébral. L'évolution est paroxystique.
Examens Complémentaires
- Radiographie simple du cadre urinaire et échographie: Faciles d'accès et peu irradiantes, elles constituent la base du diagnostic. Cependant, les lithiases uriques et médicamenteuses sont radio-transparentes et peuvent être manquées à la radiographie.
- Tomodensitométrie (TDM) rénale: Plus sensible que l'échographie, surtout pour l'uretère lombaire.
- Uroscanner: Clichés sans injection puis avec produit de contraste, analyse des voies urinaires au temps tardif (excrétoire). Permet de préciser la topographie du calcul, son retentissement sur le rein et le degré de l'obstruction. Il est important de noter que la prise en charge urologique actuelle implique de connaître l'état de liberté de la voie excrétrice supérieure.
- Enquête étiologique: Recherche des causes sous-jacentes (métaboliques, infectieuses, anatomiques).
Traitement
Le traitement de la lithiase urinaire chez l'enfant vise à soulager la douleur, éliminer le calcul et prévenir les récidives.
Traitement de la Crise Aiguë
La prise en charge initiale se concentre sur le soulagement de la douleur. En cas de douleurs persistantes malgré un traitement antalgique optimal, la pose d'une sonde double JJ (sonde entre le rein et la vessie) peut être envisagée pour assurer le drainage. Une néphrostomie percutanée peut être nécessaire en cas d'échec du drainage par voie naturelle.
Traitement du Calcul
À distance de l'épisode douloureux et/ou de l'infection, le traitement du calcul sera proposé avec comme objectif de fragmenter le calcul pour faciliter son extraction ou expulsion. Plusieurs options sont disponibles :
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- Expulsion spontanée: Possible dans 80% des cas pour les calculs de petite taille (jusqu'à 4 mm). Quasi-impossible pour les calculs > 8 mm.
- Lithotritie extracorporelle (LEC): Technique de première intention, même en cas de calculs rénaux complexes ou de vrais coralliformes. La grande compliance de la voie excrétrice supérieure de l'enfant facilite l'élimination des fragments après LEC.
- Techniques endo-urologiques: Urétérorénoscopie, mini-néphro-lithotomie percutanée ("mini-perc"). Utiles en cas d'échec de la LEC.
- Chirurgie conventionnelle: Exceptionnelle, réservée aux rares cas d'anomalies anatomiques non accessibles aux techniques endo-urologiques. Les calculs de la vessie sont plus rares. Ils nécessitent un traitement soit en passant par les voies naturelles soit en ouvrant la vessie.
Prévention des Récurrences
Un bilan métabolique et bactériologique est indispensable pour identifier les causes sous-jacentes et mettre en place des mesures préventives adaptées. Il est important de ne pas se contenter de la présence d'une anomalie anatomique pour expliquer la lithogenèse.
Les mesures préventives comprennent :
- Augmentation de l'apport hydrique: Pour augmenter la diurèse et diminuer la concentration des solutés dans l'urine.
- Adaptation du régime alimentaire: En fonction des anomalies métaboliques identifiées (limitation des apports en calcium, oxalates, protéines animales, sel, sucres rapides).
- Traitement des infections urinaires: En particulier celles causées par des germes uréasiques.
- Correction des anomalies anatomiques: Si possible.
- Traitement médicamenteux: En fonction des anomalies métaboliques identifiées (par exemple, citrate de potassium en cas d'hypocitraturie).
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