L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction immunitaire anormale à une ou plusieurs protéines présentes dans le lait de vache. Cette allergie est la première cause d'allergie chez les enfants de moins de 3 ans, touchant environ 3 % des jeunes enfants. Il est crucial de comprendre les tenants et aboutissants de cette allergie, ses manifestations, son diagnostic et sa gestion, tant pour les nourrissons allaités que pour ceux qui reçoivent d'autres formes d'alimentation.
L'Allergie Alimentaire : Une Réaction Immunitaire Inattendue
Une allergie alimentaire se manifeste lorsque le système immunitaire réagit de manière excessive à une substance spécifique présente dans un aliment. Au lieu de reconnaître l'aliment comme inoffensif, le système immunitaire l'identifie comme un agresseur et lance une attaque pour l'éliminer. Cette réaction peut provoquer divers symptômes, allant de légers inconforts à des réactions potentiellement graves.
L'APLV et l'Allaitement Maternel : Un Lien Délicat
Le lait maternel est largement reconnu comme l'aliment le plus adapté aux besoins nutritionnels d'un bébé. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande l'allaitement exclusif jusqu'à l'âge de 6 mois, suivi d'un allaitement partiel jusqu'à 2 ans ou plus. Cependant, même les bébés allaités exclusivement peuvent développer une APLV.
Lorsqu'une mère allaite son bébé, les protéines de lait de vache qu'elle consomme peuvent passer dans son lait maternel en petites quantités. Si le bébé est sensible à ces protéines, cela peut déclencher une réaction allergique. Des études suggèrent que l'administration de quelques biberons de lait de vache pendant les premiers jours de vie d'un enfant, avant que l'allaitement ne soit pleinement établi, peut augmenter le risque d'APLV.
Signes d'APLV chez le Bébé Allaité
Un bébé exclusivement allaité peut souffrir d’une APLV si sa mère consomme des protéines de lait de vache, car celles-ci se retrouvent à l’état de traces dans son lait. Les signes d'une APLV chez un bébé allaité peuvent varier, mais ils incluent souvent :
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- Problèmes digestifs : vomissements, diarrhée, reflux gastro-œsophagien, coliques
- Manifestations cutanées : éruptions cutanées, eczéma, urticaire
- Symptômes respiratoires : respiration sifflante, congestion nasale
- Pleurs excessifs et irritabilité
- Retard de croissance pondérale
Diagnostic de l'APLV : Éviction et Réintroduction
La méthode la plus fiable pour diagnostiquer une APLV est l'éviction et la réintroduction. Cette approche consiste à éliminer complètement les protéines de lait de vache de l'alimentation de la mère (si le bébé est allaité) ou du bébé (si le bébé est nourri au lait maternisé) pendant une période de 2 à 4 semaines. Si les symptômes s'améliorent ou disparaissent pendant cette période d'éviction, le diagnostic d'APLV est probable.
Pour confirmer le diagnostic, les protéines de lait de vache sont ensuite réintroduites progressivement dans l'alimentation. Si les symptômes réapparaissent après la réintroduction, le diagnostic d'APLV est confirmé. Il est important de réaliser cette étape sous surveillance médicale, car les réactions allergiques peuvent être imprévisibles.
Gestion de l'APLV : Éviction et Alternatives
Une fois le diagnostic d'APLV confirmé, la gestion consiste principalement à éviter les protéines de lait de vache dans l'alimentation. Cela implique une lecture attentive des étiquettes des aliments pour identifier les sources cachées de protéines de lait de vache.
Éviction des PLV : Aliments à Éviter et Alternatives
L’éviction des PLV correspond aux aliments à éviter. Les protéines de lait de vache (PLV) sont des allergènes courants chez les nourrissons et les enfants en bas âge, provoquant souvent des réactions allergiques. Une fois le diagnostic posé, soustraire les PLV de l’alimentation, devient crucial aussi bien pour l’enfant mais aussi pour la maman allaitante. La durée de l’éviction « stricte » est variable, mais en général, on recommande un minimum de 3 à 4 semaines. Ce délai permet d’avoir une totale élimination des PLV. Mais les premières améliorations peuvent, elles, apparaître dès les premières 48h !
