Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA) est un domaine en constante évolution, offrant des solutions aux couples confrontés à l'infertilité. Cependant, les avancées techniques, notamment la fécondation in vitro (FIV) à trois parents et le don de mitochondries, suscitent des questions éthiques et sanitaires importantes. Cet article explore les enjeux de la PMA, en mettant en lumière les controverses entourant ces nouvelles techniques et leur impact potentiel sur les générations futures.
La FIV à Trois Parents : Une Technique Controversée
Une étude publiée dans le New England Journal of Medicine a annoncé la naissance de plusieurs enfants conçus par une technique de procréation artificielle avec « don de mitochondries ». Cette technique, connue sous le nom de « FIV 3 parents », implique la création d’embryons humains à partir des gamètes de trois personnes : deux femmes et un homme.
Un procédé qui n'est pas nouveau
Bien que fréquemment présentée comme « une avancée » ou une « expérience sans précédent », la FIV 3 parents n’est pas récente et reste très controversée dans le monde scientifique, pour des raisons éthiques et sanitaires. Elle fait de chaque enfant le propre cobaye de cette manipulation à l’origine de sa vie. Il est important de rappeler que le « don de mitochondries » ne soigne personne et n’empêche pas des bébés d’être « sauvés » de certaines maladies.
Les limites du don de mitochondries
Par ailleurs, l’étude confirme que le « don de mitochondries » n’empêche pas la transmission de mitochondries mutantes. La technique n’est ni sûre, ni efficace. Elle démontre également l’important taux d’échecs, et donc de fausses promesses faites aux parents, ainsi que l’immense quantité d’ovocytes mais aussi et surtout d’embryons humains (plusieurs centaines) « consommés » pour aboutir à la naissance de quelques enfants vivants, pour lesquels les éléments concernant leur santé future restent insuffisants pour être rassurants.
Une vision inquiétante de la procréation humaine
La promotion de ces techniques de manipulation des embryons humains et leur mise en œuvre concrète révèlent une vision inquiétante de la procréation humaine : assumer qu’une volonté de transmettre ses gènes à tout prix à un enfant puisse conduire à créer des bébés sur mesure, quel qu’en soit le prix à payer pour lui ou pour les générations futures. Ces modifications génétiques seront héréditaires si les petites filles ainsi nées deviennent elles-mêmes mères. Cet enjeu majeur n’est même pas évoqué dans l’étude. Quelles peuvent être ces conséquences ? Nul ne peut y répondre avec certitude aujourd’hui.
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Le Rôle Essentiel des Mitochondries
Les mitochondries sont des petits corpuscules (organites) que l’on trouve dans presque toutes nos cellules, dans des proportions variables. Ce sont des petites « usines à énergie » qui produisent un « carburant » vital grâce à un système intégré très élaboré appelé « chaîne respiratoire ». Essentielles au bon fonctionnement des cellules et de l’organisme, les mitochondries ont aussi une particularité notable et fondamentale : elles possèdent leur propre ADN, dit ADN mitochondrial (ADNmt). Confiné à l’intérieur des mitochondries, ce génome est distinct de l’ADN contenu dans les chromosomes, mais représente néanmoins 1 % de l’ADN total d’une cellule. Chaque cellule d’un être humain contient donc deux génomes : le génome nucléaire (chromosomes, contenus dans le noyau) qui compte 22 000 gènes environ.
Les interactions entre l'ADNmt et l'ADN nucléaire
Bien qu’elle ait son propre ADN, la mitochondrie ne fonctionne donc pas « en autonomie ». Les pièces qui constituent la mitochondrie, en particulier autour de la chaîne respiratoire, sont mises en place par une double commande, venant à la fois de l’ADNmt et de l’ADN nucléaire (à 98 %). Si l’ADN ou l’ADNmt porte une anomalie, une mutation par exemple, le fonctionnement de la mitochondrie peut être altéré. Et si les mitochondries sont défectueuses, cela peut déclencher des maladies rares, mais parfois très graves, qu’on appelle « maladies mitochondriales », touchant toutes les tranches d’âge avec des symptômes extrêmement variés.
Les maladies mitochondriales
Une personne peut donc être touchée par une maladie mitochondriale dont les causes sont dues à des mutations, héréditaires ou spontanées, de l’ADNmt ou de l’ADN. Il existe plus de 300 types connus de maladie mitochondriale. Par ailleurs, dans ces maladies, il existe plusieurs cas de figure. Il faut savoir qu’au sein des cellules d’une personne porteuse d’une mutation peuvent coexister des mitochondries saines et d’autres mutantes. On appelle cela « l’hétéroplasmie ». Dans ce cas, un « niveau seuil » peut être requis en dessous duquel les symptômes de la maladie n’apparaissent pas. Ce seuil peut varier d’un type de mutation à un autre, d’un tissu à l’autre et d’un malade à l’autre. En dessous de ce seuil, une personne peut donc être porteuse sans être malade. Une femme qui serait dans ce cas de figure développera alors dans ses ovaires différents types d’ovocytes qui pourront être peu, pas du tout ou très « chargés » en mitochondries malades.
Les Techniques de Manipulation des Embryons
La technique consiste en la création d’embryon humain in vitro, à partir de 2 ovocytes et un spermatozoïde. La technique est promue dans deux situations : l’éviction d’une maladie mitochondriale liée à l’ADNmt d’un côté, un prétendu « rajeunissement des ovocytes » de l’autre. Ces manipulations consistent, pour faire simple, à « déplacer » le matériel génétique (noyau) maternel d’un ovocyte d’une femme dans l’ovocyte d’une autre femme, avant d’induire la fécondation par un spermatozoïde. Ou bien, et c’est le cas dans l’étude en question, à déplacer le matériel génétique maternel et paternel d’un ovocyte à un autre, juste après la fécondation. Par des micromanipulations, le matériel génétique de la donneuse est retiré de son ovocyte.
Les risques pour les femmes impliquées
Par ailleurs, la technique implique pour chacune des femmes, celles qui souhaitent être mères génétiques comme celles qui seront donneuses d’ovocytes, de recourir à une stimulation ovarienne et au prélèvement chirurgical dans leurs ovaires, sous anesthésie générale. Une procédure qui n’est pas sans risque et pas toujours suivie de succès. L’étude ici détaille que pour les 25 femmes donneuses impliquées, 38 procédures de stimulation ovarienne / prélèvement ont été réalisées, ce qui a abouti à la récolte de 736 ovocytes. Pour les femmes désirant être mères, quelle que soit la méthode utilisée par la suite, sur les 71 incluses, seules 53 ont été éligibles pour le prélèvement. Elles ont subi un à trois cycles de stimulation ovarienne / prélèvement pour aboutir à un « stock » suffisant d’ovocytes.
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La transmission des mitochondries
Les mitochondries sont transmises par la mère, au moment de la fécondation, puisque c’est l’ovocyte maternel (plus grosse cellule du corps féminin) qui sert de première cellule au nouvel être humain (zygote), lorsqu’il y a eu fécondation. Les mitochondries sont également nombreuses dans le spermatozoïde, en particulier dans la pièce intermédiaire qui relie sa tête et son flagelle, car il a besoin d’énergie pour se mouvoir. Mais dans le cas d’une fécondation naturelle, la plupart des organites apportés par le spermatozoïde, et notamment ses mitochondries, ne sont pas transmis à la descendance, car ils sont en quelque sorte « digérés » par la partie externe de l’ovocyte juste après la fécondation.
Le transfert nucléaire
C’est plus complexe que ne le laisse entendre l’intitulé euphémisant de « don de mitochondries ». Nous sommes ici dans des situations où une femme risque de transmettre une maladie à ses enfants. Ce risque est connu, soit parce qu’elle-même présente des symptômes et qu’un diagnostic est déjà posé, soit parce qu’elle a déjà mis au monde un enfant porteur d’une telle anomalie. Bien sûr, la seule cause de maladie mitochondriale à laquelle la « FIV-3 parents » prétend répondre est celle où la mère est porteuse de mitochondries dont l’ADNmt est anormal. La technique entend alors concevoir un enfant dont la cellule initiale, le zygote, serait le plus possible exempt de mitochondries malades. Pour cela, on utilise des ovocytes de donneuses non affectées par la maladie. L’objectif de la méthode est d’abord d’énucléer (retirer le noyau, le matériel génétique) des ovocytes de donneuses puis d’y introduire l’autre patrimoine génétique, celui de la femme ou du couple qui souhaite avoir un enfant. On appelle cela un « transfert nucléaire ». Seul le matériel génétique (fuseau maternel en métaphase II présent dans l’ovocyte) de la femme qui souhaite être mère est transféré dans l’ovocyte de la donneuse. On se situe donc là avant la fécondation. C’est cette méthode qui a été privilégiée dans l’étude dont il est question.
Une double fécondation
Ici, on met en place une double fécondation, pour créer deux types de zygotes en parallèle. 32 femmes patientes ont été admises dans l’étude. Puis seules 25 d’entre elles ont été retenues comme éligibles pour tenter la phase de stimulation ovarienne/prélèvement d’ovocytes. Par la suite, on a réalisé une ICSI sur 357 ovocytes avec un spermatozoïde du conjoint (pour 21 femmes) ou d’un donneur (pour une femme). Sur les 22 femmes qui ont pu fournir des ovocytes, une fécondation par ICSI a été déclenchée sur leurs ovocytes. Dans le même temps, les ovocytes de 25 femmes donneuses ont été fécondés par ICSI, avec les mêmes pourvoyeurs de sperme. Ensuite, pour ces 19 femmes concernées, des tentatives de transfert pronucléaire ont été mises en place sur 160 paires de zygotes.
Les résultats de l'étude
L’étude précise que « le remplacement des pronoyaux du zygote du donneur par les pronoyaux du zygote du patient a été couronné de succès dans 127 des 160 tentatives (79,4 %). Sur les 127 embryons issus de ces tentatives réussies, 122 (96,1 %) étaient intacts le lendemain ». Ces zygotes ont secondairement subi des tests pour quantifier le taux de cytoplasme passé d’un zygote à l’autre. Tout cela a conduit à 8 grossesses sur 22 femmes au départ, (soit 36%) (une était encore en cours au moment de la publication). Ces grossesses ont abouti à la naissance de 8 bébés vivants. Chez 5 des 8 bébés, le niveau d’hétéroplasmie était indétectable (inférieur à 3%). 3 présentaient des taux allant de 5 à 16%. Il a été proposé à 39 autres femmes, atteintes d’hétéroplasmie, d’avoir recours à un autre procédé. Pour elles, on a procédé à des fécondations in vitro « classiques », avec leurs propres ovocytes non manipulés, et donc sans recourir à des ovocytes de donneuses. A l’issue des FIV et après 3 jours de développement, les embryons qui ont survécu ont été testés par une technique de diagnostic préimplantatoire, pour évaluer le taux d’ADNmt mutant présent dans les mitochondries. Pour ce type d’examen, on prélève une cellule (un blastomère) de l’embryon en éprouvette et on en mesure la charge d’ADNmt mutant. A noter que ce prélèvement, aléatoire, donne une « photo » à un instant donné du taux d’ADNmt mutant d’une cellule, non représentative de l’embryon complet ou de l’enfant en devenir, étant donné la condition d’hétéroplasmie et l’évolution possible de son taux. Pour 31 femmes sur les 39, des embryons ont pu être congelés et réimplantés dans leur utérus. Une grossesse clinique a été confirmé pour 16 des 39 (soit 41%) femmes, 3 s’étant au préalable terminées en fausses couches. L’un des enfants a présenté une anomalie cardiaque.
Les Risques et Incertitudes à Long Terme
Comme nous l’avons vu, la mitochondrie ne fonctionne pas en autonomie à partir du seul ADNmt. Une majorité des composants de la mitochondrie sont même produits grâce à l’ADN nucléaire. Les interactions entre les deux ADN sont majeures, on dit qu’ils « dialoguent ». Cette donnée essentielle met en lumière qu’interchanger un ovocyte par celui d’une donneuse n’est pas neutre. Comment dialoguent l’ADNmt des mitochondries de la donneuse avec l’ADN nucléaire de la mère génétique, avec quelles conséquences lorsqu’ils ne sont pas issus du même patrimoine génétique ? Quelle sécurité pour la santé des enfants nés, à long terme ?
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Le suivi des résultats est essentiel
Finalement, quelle que soit la méthode utilisée (transfert pronucléaire ou diagnostic préimplantatoire), les informations données sur la santé des nouveau-nés sont très faibles et n’évoquent que pour certains d’entre les taux d’hétéroplasmie relevés à la naissance. Les auteurs en conviennent eux-mêmes : « Étant donné le potentiel d’amplification de la petite fraction d’ADNmt maternel qui est co-transférée avec le génome nucléaire, le suivi des résultats sera essentiel pour déterminer si l’hétéroplasmie reste stable dans le temps et dans les différents types de tissus ». La question est : est-ce que ces faibles taux dont se félicitent les auteurs resteront stables, ou est-ce que l’évolution du nombre de mitochondries mutantes pourrait, à un moment donné, conduire à dépasser le seul critique de déclenchement des symptômes et de la maladie ?
L'échec potentiel de la procédure
Quelle que soit la méthode utilisée, Il est impossible de transférer des noyaux sans transférer en même temps quelques mitochondries. Or, nous savons que les mitochondries maternelles peuvent se multiplier et même venir jusqu’à remplacer celles de la donneuse. Comme le révèle l’étude qui cite d’autres publications antérieures « pour des raisons qui restent obscures, la petite quantité d’ADNmt maternel augmente jusqu’à des niveaux homoplasmiques dans environ 20 % des lignées de cellules souches embryonnaires dérivées d’embryons obtenus après une procédure de don mitochondrial ». Ce qu’il faut donc comprendre dans ce cas-là, c’est qu’on est face à un échec total de la procédure. La technique projette de limiter la présence de mitochondries mutantes, au sein d’un ensemble de mitochondries saines. