Un résultat d’analyse sanguine peut contenir de nombreux sigles, et parmi eux, la ligne LDH peut attirer l’attention si sa valeur sort des normes. Il est naturel de s’interroger sur la signification de ce marqueur. Comprendre ce qu’est la lactate déshydrogénase et pourquoi elle est mesurée est la première étape pour devenir un acteur éclairé de sa propre santé. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète des lactates, de leur signification biologique à l'interprétation de leurs valeurs dans les analyses sanguines, en passant par les causes possibles de variations et leurs implications cliniques.
Qu'est-ce que la Lactate Déshydrogénase (LDH) ?
La lactate déshydrogénase, ou LDH, est une enzyme présente dans la quasi-totalité des cellules du corps humain. Une enzyme est une protéine qui accélère les réactions chimiques nécessaires à la vie. Le rôle de la LDH est central dans le métabolisme énergétique. Elle participe à la conversion du pyruvate en lactate. Tous les tissus produisent de la LDH, mais certains en contiennent des concentrations plus élevées.
Isoenzymes de la LDH
Il existe cinq formes différentes de cette enzyme, appelées isoenzymes (LDH-1 à LDH-5). Chaque isoenzyme prédomine dans des tissus spécifiques. Par exemple, la LDH-1 est principalement cardiaque, tandis que la LDH-5 est majoritairement hépatique et musculaire.
Pourquoi mesurer la LDH ?
Le dosage de la LDH est un indicateur de l’intégrité cellulaire. Lorsque des cellules sont endommagées ou détruites, elles libèrent leur contenu dans la circulation sanguine. La LDH fait partie de ce contenu. Par conséquent, une augmentation de son taux dans le sang est un signal non spécifique de lésion tissulaire quelque part dans l’organisme. La LDH est un marqueur de santé générale car elle reflète l’état de nombreux tissus. Son élévation peut survenir dans un grand nombre de situations, allant de l’infarctus du myocarde à une hépatite. Dans certains cas, une élévation anormale et persistante peut être le premier signe d’une pathologie non encore diagnostiquée. En oncologie, les médecins reconnaissent la LDH comme un marqueur pronostique pour certaines tumeurs. Ils associent des taux élevés à une masse tumorale plus importante ou à un métabolisme tumoral accéléré.
Valeurs normales de la LDH
Sur un compte-rendu de laboratoire, la LDH se trouve dans la section de biochimie. L’unité de mesure est l’Unité Internationale par Litre (UI/L). Les valeurs normales varient selon les laboratoires, les techniques utilisées et l’âge du patient. Chez l’adulte, l’intervalle de référence se situe généralement entre 140 et 280 UI/L. Une valeur en dehors de cet intervalle est souvent signalée par une couleur ou un symbole. Il faut alors observer l’ampleur de l’écart.
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Causes d'une LDH élevée
Une LDH élevée peut être due à de nombreuses causes, notamment :
- Atteintes cardiaques: Un infarctus du myocarde provoque la mort de cellules cardiaques. Celles-ci libèrent alors de la LDH (principalement LDH-1). Le taux augmente dans les 24 à 48 heures et reste élevé pendant plusieurs jours.
- Atteintes hépatiques: Les atteintes du foie, comme les hépatites virales ou toxiques, entraînent une destruction des cellules hépatiques. Cela cause une libération importante de LDH (surtout LDH-5).
- Anémies hémolytiques: Certaines anémies, dites hémolytiques, se caractérisent par une destruction accélérée des globules rouges.
- Cancers: De nombreux cancers peuvent entraîner une élévation de la LDH. Cela reflète le renouvellement rapide des cellules malignes et leur métabolisme particulier.
- Effort physique intense: Un exercice physique intense dans les 48 heures précédant le test peut augmenter la LDH de façon normale.
- Hémolyse in vitro: Une autre cause fréquente de « fausse » élévation est l’hémolyse in vitro.
- Médicaments: Plusieurs médicaments peuvent causer une toxicité hépatique ou musculaire et ainsi augmenter la LDH. C’est le cas de certaines statines, de certains anesthésiques ou anticonvulsivants.
Interprétation des résultats et facteurs à considérer
L’interprétation se base sur le contexte : symptômes, examen clinique et autres résultats biologiques. Si nécessaire, le médecin peut demander un dosage des isoenzymes de la LDH. Il est important de noter que l'interprétation d'une lactatémie nécessite une connaissance complète du métabolisme des lactates. La concentration sanguine en lactates, ou lactatémie, résulte à la fois des flux de production et d’élimination.
