La césarienne, une intervention chirurgicale consistant à extraire le bébé en pratiquant une incision dans l'abdomen et l'utérus de la mère, est une pratique obstétricale ancienne dont les techniques et les implications ont considérablement évolué au fil du temps. Cet article vise à explorer les différentes facettes de la césarienne, en abordant son étymologie, ses techniques opératoires, ses indications, ainsi que ses potentielles conséquences psychologiques pour la mère et l'enfant.
Origines et Évolution Historique de la Césarienne
L'étymologie du mot "césarienne" provient du latin "cesaere", signifiant "couper". Les premiers témoignages de telles opérations remontent à l'Antiquité. L'histoire de la césarienne extra-péritonéale, quant à elle, débute au 19ème siècle.
Dès 1823, Louis-Auguste Baudelocque décrivait dans sa thèse d’exercice un « nouveau procédé pour l’opération césarienne », avec un abord extra-péritonéal. Ce concept lui était dicté par la constatation d’un taux de mortalité maternelle extrêmement élevé lié à la réalisation de la césarienne à cette époque. Malheureusement, sa thèse fut refusée par ses maîtres à l'époque car deux écoles s'affrontaient alors : « les césariens » (ceux qui pratiquaient la césarienne) et « les symphisiens » (ceux qui coupaient la symphise pubienne) ; et en ce temps là, les symphisiens l'emportaient.
Par la suite, différentes techniques d’extrapéritonisation de la cicatrice utérine ont été décrites, avec ce même souci d’éviter la contamination de la cavité péritonéale par du liquide amniotique infecté. Deux techniques étaient habituellement utilisées : le décollement du dôme vésical, avec les risques de plaies vésicales que cela comportait du fait de l’accolement intime de la vessie à cet endroit, ou l’ouverture en intra-péritonéal pour suturer au-dessus du trajet de l’hystérotomie le feuillet pariétal avec le feuillet viscéral du péritoine, extrapéritonisant ainsi la cicatrice.
L’avènement des antibiotiques et la complexité technique relative de l’abord extra-péritonéal ont eu raison de ce genre de césarienne qui n’a gardé que très peu d’indications. De courtes séries ont pourtant été régulièrement publiées sur le sujet, et plusieurs auteurs ont souligné les avantages potentiels d’une césarienne extra-péritonéale en termes de confort post-opératoire des patientes.
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Techniques Opératoires de la Césarienne
Il existe différentes pratiques pour ces étapes. Les techniques opératoires de la césarienne sont multiples. La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel. Une autre technique est la césarienne dite extra-péritonéale, du fait d'une technique opératoire un peu plus compliquée à maîtriser. L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l'os pubien. L'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous. Le péritoine est une membrane entourant les viscères.
Cependant, une technique alternative de césarienne consiste à contourner le péritoine en repoussant la vessie, ce qui permet d'accéder à l'utérus sans inciser le péritoine. Cette technique connue depuis de nombreuses années s'appelle la césarienne extra-péritonéale, bien qu'elle permette une meilleure récupération après l'opération (moins de risques d'infection, et reprise du transit intestinal quasiment dans la journée).
L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l'os pubien. L'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous. Le péritoine est une membrane entourant les viscères.
Types d'Incision Utérine
L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l'os pubien. L'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous. Le péritoine est une membrane entourant les viscères. Le site d'incision sur l'utérus, entre le corps de l'utérus et le col de l'utérus, sera incisé. Dans ce cas, l'incision de l'utérus est verticale.
Extraction du Bébé et Suites de l'Intervention
Une fois l'incision réalisée, le chirurgien extrait délicatement le bébé. Si le bébé se présente en siège, ce sont les fesses qui sortiront en premier. Le cordon ombilical est ensuite coupé, puis le chirurgien extrait également le placenta.
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Après l'extraction du bébé et du placenta, l'utérus est suturé. Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés : ils se referment tout seuls. Le temps de pose des agrafes est plus rapide. Parfois un drain (ou redon) sera laissé en place 48h pour favoriser l'écoulement de liquides.
Césarienne extra-péritonéale : Une Technique Spécifique
La technique comprend une incision cutanée horizontale basse (au niveau de l'élastique du slip), suivie d'une incision aponévrotique paramédiane verticale, et d'un abord extrapéritonéal para-vésical. Il n'y a pas de sondage urinaire nécessaire. La technique de césarienne extra-péritonéale FAUCS offre de nombreux avantages du point de vue du confort et de l’autonomie post-opératoire des patientes. Néanmoins, elle se destine à un public de formation obstétrico-chirurgicale et requiert un apprentissage propre.
La qualification chirurgicale de l’opérateur doit lui permettre de savoir repérer les structures anatomiques avec certitude. En effet, l’abord extra-péritonéal nécessite le repérage premier de l’artère ombilico-prévésicale, et du triangle dans lequel aura lieu l’hystérotomie sur le segment inférieur. De plus, il doit être capable de reconnaître et de réparer une lésion viscérale survenue au cours de sa phase d’apprentissage (plaie vésicale essentiellement). Le compagnonnage est fortement recommandé, au moins sur les premiers cas, afin de bien identifier l’anatomie et les principes de cette intervention.
