Les leucémies sont les cancers pédiatriques les plus fréquents, représentant près d'un cancer sur trois diagnostiqués chez les enfants. La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) est la forme la plus courante. Cet article explore les aspects de la leucémie infantile, en mettant l'accent sur les chances de guérison et les facteurs qui influencent le pronostic.
Origine et types de leucémie
Les leucémies prennent naissance dans la moelle osseuse, où sont produites les cellules souches hématopoïétiques. Ces cellules souches sont à l'origine des différents types de cellules sanguines :
- Les globules blancs (leucocytes), qui luttent contre les infections.
- Les globules rouges (érythrocytes), qui transportent l'oxygène dans l'organisme.
- Les plaquettes, qui interviennent lors des saignements pour arrêter l'hémorragie.
La leucémie est un cancer de la moelle osseuse hématopoïétique qui a des répercussions dans le sang. Elle se caractérise par un développement anormal et excessif de globules blancs dans la moelle osseuse.
Une leucémie se définit selon deux caractéristiques : la rapidité de sa progression et le type de cellules anormales en cause. Il existe donc plusieurs types de leucémies.
Selon la vitesse de prolifération des cellules anormales, on distingue :
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- Leucémie aiguë : leur prolifération est rapide et les symptômes apparaissent en quelques semaines.
- Leucémie chronique : leur prolifération est plus lente et les symptômes apparaissent plus tardivement (parfois plusieurs années).
Selon le type de cellules atteintes, on distingue :
- Leucémie lymphoïde (ou lymphoblastique) si les lymphocytes (type de globule blanc) sont en cause.
- Leucémie myéloïde (ou myéloblastique) si des cellules de la lignée myéloïde sont en cause : il s’agit le plus souvent des globules blancs de la lignée granulocytaire mais il peut également s’agir des précurseurs des plaquettes ou des globules rouges.
Les symptômes, les évolutions et les traitements sont différents pour chaque type de leucémie.
Leucémies aiguës
Les leucémies aiguës sont les plus fréquentes chez l’enfant (90 % des cas). Parmi celles-ci, on distingue :
- Les leucémies aiguës lymphoïdes ou lymphoblastiques (LAL), qui représentent 80 % des leucémies aiguës de l'enfant.
- Les leucémies aiguës myéloïdes ou myéloblastiques (LAM), qui représentent 20 % des leucémies aiguës de l'enfant.
Leucémies chroniques
Chez les enfants, on observe exclusivement :
- Les leucémies myéloïdes chroniques (LMC) dues à la présence d’une anomalie chromosomique nommée « chromosome de Philadelphie » (Ph).
- Les leucémies myélomonocytaires chroniques juvéniles (LMMJ), qui touchent principalement les jeunes enfants et peuvent être dues à une anomalie génétique.
Les cas de leucémies chroniques chez les enfants sont très rares, avec environ 20 à 30 nouveaux cas par an en France.
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Facteurs de risque
Dans la plupart des cas, les raisons pour lesquelles un enfant développe une leucémie ne sont pas connues. Dans certains cas très rares, les facteurs de risque sont d’ordre génétique ou toxique.
Facteurs de risque connus
Des preuves établies permettent d’affirmer que les facteurs suivants font augmenter le risque de leucémie chez l’enfant :
- Anomalie génétique comme la trisomie 21.
- Patrimoine génétique :
- Fratrie : en dehors du contexte exceptionnel de syndrome de prédisposition génétique/familiale aux cancers, les membres de la fratrie ne présentent pas de risque plus élevé que tous les autres enfants de la population générale de développer à leur tour une leucémie. A contrario, ce risque est élevé chez les jumeaux monozygotes (vrais jumeaux) lorsqu’un des jumeaux est atteint. Le risque diminue cependant avec l’âge.
- Certaines maladies génétiques rares (syndrome de Li-Fraumeni, neurofibromatose, maladie de Fanconi, ataxie-télangiectasie…)
- Exposition à de fortes doses de radiations (ex : accident de réacteur nucléaire).
- Radiothérapie ou chimiothérapie antérieures : les enfants qui ont déjà reçu une radiothérapie ou une chimiothérapie comme traitement du cancer ou d'une autre affection médicale pourraient être plus à risque d’avoir une leucémie.
Facteurs de risque possibles
Des études ont établi un lien entre les facteurs suivants et la leucémie infantile. Toutefois, il n’y a pas suffisamment de preuves à l’heure actuelle pour affirmer que ce sont des facteurs de risque connus :
- Exposition à certaines substances toxiques (les pesticides, les solvants organiques, le benzène ou les métaux lourds). Ce risque est associé à l'exposition directe des enfants et à l'exposition de la mère durant la grossesse.