Hyperlactatémie : Définition et Types
L’hyperlactatémie se définit comme une élévation des lactates sanguins par rapport aux valeurs usuelles. Chez l’homme, la production physiologique de lactates est estimée à 18,4 mmol/kg/24 h et les valeurs normales des lactates sanguins sont comprises entre 0,8 et 2,5 mmol/l. On parle d'hyperlactatémie sévère si les lactates sanguins excèdent 7 mmol/l. L’hyperlactatémie est habituellement classée en deux types : A et B. À l’inverse, l’hyperlactatémie de type B n’est jamais associée à une hypoxie tissulaire. Toutefois, aucun critère ne permet de différencier les deux types d’hyperlactatémie. Les différentes causes de celle de type B peuvent être réparties en trois catégories.
Lactates et Cancer
Dans certains cancers, la LDH est un marqueur pronostique et de suivi utile. Les médecins associent des taux élevés à une masse tumorale plus importante ou à un métabolisme tumoral accéléré.
Lactates et Lactatémie : Différencier les concepts
A. L’acide lactique est un acide faible. La base faible avec laquelle il forme un couple acido-basique est le lactate. Le pKa de ce couple acido-basique est de 3,86. Dans le sang dont le pH est compris entre 7,35 et 7,45, le lactate est la forme prédominante car le pH sanguin est supérieur au pKa. Le lactate existe sous 2 stéréo-isomères : la forme dextrogyre (D(-)lactate) et la forme lévogyre (L(+)lactate). La lactatémie se définit comme la concentration sanguine en acide lactique. Le dosage de la lactatémie est aujourd’hui accessible à tous les praticiens. Il est aussi possible de le demander à certains laboratoires de biologie vétérinaire.
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B. Elle est physiologique chez les mammifères. Le glucose suit la voie de la glycoyse qui aboutit à la production de pyruvate. Les lactates sont un produit de la fermentation. Il s’agit d’une voie métabolique anaérobie.
C. Un organisme sain produit des lactates de manière physiologique. Une mesure de la lactatémie ne peut être interprétée seule. Une équipe a comparé les lactatémies de 68 chiots âgés de 4 à 80 jours avec celles de 30 chiens adultes. Ilkiw et al. ont dosé la lactatémie chez des Greyhounds bien portants avant et après qu’ils aient effectué une course. La lactatémie est passée de 0,57 mmol / l à plus de 28 mmol / l suite à l’exercice. Les variations analytiques peuvent dépendre de la méthode de prélèvement sanguin et du temps écoulé entre le prélèvement sanguin et l’analyse. L’analyse doit être effectuée rapidement. L’attention du lecteur est portée sur le fait que l’utilisation de Ringer Lactate comme soluté de perfusion n’est pas incriminée. US et al. ont traité 12 chiens souffrant d’une hémorragie par l’administration d’un soluté hypertonique (NaCl 7,5 %, 4ml / kg, n = 6) ou d’un soluté cristalloïde (Ringer Lactate, 20 ml / kg, n = 6). Enfin, certains auteurs ont décrit une hyperlactatémie iatrogène. Une étude a porté sur 12 chiens sains. L’hyperlactatémie peut être associée à de nombreuses situations pathologiques. Chez le chat, l’hyperlactatémie a été plus rarement décrite. Les analyseurs disponibles à ce jour dosent tous les énantiomères des lactates. Le recours à un examen chromatographique et/ou par spectrométrie de masse est nécessaire. Les hyperlactatémies dues aux D(-)lactates sont rares. L’hypothèse développée par les auteurs est celle d’une augmentation de la population bactérienne intestinale secondaire à l’affection pancréatique. Dans la pratique quotidienne la mesure de la lactatémie est le moyen le plus simple et le plus accessible pour le praticien d’évaluer l’oxygénation des tissus du patient.