La réalisation systématique d’une incision aponévrotique paramédiane verticale au cours de césariennes intra-péritonéales permet également de se familiariser avec cet abord. Le repérage au doigt du cul de sac péritonéal intervésico-utérin et donc de l’abord para-vésical gauche pourrait également être réalisé à ce moment. Les 7 opérateurs qui ont pratiqué régulièrement cette technique étaient tous de formation chirurgicale, avaient effectués au moins une centaine de césariennes par les techniques classiques, et étaient parfaitement autonomes et à l’aise pour les extractions fœtales. La rapidité d’apprentissage de la technique était clairement corrélée au niveau d’expérience de chacun et à l’habilité manuelle, avec moins de cinq césariennes pour devenir autonome avec cette technique pour un gynécologue ayant plus de 15 ans de pratique gynécologique chirurgicale, et une vingtaine de césariennes encadrées pour 2 jeunes gynécologues finissant leur internat de gynécologie-obstétrique.
Impact Psychologique de la Césarienne
Grâce aux travaux d’une discipline encore méconnue, l’impact d’une naissance par césarienne sur le développement de l’enfant est aujourd’hui mieux compris. La psychologie prénatale et périnatale peut aider les parents à progresser vers une meilleure intégration de ce vécu difficile. Pour débuter, j’aimerais rappeler que la conception, la gestation et la naissance préparent l’enfant à intégrer l’environnement dans lequel il va vivre. Pour que cette transition soit harmonieuse, il est important que ses expériences prénatales et périnatales le soient également, qu’elles soient fondées sur le respect et la confiance.
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Quand un couple traverse un stress intense durant la grossesse, un stress que le personnel soignant n’a souvent pas été formé à détecter, il lui est difficile de vivre un accouchement naturel par voie vaginale. Faire valoir notre souveraineté face aux protocoles hospitaliers est une étape importante pour que nos bébés retrouvent leur santé. En tant que psychologue prénatale, je peux témoigner du sentiment de culpabilité, de la douleur et de la colère éprouvés par les parents ayant vécu un accouchement par césarienne, qui ne parviennent pas à franchir l’étape suivante, à savoir apprendre de cette douloureuse expérience tout en cheminant, avec leur enfant, vers une phase de guérison. Car il y a toujours quelque chose à réparer…
William Emerson, un pionnier dans le soutien aux enfants souffrant de traumatismes périnataux, les huit facteurs suivants peuvent être traumatisants dans une naissance par césarienne. L’intrusion physique : le corps de la mère est ouvert pour sortir le bébé. L’extraction corporelle : le bébé est délogé du pelvis et cette action lui occasionne beaucoup de confusion. Le stress parental : la naissance ne se passe pas comme prévu. On peut distinguer deux grandes catégories de symptômes : ceux qui sont d’ordre somatique et ceux qui relèvent du psychisme. On observe également une réactivité physiologique. Le bébé - surtout si l’accouchement a débuté par voie vaginale, mais s’est terminé par une césarienne d’urgence - éprouve notamment des changements dans ses rythmes respiratoire et cardiaque, et cela chaque fois qu’une situation simulant la naissance se présente.
Aider les Personnes Nées par Césarienne
Il faut d’abord les observer pour détecter quelles parties de leur corps restent sensibles à la douleur. Sur le plan des symptômes psychologiques, nous avons été amenés à observer les choses suivantes et notons dans chaque cas les actions susceptibles d’être libératrices. Tout d’abord, les personnes nées par césarienne présentent souvent des difficultés à s’enraciner dans notre monde, comme si elles n’en faisaient pas partie. Elles se tournent vers le passé avec nostalgie, sans pouvoir enrichir leur vie présente de l’expérience passée. Des exercices de contact avec la terre ou avec leur propre corps peuvent être utiles, comme les activités de gymnastique, de jardinage ou de cuisine. Les parents peuvent impliquer l’enfant dans des projets qui le mettent en contact avec les beautés du monde physique, tout en lui permettant de reconnaître la dimension spirituelle de toute chose dans une continuité de perception.
En second lieu, du fait de l’interruption du cycle naturel que constitue la naissance, la personne née par césarienne éprouve souvent des difficultés à se détendre, à laisser les choses se faire naturellement. Elle connaît des périodes de stress et de fatigue intenses. Pour décharger sa tension, elle se lance régulièrement dans des activités qui l’épuisent, comme un travail excessif ou une activité sportive lui permettant d’évacuer un trop-plein d’énergie, quitte à consommer des substances pour se détendre ensuite. Dans ce cas, des exercices de respiration consciente en quatre temps peuvent s’avérer utiles pour intégrer l’expérience de la césarienne dans un cycle naturel. Dans un premier temps, l’on inspire profondément, puis l’on se laisse envahir par un sentiment de plénitude, l’on pousse alors la phase d’exhalation jusqu’à son maximum et l’on accueille le moment de détente qui précède un nouveau cycle. De nombreuses techniques de relaxation peuvent aider à se détendre naturellement, afin d’éviter de recourir à des substances, de s’épuiser dans une carrière ou dans des exercices physiques trop intenses. Elles peuvent varier selon l’âge et les habitudes culturelles de chacun.
