Introduction
La lactate déshydrogénase (LDH) est une enzyme ubiquitaire présente dans presque toutes les cellules du corps humain. Son dosage sanguin est couramment utilisé en médecine, y compris en pédiatrie, pour aider au diagnostic et au suivi de diverses affections. Bien qu'elle ne soit pas spécifique d'une maladie particulière, une élévation du taux de LDH peut signaler une atteinte tissulaire ou une activité métabolique accrue, ce qui en fait un outil diagnostique précieux lorsqu'il est interprété dans le contexte clinique approprié.
La Lactate Déshydrogénase : Structure et Fonction
La LDH catalyse l'oxydation du L-lactate en pyruvate, une étape clé du métabolisme énergétique cellulaire. Elle existe sous forme de cinq isoenzymes, chacune étant un tétramère composé de sous-unités de deux types génétiquement distincts : H et M. L'association de ces sous-unités donne naissance aux cinq isoenzymes suivantes :
- LDH1 (H4)
- LDH2 (H3M)
- LDH3 (H2M2)
- LDH4 (HM3)
- LDH5 (M4)
Chaque isoenzyme présente une distribution tissulaire préférentielle :
- LDH1 et LDH2 prédominent dans le cœur, les reins et les globules rouges. Une augmentation de LDH1 est observée dans les infarctus myocardiques et rénaux. La LDH2 s'élève dans les infarctus rénaux et pulmonaires
- LDH3 est la plus abondante dans les plaquettes, le tissu lymphoïde et les tissus néoplasiques. La LDH3 augmente dans les infarctus pulmonaires aigus.
- LDH4 et LDH5 sont majoritaires dans le foie, les muscles squelettiques et dans de nombreux tissus néoplasiques.
Valeurs de Référence et Interprétation
Les valeurs normales de LDH varient légèrement selon les laboratoires et les techniques de dosage utilisées. Généralement, chez l’adulte, on considère comme normaux des taux compris entre 125 et 220 UI/L. Il faut savoir que ces valeurs peuvent fluctuer en fonction de plusieurs facteurs physiologiques, notamment :
- Âge : Légèrement plus élevé chez les nouveau-nés et les personnes âgées.
- Effort physique intense : Augmentation transitoire (jusqu’à 50% au-dessus des valeurs basales).
- Grossesse (3ème trimestre) : Élévation physiologique modérée.
- Hémolyse lors du prélèvement : Fausse élévation (artefact technique).
L'interprétation d'un taux de LDH élevé nécessite une analyse du degré d'élévation et du contexte clinique. En oncologie, on peut généralement distinguer plusieurs niveaux d’élévation significatifs :
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- Élévation légère (jusqu’à 1,5 fois la limite supérieure) : Peut être physiologique ou témoigner d’une pathologie débutante.
- Élévation modérée (1,5 à 3 fois la limite) : Souvent associée à des tumeurs localisées ou de volume modéré.
- Élévation importante (3 à 10 fois la limite) : Évocatrice de cancers avancés ou métastatiques.
- Élévation massive (> 10 fois la limite) : Typique de certains lymphomes agressifs ou leucémies aiguës.
Il est important de souligner qu'un taux élevé de LDH n'est jamais spécifique du cancer et peut avoir des causes totalement bénignes comme un effort physique intense récent ou une infection virale.
LDH et Pathologies Pédiatriques
En pédiatrie, le dosage de la LDH peut être utile dans diverses situations cliniques :
Oncologie Pédiatrique
La LDH est un marqueur pronostique important dans plusieurs cancers pédiatriques, notamment :
- Lymphomes non hodgkiniens : Elle fait partie intégrante de l'Index Pronostique International (IPI), utilisé pour stratifier les patients.
- Leucémies aiguës : L'élévation de la LDH reflète généralement l'importance de la masse blastique.
- Neuroblastome : Cette tumeur pédiatrique fréquente présente également des élévations notables de LDH.
Dans ces contextes, la cinétique de la LDH sous traitement est particulièrement informative : une décroissance plus lente qu'attendue peut suggérer une chimiorésistance, tandis qu'une remontée après normalisation évoque fortement une récidive.