Lorsqu’une hyperlactatémie est mesurée, cela peut signifier qu’un état de choc est présent, même s’il n’est que débutant et compensé. Les apports en oxygène ne sont pas suffisants pour couvrir les besoins du patient. L’objectif du réanimateur est d’utiliser tous les moyens dont il dispose afin de les ramener chacune aux valeurs considérées comme normales pour le patient. En médecine humaine, de nombreuses publications font état d’une corrélation entre une hyperlactatémie mesurée à l’admission du patient et la mortalité. Par exemple, Kamolz et al. L’aspect pronostique de la lactatémie à l’admission du patient a aussi été étudié chez l’animal de compagnie. Prenons pour exemple le syndrome de dilatation torsion d’estomac chez le chien. Cette affection est rencontrée régulièrement par tous les vétérinaires. Kamolz et al. Un risque statistique d’un défaut de recrutement est l’erreur de type II. Dans l’exemple du syndrome de dilatation torsion d’estomac chez le chien certains patients recevront un soluté cristalloïde isotonique, d’autres un mélange de soluté cristalloïde isotonique et hypertonique, d’autres encore recevront des colloïdes de synthèse. Cette absence d’harmonisation est à l’honneur du praticien car elle montre qu’il adapte son traitement à chaque patient. D’un point de vue statistique, est difficile de comparer deux individus qui n’ont pas reçu le même traitement. En s’inspirant de la pratique des réanimateurs humains, une équipe a considéré que le métabolisme des mammifères était trop complexe pour n’être appréhendé que par la mesure d’un métabolite. Ils ont posé pour hypothèse que la mortalité d’un animal au cours de son hospitalisation serait mieux corrélée à plusieurs variables mesurées à l’admission. C’est la notion de score. Ainsi, Hayes et al. La lactatémie fait partie des variables mesurées dans les deux espèces. A chaque valeur de ces variables correspond un chiffre. La somme de ces chiffres constitue le score. L’intervalle entre les mesures n’a pas été clairement défini. L’hypothèse émise est qu’une diminution de la lactatémie au cours de l’hospitalisation serait significativement corrélée à la survie du patient. En 2004, Nel et al. L’évaluation de la lactatémie est donc accessible à tous les praticiens. Si plusieurs types d’hyperlactatémie ont été décrits, elle peut être la conséquence d’un déficit en oxygène à l’échelle cellulaire.
Formes de Lactate : L et D
Les cellules des mammifères produisent majoritairement la forme L-lactate. Toutefois, du D-lactate peut être présent dans le sang de manière physiologique à des concentrations nanomolaires. Chez les mammifères, les sources de D-lactate sont exogènes et nécessitent des fermentations des bactéries présentes dans le tube digestif (lactobacilles principalement). Des concentrations sanguines plus élevées de D-lactate sont rapportées lors de certaines affections (diabète acido-cétosique, sepsis, syndrome de l’intestin court, pancréatite chronique). Les signes cliniques associés à une élévation du D-lactate sanguin sont essentiellement des troubles neurologiques. Ainsi, cet article ne s’intéresse qu’au L-lactate.
Métabolisme des Lactates
Le foie assure 60 à 70 % de la clairance des lactates. Le recyclage hépatique des lactates est fortement compromis lors d’insuffisance hépatique sévère, touchant 70 à 80 % de la fonction hépatique. Plusieurs études s’accordent sur le fait qu’un apport correct en oxygène est nécessaire au bon fonctionnement hépatique, donc pour une bonne clairance des lactates. Le cortex rénal prend en charge 20 à 30 % de lactates. La concentration sanguine en lactates peut alors être augmentée lors d’hypoperfusion rénale sévère, plus précisément quand le flux sanguin rénal chute de 90 %.
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Lactates chez les animaux
En médecines humaine et vétérinaire, la mesure de la lactatémie a une importance clinique reconnue. Une étude rapporte que les chiens admis aux soins intensifs pour troubles nerveux (convulsions), intoxications (éthylène glycol, acétylsalicylique) ou traumatismes majeurs présentent une lactatémie des plus élevées (trois à quatre fois la normale). Aucune différence significative n’est établie entre les chiens présentés pour traumatismes mineurs, troubles métaboliques, urinaires, rénaux ou hématologiques et les chiens sains. Pour les chiens atteints de babésiose, le taux de survie semble être associé à la valeur des lactates sanguins et il est significativement moins bon lors d’hyperlactatémie sévère. Chez les chiens présentés pour torsion gastrique, les valeurs de lactates sanguins sont augmentées de manière significative lors d’une nécrose gastrique. Mais seulement 74 % des chiens ayant une lactatémie supérieure à 6 mmol/l présentent une nécrose gastrique. La mesure des lactates sanguins ne semble donc pas être un test spécifique ni sensible dans ce cas. Dans cette même étude, le taux de survie des chiens qui présentent une lactatémie inférieure à 6 mmol/l approche les 99 % tandis que ceux qui présentent une lactatémie supérieure à 6 mmol/l ont un taux de survie significativement plus faible, de 58 %. Plus récemment, une autre équipe évaluant les lactatémies de chiens présentés pour torsion gastrique rapporte la mort d’un seul chien sur un total de neuf dont les lactates sanguins étaient supérieurs à 6 mmol/l. Ainsi, les chiens présentant encore une hyperlactatémie dans les six heures après une prise en charge thérapeutique ont un taux de survie 16 fois moins important que ceux qui ont une lactatémie dans les valeurs usuelles (lactatémie inférieure à 2,3 mmol/l) six heures après l’initiation du traitement.