Des difficultés peuvent apparaître dans la perception du temps. Une naissance naturelle débute au moment où la mère et l’enfant y sont prêts : par un subtil échange biochimique, le message passe et la naissance se déroule dans un dialogue intime, profond et respectueux, entre la mère et son enfant. Lorsqu’il y a césarienne, un tel dialogue est inexistant puisqu’un facteur extérieur s’interpose et que le processus démarre sans le consentement du bébé. Le moment si important du déclenchement de la naissance est réduit à une activité profitable, ou tout au moins à un épisode contrôlé par d’autres.
Valeurs de Respect et Besoins Primaires
Il serait important qu’elles-mêmes, leur environnement, leurs parents et leur famille… s’imprègnent de profondes valeurs de respect, qu’elles apprennent à répondre à leurs besoins primaires de reconnaissance, d’appréciation et de gratitude, qu’elles prennent la pleine responsabilité de la satisfaction de leurs besoins et s’éloignent des mécanismes de compensation avec lesquels elles gèrent leurs peurs ou leurs souffrances. Qu’elles retrouvent peu à peu leur capacité à « être soi ».
Lors d’une césarienne, la mère subit une anesthésie, qu’elle soit totale ou péridurale. La quantité d’analgésique administrée est calculée en fonction du poids de la mère, et le produit parvient aussi dans l’organisme du bébé chez lequel il provoque un engourdissement. C’est particulièrement vrai de ses extrémités avec lesquelles l’enfant est en contact physique avec le corps de sa mère, et participe ainsi à l’événement confirmant que constitue sa propre naissance.
Lors d’un examen important par exemple, j’ai le sentiment d’avoir tout oublié. Rappelons en effet qu’en cas d’anesthésie, la mère doit être prise en charge médicale-ment et son nouveau-né n’a pas l’opportunité de s’attacher à elle lors de la première heure qui suit l’accouchement. En conséquence, cette occasion perdue va influencer ses relations pour le reste de son existence : il aura plus de difficulté à vivre une relation intime, à se sentir aimé sur un plan profond.
En cas de césarienne d’urgence, mais aussi pour les opérations planifiées, la peur est omniprésente. Et cette peur reste piégée dans le système nerveux. Pour aider la personne adulte à accueillir cette peur afin que cette dernière lâche prise, voici quelques suggestions. Elle peut cherche à se reconnecter à sa force vitale par des cours ou des exercices de réappropriation portant sur sa puissance créatrice et la manière de se confirmer tout en se respectant. Des techniques corporelles peuvent l’aider à libérer la terreur emprisonnée dans les cellules du corps.
L’intervention chirurgicale est également traumatisante. En plus des vécus de violence et de déni mentionnés précédemment, selon qu’elle sauve la vie d’un bébé en danger de mort ou qu’elle précipite une naissance prématurée, la césarienne laisse l’empreinte d’une intervention extérieure. Selon les circonstances, le bébé peut ressentir un soulagement ou, au contraire, une colère pour cette aide extérieure.
Soins et Soutien Post-Césarienne
Là encore, bien des techniques et propositions de soins peuvent aider. Plus précisément, nous suggérons que les futures mères travaillent sur leurs propres souffrances prénatales et périnatales, et résolvent ces traumatismes afin de ne pas les revivre lors de l’accouchement. Il faut également enseigner l’autonomie et la manière dont chacun peut subvenir à ses besoins. Les parents et les éducateurs doivent apprendre à accompagner leurs enfants dans cette démarche. De même, il s’agit de montrer que l’on peut prendre soin de soi-même, s’accepter et s’aimer non pas dans le sens narcissique du terme, mais en célébrant la beauté de la vie.
Les aptitudes à la communication peuvent être développées, les capacités de relation également. On peut apprendre à rétablir des contacts physiques sains et appropriés. De nombreuses disciplines peuvent se conjuguer harmonieusement pour soutenir enfants et adultes dans leur passage d’une situation traumatisante à un meilleur équilibre de vie. La psychologie prénatale, la philosophie, l’éducation et l’art en sont quelques exemples. Selon l’âge, on peut travailler avec la thérapie par le jeu, les sons, l’art et la musique, les réflexes, les mythes et les contes, les techniques psychothérapeutiques, le mouvement et les pratiques de détente corporelle, etc. Plus les schémas spécifiques de comportement sont détectés rapidement, mieux cela vaudra et plus vite la personne pourra progresser vers l’expression de son potentiel.
Conclusion
La césarienne est une intervention chirurgicale complexe et aux multiples facettes, allant de ses techniques opératoires à ses implications psychologiques. Comprendre les différentes dimensions de cette pratique obstétricale est essentiel pour accompagner au mieux les femmes et les enfants concernés, en favorisant une expérience de naissance positive et une intégration harmonieuse de ce vécu. Il est important de souligner que la césarienne, bien que parfois nécessaire pour des raisons médicales, peut avoir des conséquences émotionnelles et psychologiques qui nécessitent une prise en charge adaptée.
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