- Rayonnement faiblement radioactif : même si le risque est faible, il est recommandé de limiter au maximum les doses de radiation utilisées lors d’un examen radiologique réalisé chez l’enfant ou la femme enceinte.
- Alcool : la consommation d’alcool pendant la grossesse pourrait accroître le risque de leucémie aiguë myéloïde chez l’enfant.
- Fumée de cigarette : le tabagisme des parents et le tabagisme passif durant la grossesse pourraient augmenter le risque de cas de leucémie aiguë lymphoïde infantile.
Symptômes
Les signes ou symptômes de la leucémie chez l’enfant varient en fonction du type de leucémie. Les symptômes des leucémies aiguës apparaissent rapidement, en quelques jours ou quelques semaines, tandis que les symptômes des leucémies chroniques se manifestent sur une plus longue période. D’autres affections médicales peuvent causer les mêmes symptômes que la leucémie chez l’enfant.
Les symptômes des leucémies sont, entre autres :
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- Pâleur, fatigue, difficultés à respirer, palpitations (tachycardie), malaise général. C'est un signe de manque de globules rouges (anémie).
- Pétéchies, saignement des gencives ou du nez, ecchymoses trop nombreuses ou trop fréquentes, voire hématomes. C'est un signe de manque de plaquettes (thrombopénie).
- Infections fréquentes (angines, bronchites, gencives), fièvre. C'est un signe de manque de globules blancs normaux (leucopénie).
Les symptômes de la leucémie peuvent aussi être liés à l’infiltration des organes par les cellules leucémiques. Cela peut se traduire par :
- Des douleurs osseuses ou articulaires susceptibles de faire boiter.
- Le gonflement de ganglions, l’augmentation de volume de la rate ou du foie, la tuméfaction anormale des gencives.
- Une perte d’appétit.
Il est cependant rare qu'un enfant présente l'ensemble de ces anomalies. Elles se résument souvent à un ou deux symptômes.
Diagnostic
Les principaux examens lors du diagnostic sont :
- L'analyse de sang, ou formule sanguine complète (FSC), qui permet d’évaluer la quantité et la qualité des globules blancs, des globules rouges, des plaquettes, et éventuellement la présence de cellules leucémiques.
- L'examen de la moelle osseuse, ou myélogramme (prélèvement et analyse de la moelle osseuse), un examen très important car il permet de confirmer si l’enfant est atteint de leucémie et d'en déterminer le type aussi précisément que possible. Les résultats de cet examen ont des répercussions importantes sur le traitement et le pronostic. Cet examen n’est pratiqué qu’en milieu hospitalier spécialisé.
- La ponction lombaire, qui consiste à prélever une petite quantité de liquide contenu dans les méninges, autour de la moelle épinière dans la colonne vertébrale. Elle permet de savoir si la leucémie s’est propagée dans le système nerveux central.
- Une radiographie des poumons et une échographie de l’abdomen : ces examens d’imagerie permettent de vérifier les voies respiratoires et la présence d’une infection pulmonaire et/ou de ganglions anormaux dans le thorax.
D’autres examens de laboratoire, comme des analyses génétiques et moléculaires, sont également indispensables pour affiner le diagnostic et décider de l’intensité du traitement qui sera mis en place.
Traitements
L’équipe de soins en charge de l’enfant élabore un plan de traitement spécifique à son cas, ses antécédents et son état de santé.
La chimiothérapie est le traitement principal de la leucémie chez l’enfant. Il s’agit de médicaments anticancéreux qui détruisent les cellules cancéreuses.
Dans les formes les plus agressives, une greffe de moelle osseuse peut aussi être proposée en complément de la chimiothérapie conventionnelle pour remplacer la moelle osseuse endommagée suite à la maladie.
Dans le cas de la leucémie aiguë lymphoblastique, la plus courante, le traitement de chimiothérapie est divisé en plusieurs étapes :
- L'induction : c'est la phase initiale du traitement. Elle a pour but de réduire fortement la quantité de cellules cancéreuses. Il s'agit d'un traitement relativement intensif qui dure 4 à 5 semaines.
- La consolidation : elle débute dès l'obtention de la rémission complète, c'est-à-dire la disparition des cellules leucémiques dans le myélogramme et la normalisation de la FSC. Cette phase du traitement peut faire appel à des médicaments différents de ceux utilisés lors de l'induction.