Importance de la mesure des lactates sanguins en médecine vétérinaire
La mesure des lactates sanguins peut aider à la prise de décision thérapeutique. Elle permet d’adapter au mieux le plan thérapeutique (fluidothérapie agressive) et peut même être utile lorsque le clinicien hésite à réaliser une transfusion. Toutefois, aucun consensus n’est clairement établi sur la prise de décision de transfuser. L’hématocrite, la concentration en hémoglobine ainsi que l’évaluation clinique de l’animal sont les indicateurs les plus couramment utilisés. Les temps de demi-vie des lactates sanguins chez le chien ne sont pas clairement définis. Lors d’hyperlactatémie, ils varient considérablement en fonction de la cause sous-jacente. Par exemple, le temps de demi-vie des lactates est évalué à 15 minutes chez le chien en parfaite santé et à 75 minutes lors de sepsis. Chez l’homme, le temps de demi-vie est d’approximativement une heure à la suite d’une crise de convulsions et peut s’allonger jusqu’à 18 heures chez un patient en choc septique. L’unique mesure de lactatémie à l’arrivée de l’animal peut aider au diagnostic, indiquer la sévérité de sa condition et guider certains choix thérapeutiques, mais elle ne doit pas condamner l’animal pour autant. L’hyperlactatémie, qu’elle soit de type A ou B, n’est pas une maladie à proprement parler, elle est plutôt la conséquence d’une affection sous-jacente. Lors d’hyperlactatémie de type A, le plan thérapeutique à mettre en œuvre consiste à traiter la maladie sous-jacente tout en apportant rapidement de l’oxygène aux tissus, c’est-à-dire restaurer le volume circulatoire et améliorer la fonction cardiaque. En l’absence d’affection cardiaque qui pourrait empêcher la mise en place d’un plan de fluidothérapie, la réanimation passe par une fluidothérapie agressive (cristalloïdes, colloïdes, transfusions). L’administration de bicarbonates pour contrer l’hyperlactatémie est controversée. En effet, à la suite de l’amélioration des apports en oxygène, le foie augmente progressivement sa production de bicarbonates, régulant ainsi le pH sanguin et le métabolisme des lactates. L’administration de bicarbonates exogènes augmenterait donc le risque d’alcalose. S’il est vrai que l’hypoperfusion est la cause la plus fréquente d’hyperlactatémie (type A), il est important de considérer les autres causes potentielles d’hyperlactatémie (type B). Ainsi, la mesure de la lactatémie est un examen très simple à mettre en œuvre, rapide et peu coûteux. Elle fait partie du bilan indispensable lors de la prise en charge d’un animal en état critique. Elle permet d’apprécier le degré d’hypoperfusion, de suivre la réponse thérapeutique et d’établir un pronostic.
Implications cliniques des valeurs anormales
Élévation modérée
Une consultation médicale est recommandée en cas d'élévation modérée de la LDH.
Sportifs
Prévoyez une récupération adéquate après les efforts intenses.
Médicaments
Si vous êtes sous traitement, votre médecin vous prescrit régulièrement des analyses de sang. Ces examens permettent notamment de voir comment vous supportez le traitement. Mais les résultats des analyses sanguines sont parfois difficiles à comprendre. Voici quelques éléments pour vous aider à y voir plus clair.
Autres paramètres à surveiller dans les analyses sanguines
Lorsque vous êtes sous traitement, votre médecin vous prescrit régulièrement des analyses de sang. Ces examens permettent notamment de voir comment vous supportez le traitement. Mais les résultats des analyses sanguines sont parfois difficiles à comprendre. Voici quelques éléments pour vous aider à y voir plus clair.
L'hémogramme: C’est un examen qui vise à compter et à classer différents composants du sang comme les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes (on l'appelle aussi Numération Formule Sanguine ou NFS).
- Les globules rouges (ou hématies): Ce sont les cellules sanguines qui transportent l’oxygène par l’intermédiaire de l’hémoglobine. Une baisse des globules rouges (aussi appelée anémie) peut être notamment liée à un saignement ou à la toxicité des traitements. La valeur normale est comprise entre 3,8 et 4,8 millions/μL pour une femme et entre 4,5 et 5,5 millions/μL pour un homme.
