Pourquoi Le Taux De Lactate Élevé Dans Le LCR Est Vital Pour Diagnostiquer La Méningite

La méningite, une inflammation des membranes méningées qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière, peut être causée par divers agents pathogènes, notamment des bactéries, des virus et des champignons. La gravité de la méningite dépend du type d'agent pathogène responsable, les méningites bactériennes étant les plus graves. Pour diagnostiquer la méningite, il est essentiel d'analyser le liquide céphalorachidien (LCR), qui est recueilli par une ponction lombaire pratiquée en urgence. L'aspect du LCR permet d'orienter vers une origine bactérienne (présence de pus) ou virale. Une recherche des bactéries (culture) est réalisée.

Composition normale et anomalies du LCR

Le liquide céphalo-rachidien (L.C.R.) est un fluide clair et transparent qui circule dans les ventricules cérébraux, l’espace sous-arachnoïdien et autour de la moelle épinière. Il joue un rôle essentiel dans la protection du cerveau, la régulation de la pression intracrânienne, l’élimination des déchets métaboliques du système nerveux central et la distribution de certains nutriments.

Le LCR physiologique est un fluide clair contenant principalement de l’eau, des électrolytes, du glucose, des protéines et quelques cellules. En cas de pathologie, la composition du LCR peut être modifiée, ce qui permet de poser un diagnostic plus précis.

Composants principaux du LCR

Eau et électrolytes: Le LCR est constitué à environ 99 % d'eau, ce qui le rend peu dense comparé au plasma sanguin.
Glucose: La concentration de glucose dans le LCR est généralement faible (60-70 % de la concentration dans le plasma), soit environ 0,4-0,7 g/L, car il est consommé par le métabolisme cérébral.
Protéines: Le LCR contient une petite quantité de protéines (0,1-0,4 g/L), principalement des protéines à faible poids moléculaire comme l'albumine, qui traversent la barrière hémato-encéphalique.
Cellules: Le LCR physiologique contient très peu de cellules, généralement moins de 5 cellules par microlitre, principalement des lymphocytes et des macrophages.
Lactates: Normalement, la concentration de lactates dans le LCR est faible, généralement autour de 1 à 2 mmol/L.

Anomalies du LCR en cas de pathologie

En cas d'infection, d'inflammation ou d'autres pathologies, la composition du LCR peut changer de manière significative. Voici les principales anomalies observées dans les étiologies pathologiques du LCR :

Pléiocytose: Une augmentation du nombre de cellules dans le LCR, généralement des globules blancs (leucocytes), est un signe d'inflammation.
Augmentation des protéines: Une augmentation des protéines dans le LCR.
Diminution du glucose: Une diminution du glucose dans le LCR est un signe d’infection bactérienne, fongique ou de certaines infections virales, car les agents pathogènes consomment le glucose.
Augmentation du lactate: Une augmentation du lactate dans le LCR.
Présence de bactéries ou de champignons: La présence de bactéries (lors d’une méningite bactérienne) ou de champignons (dans une méningite fongique) dans le LCR.
Présence de virus: Virus (par exemple, l'herpès simplex ou l'entérovirus) peuvent être identifiés par P.C.R. dans le LCR.

Lactates élevés dans le LCR : un indicateur clé

Le lactate est le témoin d’un métabolisme anaérobie. Normalement, la concentration de lactates dans le LCR est faible, généralement autour de 1 à 2 mmol/L. Une augmentation du lactate dans le LCR est un signe d'infection, d'inflammation ou d'autres pathologies. Dans une méta-analyse récente [9], la concentration le lactate dans le LCR semble un outil diagnostique intéressant : une concentration de lactate dans le LCR supérieure au seuil de 350 mg/L (3,85 mmol/L) permet le diagnostic de méningite avec une sensibilité de 93% et une spécificité de 96%.

Causes des lactates élevés dans le LCR

Plusieurs facteurs peuvent contribuer à des taux élevés de lactate dans le LCR en cas de méningite :

Infection bactérienne: Les méningites bactériennes sont souvent associées à des taux de lactate élevés dans le LCR. Les bactéries consomment le glucose présent dans le LCR et produisent du lactate comme sous-produit métabolique.
Inflammation: L'inflammation des membranes méningées peut également entraîner une augmentation des taux de lactate dans le LCR. L'inflammation perturbe le métabolisme cellulaire normal et favorise la production de lactate.
Hypoxie tissulaire: Les lactates sont un biomarqueur de l’hypoxie tissulaire. En cas d'hypoxie, les cellules cérébrales passent à un métabolisme anaérobie, ce qui entraîne une production accrue de lactate.
Infections méningées nosocomiales: Les infections méningées nosocomiales se développent généralement au décours d’une procédure invasive chirurgicale ou interventionnelle. Dans la méningite nosocomiale, les pathogènes incriminés sont issus de la flore bactérienne colonisant le patient et dépendent de la localisation de la porte d’entrée (cuir chevelu, fracture de la base du crâne, voie d’abord chirurgicale ORL, etc.).