- L'intensification : elle fait suite à la consolidation et reprend habituellement les médicaments utilisés lors de l'induction. Selon les cas, il peut y avoir une ou deux cures d’intensification, parfois séparées par une cure dite «intermédiaire».
- Le traitement d'entretien : il vise à éviter une éventuelle rechute de la maladie et dure environ deux ans. À l'arrêt du traitement, on procède pendant plusieurs années à une surveillance régulière qui consiste en un examen médical et une prise de sang.
Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une thérapeutique complexe et lourde à mettre en oeuvre. Elle est surtout utilisée après une rechute et implique l’obtention d’une nouvelle rémission complète auparavant. Le but est d’éliminer les cellules leucémiques résiduelles (non visibles) du receveur qui seront détruites par les lymphocytes d’un donneur compatible ; mais aussi de remplacer la moelle osseuse du patient par une moelle ne possédant pas de cellules anormales. On injecte dans le cathéter central, par une transfusion, des « graines », les cellules souches du donneur, après un conditionnement combinant plusieurs chimiothérapies et souvent une irradiation de tout le corps. Elle nécessite un séjour de 6 à 8 semaines en chambre dite « stérile » pour prévenir les risques infectieux pendant l’installation de la nouvelle moelle. Pour envisager une allogreffe, le donneur et le receveur doivent être compatibles pour la transplantation et donc présenter des « groupes HLA » similaires ou proches.
Pronostic et chances de guérison
Les leucémies de l’enfant sont des affections heureusement rares et dont le pronostic vital s’est considérablement amélioré, notamment grâce à une meilleure prise en charge globale de l’enfant et aux progrès scientifiques et médicaux. Le taux de guérison est de près de 90 % pour les enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique et d'environ 60 % pour les leucémies aiguës myéloblastiques. On peut parler de guérison à partir des 5 ans du diagnostic de la leucémie aiguë, délai après lequel une rechute est exceptionnelle.
La survie des enfants traités pour une leucémie aiguë lymphoblastique est actuellement de plus de 80 %. Les récidives sont rares après cinq ans de rémission. Elles sont généralement symptomatiques. Les localisations des rechutes, isolées ou combinées, sont essentiellement la moelle osseuse, les méninges, et les testicules chez les garçons.
Amélioration de la survie
L'étude CONCORD a extrait les données sur 90 000 jeunes patients, depuis 198 registres de 53 pays, et révèle que les cancers diagnostiqués entre 2005 et 2009 sont associés à une survie meilleure que ceux diagnostiqués entre 1995 et 1999, et ceci dans la plupart des groupes d'âge.
En France, entre 1995 et 1999, la survie à 5 ans était de 82,4 %, après un diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë et de 60,6 % après une leucémie myéloïde aiguë. Entre 2005 et 2009, ces taux de survie étaient de respectivement 89,2 et 69,4 %.
Défis et recherche
Ces résultats sont très encourageants mais il reste des défis majeurs à relever. C’est pourquoi le soutien à la recherche de nouveaux traitements et l’identification des causes de la maladie demeurent essentiels.
De nouveaux travaux menés par Thomas Mercher, directeur de recherche de l’équipe "Génétique et modélisation des leucémies de l’enfant" au sein de l’unité 1170 "Hématopoïèse normale et pathologique" (Inserm/Gustave Roussy/Université Paris-Sud-Paris Saclay) expliquent pourquoi certaines leucémies se développent chez les très jeunes enfants, et dévoile également de nouvelles cibles thérapeutiques potentielles.
Vivre avec la maladie et suivi à long terme
Le quotidien d’un enfant atteint d’un cancer et de son entourage est bousculé par la maladie et les traitements.
Il est important de pouvoir répondre aux questions des anciens patients pour les aider à construire leur identité, en intégrant la maladie dans leur histoire personnelle.
La surveillance est aussi orientée vers le dépistage d’éventuelles séquelles des traitements. La toxicité myocardique, dose dépendante, des anthracyclines justifie un suivi cardiologique à long terme. Les complications endocriniennes sont surtout liées à la radiothérapie encéphalique ou testiculaire, qui n’est actuellement nécessaire que pour une minorité d’enfant : puberté précoce, déficit en hormone de croissance, insuffisance gonadique, ou thyroïdienne. Un suivi attentif de la croissance staturo-pondérale est cependant indispensable, pour prendre en charge une éventuelle obésité. Des troubles de la minéralisation osseuse peuvent être observés.
Au niveau cognitif, les enfants non irradiés ont généralement un parcours scolaire puis une insertion socioprofessionnelle normaux. La survenue, rare, d’une seconde pathologie néoplasique peut être favorisée par le traitement reçu.
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