- Les plaquettes: Ce sont les cellules sanguines impliquées dans la coagulation sanguine. Une baisse importante des plaquettes (aussi appelée thrombopénie) peut survenir au cours d’une chimiothérapie et entraîner des troubles de la coagulation sanguine. La valeur normale est comprise entre 150 000 et 500 000 par μL.
- Les globules blancs (ou leucocytes): Ils sont les défenseurs de l’organisme face aux agressions. Leur nombre peut augmenter en cas d’infection bactérienne ou diminuer en raison de la toxicité d’une chimiothérapie. L’analyse sanguine peut détailler les différents types de globules blancs (polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, lymphocytes…). La valeur normale est comprise entre 4 000 et 10 500 par μl.
- L’hémoglobine: C'est un protéine du globule rouge qui assure le transport de l'oxygène. Sa mesure permet de diagnostiquer et de suivre l’évolution d’une anémie. La valeur normale est comprise entre 12 et 16 g/100 mL pour une femme et entre13 et 18 g/100 mL pour un homme.
La glycémie: Il s'agit du taux de sucre dans le sang qui est généralement mesuré à jeun. La mesure peut être répétée après le repas (glycémie post-prandiale). Dans certaines circonstances, la glycémie peut varier très fortement. Une activité physique intense peut conduire à une hypoglycémie car le simple fait de bouger contribue à faire baisser la glycémie. Certaines sensations et émotions fortes (douleur, stress, joie ou tristesse intenses à l'annonce d'une bonne ou mauvaise nouvelle, par exemple) font, au contraire, monter la glycémie. Le résultat est augmenté en cas de diabète. La valeur normale à jeun est comprise entre 3,9 et 5,8 mmol/litre (0,7 et 1,04 g/L).
Les gamma GT: La gamma-glutamyl transférase (GGT) est une enzyme qui se trouve principalement dans le foie. Sa recherche permet essentiellement de détecter une souffrance du foie. Une élévation peut survenir lors de maladies du foie ou à l’occasion de la prise de certains médicaments. La valeur normale est comprise entre 5 et 30 UI/litre pour une femme, entre 10 et 45 UI/litre pour un homme.
Les transaminases: Il existe deux types de transaminases :
- les alanines aminotransférases (ALAT), présentes au niveau du foie. Ce marqueur sanguin permet de déterminer les atteintes hépatiques en particulier ;
- les asparates aminotransférase (ASAT), présentes dans le foie mais aussi dans les muscles, le coeur ou encore les reins. Une anomalie au niveau des ASAT peut indiquer une lésion cellulaire au niveau de l'un ou l'autre de ces organes.
La valeur normale des transaminases ALAT est comprises entre 7 et 45 Ul/litre pour les femmes et entre 7 et 60 Ul/litre pour les hommes. Pour les transaminases ASAT, la valeur normale est comprise entre 9 et 38 Ul/litre pour les femmes et entre 9 et 45 Ul/litre pour les hommes.
La créatinine: Lors d'une activité physique, la créatine musculaire est dégradée en créatinine. Lorsque les reins fonctionnent normalement, la créatinine est éliminée dans les urines. Dans certaines pathologies du rein, la créatinine s'accumule dans le sang et son taux augmente. Il est calculé par sa clairance : plus celle-ci diminue, plus la créatinine augmente, traduisant une insuffisance rénale. La valeur normale est comprise entre 50 et 100 μmol/litre (entre 8 et 16 mmol/24 h) pour une femme et entre 65 et 120 μmol/litre (entre 9 et 18 mmol/24 h) pour un homme.
L'ionogramme: C’est le dosage des ions dans le sang, principalement du sodium et du potassium. Le sodium peut augmenter en cas de déshydratation. Un excès du potassium peut traduire une insuffisance rénale ou des glandes surrénales, alors que sa chute peut être liée à des diarrhées. Le taux normal du sodium se situe entre 136 et 146 mmol/L. Le taux de potassium est compris entre 3,5 et 5,1 mmol/L.
Les marqueurs tumoraux: Les marqueurs tumoraux sont des substances biologiques fabriquées par les cellules tumorales présentes dans le sang ou plus rarement dans les urines. Ces marqueurs peuvent être détectés via une analyse de sang ou d’urine. Cependant, le dosage de ces marqueurs tumoraux, à eux seuls, ne peut pas confirmer le diagnostic du cancer mais peut donner des indications sur l'évolution de la maladie.
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