Importance clinique des lactates élevés

La mesure des taux de lactate dans le LCR est un outil diagnostique précieux pour différencier les méningites bactériennes des méningites virales. Les méningites bactériennes sont généralement associées à des taux de lactate plus élevés que les méningites virales. Cependant, il est important de noter que les taux de lactate peuvent également être élevés dans d'autres affections, telles que les crises d'épilepsie, les traumatismes crâniens et les accidents vasculaires cérébraux.

Diagnostic de la méningite

Pour faire le diagnostic de méningite, il faut analyser le liquide céphalorachidien (LCR), recueilli par une ponction lombaire pratiquée en urgence. L'aspect du LCR permet d'orienter vers une origine bactérienne (présence de pus) ou virale. Une recherche des bactéries (culture) est réalisée. Dans certaines situations, en particulier lorsque la culture est négative ou lorsque le malade a reçu des antibiotiques avant la ponction lombaire, un autre examen est indiqué : la recherche d'antigènes solubles.

Examen macroscopique du LCR

Le volume total doit être compris entre 2 à 5 mL. Étant donné que le diagnostic de la méningite est urgent, cet examen macroscopique est souvent capital. Un liquide trouble est toujours pathologique et signe, dans la plupart des cas, une méningite d’étiologie bactérienne et d’évolution aiguë. Son observation par le celui qui pratique la ponction est donc très importante car elle implique l’instauration immédiate d’un traitement antibiotique probabiliste sans attendre les résultats de l‘antibiogramme.

Examen microscopique du LCR

Chez les sujets qui n’ont pas été traités aux antibiotiques avant le prélèvement, l’examen direct est positif dans environ 80 % des cas (c’est-à-dire que l’agent causal est observé au Gram). Comme les principales espèces bactériennes responsables de méningites se distinguent par leurs caractères microscopiques (Tableau 4), cet examen est très précieux pour orienter le diagnostic et surtout adapter l’antibiothérapie. Par exemple, l’observation de bacilles à Gram positif doit être rapidement signalée car les céphalosporines de troisième génération, habituellement administrées en première intention pour traiter les méningites bactériennes, sont inefficaces sur les Listeria. La densité des germes dans le LCR varie selon les espèces, c’est pourquoi la sensibilité de l’examen microscopique est meilleure pour S. pneumoniae et H. influenzae que pour N. meningitidis, L. monocytogenes ou M.

Lire aussi: Taux de lactates et santé

Examens complémentaires

Glycorachie: La glycorachie doit toujours être exprimée en fonction de la glycémie. Ainsi, dans le cas de LCR clair, la glycorachie aide à distinguer les étiologies tuberculeuses et virales (elle est inférieure à 40% de la glycémie pour les méningites tuberculeuses et est supérieure à 50% de la glycémie lors de méningite virale). Elle permet aussi de suivre l’évolution d’une méningite : la glycorachie est le premier paramètre à se normaliser.
Protéinorachie: Une protéinorachie très élevée oriente vers une méningite bactérienne.
Procalcitonine et CRP: La procalcitonine est une protéine inflammatoire sécrétée par la thyroïde et dont la concentration sérique augmente très rapidement à la suite d’une agression bactérienne. La CRP (protéine C réactive) est une protéine de l’inflammation sécrétée par le foie. Elle a été la première utilisée pour différencier les méningites bactériennes des méningites virales mais ce marqueur biologique est, à la fois, moins sensible et moins spécifique que la procalcitonine sérique.
Test immunochromatographique Binax®: détecte les molécules de polysaccharides C contenues dans toutes les souches de S.
PCR dans le LCR: pour méningocoque, pneumocoque, entérovirus, biopsie cutanée (en cas de purpura, le méningocoque peut être retrouvé jusqu'à 24 heures après le début de l'antibiothérapie).
Scanner cérébral ou IRM cérébrale: ne sont indiqués qu’en cas de signes cliniques évocateurs d’engagement cérébral (par déséquilibre de pression), ou plus exceptionnellement au stade d’une complication abcédée précoce tel un empyème cérébral.

Traitement de la méningite

L'hospitalisation s'impose à chaque fois qu'il existe une méningite ou un doute de méningite. Si l'état du patient est sévère, elle se fait d'emblée dans un service de réanimation. Le traitement des méningites bactériennes repose sur les antibiotiques. C'est une urgence absolue : les spécialistes estiment qu'il doit être instauré " au plus tard dans les trois heures, idéalement dans l'heure qui suit l'arrivée à l'hôpital ".

Traitement antibiotique

Le traitement initial de référence de la méningite à pneumocoque est une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (300 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions). Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1re injection d'antibiotique. La dose initiale est de 10 mg, répétée toute les 6 heures durant les 4 premiers jours.

Le traitement initial de référence de la méningite à méningocoque est une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (200 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (75 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions). Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1re injection d'antibiotiques. La dose initiale est de 10 mg, répétée toute les 6 heures durant les 4 premiers jours.

Le traitement de référence de la méningite à Listeria est l'amoxicilline (200 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) associée à la gentamicine (3 à 5 mg/kg par jour en 1 perfusion). Le sulfaméthoxazole-triméthoprime IV n'est envisagé en monothérapie qu'en cas d'allergie certaine aux pénicillines.

Traitement des méningites virales

Les méningites virales pures, sans atteinte encéphalitique ni signes de gravité, ne justifient aucun traitement antibiotique. Leur évolution est spontanément favorable, guérissant sans séquelles avec le repos et un traitement symptomatique. Un traitement par aciclovir IV doit également être instauré au moindre doute de méningoencéphalite herpétique. Ce diagnostic doit systématiquement être évoqué devant une méningite à liquide clair avec des signes de gravité (troubles de conscience, convulsions, et a fortiori signes de localisation).

Traitement des méningites nosocomiales

Devant une forte suspicion de méningite nosocomiale, l’antibiothérapie probabiliste doit être débutée et associer une céphalosporine de 3e génération (cefotaxime 150 à 200 mg/kg/24h IVSE ou en doses répétées x6/24h) à la vancomycine (30-45 mg/kg/24h avec pour objectif une vancocinémie à 15-20 µg/mL) [3]. Une alternative à la vancomycine pourrait être le linézolide dans cette indication (600mg x2/24h). Une autre stratégie, pourrait être d’adapter l’antibiothérapie initiale à la flore des patients concernés en se basant sur des prélèvements systématiques de dépistage évaluant la colonisation bactérienne (cutanée, ORL) afin de couvrir d’emblée les germes multi-résistants dont le patient serait porteur [12]. Dans ces 2 stratégies, l’antibiothérapie sera secondairement adaptée au(x) germe(s) identifié(s) et aux données de l’antibiogramme. Dans ce choix, il faut alors privilégier les antibiotiques à bonne diffusion méningée comme les quinolones, la fosfomycine, le bactrim ou la rifampicine.

Autres mesures

Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1re injection d'antibiotique. La dose initiale est de 10 mg, répétée toute les 6 heures durant les 4 premiers jours.

Prévention de la méningite

Plusieurs vaccins sont disponibles pour prévenir certaines formes de méningite bactérienne :

Vaccin contre Hæmophilus influenzæ: fait partie du calendrier vaccinal du nourrisson et est intégré dans un vaccin combiné protégeant également contre, en combinaison, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Cette vaccination est recommandée pour tous les enfants.
Vaccin contre le méningocoque: protège contre certains sérogroupes. Il existe des vaccins contre les quatre sérogroupes A, C, Y et W135 (vaccin tétravalent), le sérogroupe C et les sérogroupes A et C.
- Le vaccin méningococcique C est recommandé chez tous les nourrissons âgés de 12 à 24 mois.
- Le vaccin tétravalent A, C, Y et W135 est recommandé pour " les personnels des laboratoires de recherche qui travaillent spécifiquement sur le méningocoque " et les sujet âgés de plus de 11 ans qui sont à risque d'exposition aux méningocoques A, Y ou W135 soit parce qu'ils ont été en contact avec un malade ayant une infection invasive à l'un de ces sérogroupes, soit parce qu'ils se rendent dans une zone d'endémie de méningocoque de ces sérogroupes. À noter que ce vaccin est obligatoire pour les personnes qui partent en pèlerinage à La Mecque (Hadj ou Umrah). La vaccination protège pendant trois ans et doit être faite au moins dix jours avant le départ.

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Comprendre les taux élevés de lactate dans le LCR en cas de méningite : causes, diagnostic et traitement