Maladies Musculaires
Comme la créatine phosphokinase (CPK), la LDH peut être élevée en cas de myopathie inflammatoire (myosite). Les myosites sont des inflammations des muscles (« myo »). Elles sont dites idiopathiques lorsque l’on ne retrouve aucune cause à cette inflammation : elles ne sont pas dûe à une infection par un microbe comme les myosites virales secondaires par exemple à une grippe, ni à un problème de thyroïde… On parle également de myopathie (maladie du muscle) inflammatoire. Dans les différentes myosites, le taux de CPK dans le sang peut augmenter. Par exemple, il atteint parfois dix fois la normale au début d’une myopathie nécrosante auto-immune. De même, le taux de CPK est souvent augmenté dans la myosite à inclusions, de façon modérée : il reste inférieur ou égal à 15 fois la normale, un seuil qui fait désormais partie des critères diagnostiques de cette maladie. Le médecin peut demander le dosage d’autres enzymes musculaires, comme la lactate-déshydrogénase (LDH) et l'aldolase.
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Les symptômes, le type d’auto-anticorps (immunologie) et l'aspect du tissu musculaire au microscope (histologie) permettent de distinguer aujourd’hui cinq formes principales de myopathies inflammatoires. La myosite à inclusions, la dermatomyosite, la myopathie nécrosante auto-immune, la polymyosite et les myosites de chevauchement.
Anémies Hémolytiques
La LDH est libérée lors de la destruction des globules rouges (hémolyse). Son dosage peut donc être utile dans le diagnostic et le suivi des anémies hémolytiques, qu'elles soient d'origine génétique (comme la thalassémie) ou acquise.
Les Thalassémies constituent un groupe de maladies héréditaires caractérisées par un défaut quantitatif de la synthèse de l’hémoglobine, la molécule qui assure le transport de l’oxygène par le sang. Parmi les maladies dues à un défaut génétique unique, les thalassémies représentent les maladies génétiques les plus répandues dans le monde. L’hémoglobine est constituée par 4 chaines protéiques : 2 chaines alpha (codifiées par 4 gènes situés sur le chromosome 16) et 2 chaines béta (codifiées par 2 gènes sur le chromosome 11). On parle donc de béta-thalassémie en présence d’un défaut de chaines béta et de alpha-thalassémie en cas de déficit de chaines alpha.
Les ALPHA-THALASSEMIES sont plus fréquentes en Asie du Sud-Est, mais observées également en Afrique. Les formes symptomatiques d’alpha-thalassémies sont très rarement rencontrées en France et concernent des sujets asiatiques ou plus rarement originaires des pays du bassin méditerranéen. L’hémogramme retrouve une anémie majeure (Hb = 3 - 8 g/dL ; VGM < 80 fL), erythroblastose sanguine majeure avec anisopoïkilocytose majeure, hématies cibles, hypochromie. Les BETA-THALASSEMIES sont plus fréquentes dans le bassin méditerranéen, le Moyen-Orient, l’Asie Centrale, l’Inde, le sud de la Chine, l’Afrique du Nord et l’Amérique du Sud. β-thalassémie majeure ou maladie de Cooley (le plus souvent β0 avec absence totale de synthèse de chaines β ou rarement β+ avec synthèse très modérée de chaîne β), transfusion-dépendante. Au diagnostic on retrouve une anémie sévère (Hb = 4 - 7 g/dL) microcytaire (VGM = 60 - 70 fL), hypochrome (CCMH = 28 - 30 g/dL), avec un taux de réticulocytes normal ou à peine augmenté (100 - 150 G/L), une hépatosplénomégalie et un ictère à bilirubine libre.
Insuffisance Rénale Aiguë (IRA)
Des taux élevés de LDH pourraient signaler un risque d’évolution vers un statut symptomatique. L’âge est un facteur de risque d’évolution vers un statut symptomatique. Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) typique est le SHU post-diarrhéique secondaire à une infection à E. Il s’agit de la première cause d’IRA avant l’âge de 3 ans, avec une centaine de cas par an en France.
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COVID-19
Parmi les passagers asymptomatiques du bateau de croisière Diamond Princess testés positifs au coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2), ceux ayant des taux plus élevés de lactate déshydrogénase sérique (LDH) étaient plus susceptibles d’évoluer vers une maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) symptomatique, selon les résultats publiés dans la revue The Lancet Infectious Disease.
Limites et Facteurs Confondants
Il est crucial de tenir compte des limites de l'interprétation du taux de LDH. De nombreuses situations non cancéreuses peuvent entraîner une élévation significative :
- Infarctus du myocarde
- Hépatopathies (cirrhose, hépatites virales aiguës)
- Pathologies musculaires (rhabdomyolyse, myosites)
- Hémolyse (anémies hémolytiques, microangiopathies)
- Infections sévères ou sepsis
- Prise de certains médicaments (statines, antirétroviraux)
Face à une élévation inexpliquée, il est essentiel de répéter le dosage et de le mettre en perspective avec d'autres paramètres biologiques et l'imagerie avant de conclure à une évolution défavorable de la maladie.
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