Voici une liste des aliments à éviter et des alternatives possibles :
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Produits laitiers : lait de vache, fromage, yaourt, crème, beurre, crème glacée.
- Alternatives : laits végétaux (amande, soja, riz, avoine), fauxmages (préparations végétales), crèmes végétales.
Plats préparés et aliments transformés : lire attentivement les étiquettes pour détecter les sources cachées de protéines de lait de vache.
Pâtisseries et viennoiseries : croissants, muffins, biscuits, gâteaux.
- Alternatives : pâtisseries et viennoiseries sans lait, faites maison ou achetées dans des magasins spécialisés.
Chocolat au lait et bonbons :
- Alternatives : chocolat noir, bonbons à base de fruits.
Charcuterie : certains produits de charcuterie peuvent contenir des protéines de lait de vache.
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- Alternatives : rillettes, jambon cru, jambon blanc (lire attentivement les étiquettes).
Il est indispensable de ne pas confondre Intolérance au lactose et Allergie aux PLV. Une personne intolérante au lactose peut consommer des produits laitiers avec un certain seuil de tolérance et dans ce cas, ce n’est pas la protéine de lait qui la gêne. Elle va donc pouvoir consommer certains produits laitiers qui ne contiennent pas ou peu de lactose, comme le lait « Matin léger » ou le fromage « Caprice des Dieux ». Mais cela reste du lait pour lequel les personnes allergiques ou en éviction des PLV vont réagir.
Allergies Croisées
Dans l’Éviction des PLV, on ne parle pas que des aliments à base de lait. Pour que le régime d’éviction des PLV soit optimal, il peut être pertinent d’envisager d’éviter également les produits issus de la chèvre et de la brebis mais aussi le bœuf, le veau et le soja.
Les protéines de lait de chèvre ont une forte homologie avec celles de lait de vache. Les laits de chèvre et de brebis sont donc contre-indiqués en cas d’APLV.
Chez les enfants positifs in vitro pour le lait de vache, la fréquence d’une IgE-réactivité pour le soja n’est pas négligeable : 12-15 %, avec 29 % avant 1 an et 9 % après 3 ans.
Diversification Alimentaire chez l'Enfant APLV
Les parents d'un enfant APLV se demandent souvent comment se passe la diversification alimentaire ? Chez les enfants allergiques, la diversification ne sera pas retardée, et débutera aux 6 mois de l’enfant. Le pédiatre sera celui qui prendra la décision de la réintroduction des PLV dans l’alimentation de la maman allaitante, on réintroduit habituellement les protéines de lait après 6 mois d’exclusion. Le mot d’ordre sera alors la mise en place d'une réintroduction progressive et douce, il faut faire des essais de réintroduction et il suffira des fois de seulement une cuillère de yaourt dans un premier temps, pour augmenter progressivement les quantités suivant la tolérance de l’enfant. Certains médecins peuvent dans certains cas préconiser une prise en charge des tests de réintroduction en milieu hospitalier.
Importance du Suivi Diététique
Le lait maternel est l’aliment idéal du nourrisson, de ce fait il est important de poursuivre l’allaitement même en cas d’allergie de l’enfant aux protéines de lait de vache. Vous aurez certainement besoin des conseils d’un diététicien ou d’une diététicienne afin d’exclure tous les aliments contenant des protéines de lait, tout en maintenant une alimentation équilibrée et adaptée à vos besoins de femmes allaitantes.
Lactate de Calcium et Allergie au Lait
Le lait de vache peut également se trouver sous l’appellation :
- galactose,
- lactosérum,
- ferments lactiques,
- E270 (acide lactique), (certaines personnes y sont sensibles, d'autre non)
- E325 (lactate de sodium),
- E326 (lactate de potassium),
- E327 (lactate de calcium)
Pour ces derniers (les E), ils sont issus du lactose, mais rappelons que le lactose est contaminé par les PLV, il y a donc des traces de PLV dans le lactose et cela peut gêner les plus sensibles.
Allergènes du Lait : Allergologie Moléculaire
Le présent article n’aborde pas l’épidémiologie, l’histoire naturelle ou les formes cliniques de l’allergie au lait de vache (APLV), mais est centré sur les composantes de l’allergologie moléculaire utiles au diagnostic et au suivi d’une APLV : les allergènes du lait, leurs modifications éventuelles (ex.
D’innombrables travaux ont été menés concernant le lait. Modifications des habitudes alimentaires ?
Principaux Allergènes du Lait de Vache
- Caséines : Elles représentent la majeure partie des protéines du lait de vache. Elles n’ont pas de structure II ou III bien définie et, dans le lait natif, s’associent entre elles pour former des micelles. On distingue les alpha caséines, les β caséines et les kappa caséines. D’un point de vue allergologique, les α caséines ont un rôle plus important que les β caséines, et plus encore que les kappa caséines. Parmi les α caséines, on distingue des " α S1" et des " α S2".
- α-Lactalbumine (α-LA) : L’ α-LA fait partie de la super famille des lysozymes C.
- β-Lactoglobuline (β-LG) : La β-LG se présente sous la forme d’un mélange de monomères (18 kD) et de dimères (36 kD). C’est une lipocaline. Le lait de femme ne contient pas de β-LG.
- Lactoferrine : La lactoferrine transporte du fer. Elle est à l’état de traces dans le lait de vache. Cette glycoprotéine a 69 % d’identité avec la lactoferrine humaine. Elle est très riche en ponts disulfures ce qui explique sa bonne stabilité.
- Albumine (ou Bovalbumine) : L’albumine (ou bovalbumine) a, elle aussi, une bonne homologie avec l’albumine humaine.
Modifications des Allergènes du Lait
Inversement, l’industrie fromagère cherche à retenir dans les produits finis les protéines du lactosérum (= petit lait après pressage) pour des raisons environnementales et de rendement. Il n’est donc pas exclu de pouvoir retrouver des allergènes du lactosérum dans les préparations fromagères.
On assiste à des modifications de structure pour la β-LG et l’ α-LA : formation de dimères, d’oligomères et d’agrégats protéiques. Cette dénaturation peut modifier les peptides issus de la digestion en entraînant une exposition de nouveaux sites de protéolyse . Les caséines résistent bien à la chaleur et servent même de chaperons à d’autres protéines, protégeant partiellement β-LG et α-LA des effets de la chaleur .
Le chauffage à environ 70 ° C (pasteurisation) ne change pas beaucoup l’IgE-réactivité de la β-LG ou de l’alpha caséine. Une étude récente montre l’absence de modification significative de l’IgE-réactivité après 20 min à 65°C pour la β-LG, et une baisse de cette réactivité à des températures plus élevées (75-95°C).
La lactosylation augmente avec la température et la durée du chauffage. Elle survient également en milieu sec (ex. lait en poudre).
La fermentation diminue un peu l’IgE-réactivité in vitro et la réactivité en TC du lait fermenté (ex.
Les transformations des protéines lors de la fabrication de dérivés comme le lait en poudre ont été insuffisamment étudiées sur le plan allergologique. Il en va de même pour les fromages : quelle proportion de protéines du petit lait est retenue ?
Des protéines de lait peuvent contaminer le lactose et provoquer des réactions inattendues chez des patients avec APLV.
Tests Diagnostiques pour l'APLV
En allergie alimentaire le « gold standard » est le test de provocation orale (TPO), si possible en double aveugle (TPODA) et avec placebo.
Quelle place ont les tests diagnostiques à côté du TPO dans l’allergie au lait de vache ?
- les tests cutanés (pricks, patchs)
- les tests in vitro : seuils décisionnels avec le CAP lait de vache
- les différents allergènes : caséine, etc.
Classiquement un prick-test à plus de 6 mm avant 2 ans et 8 mm après 2 ans est en faveur d’une APLV.
Les patch-tests sont sensés explorer la composante non IgE-médiée d’une APLV. Notamment, détecter les réactions retardées, visibles en TPO (… quand ceux-ci prévoient de les observer) mais non débusquées avec les tests in vitro ou les prick-tests.
Intuitivement, on s’attendrait à ce que les patients n’ayant pas d’IgE-réactivité pour le lait de vache quantifiable dans leur sérum ne soient pas allergiques au lait. Mais il n’en est rien.
De nombreux auteurs ont été séduits par cette approche et ont, comme Sampson, calculé des seuils et construit des courbes.
Aussi, pour nombre d’experts, le recours à un TPO reste conseillé voire indispensable, à moins d’une contre-indication.
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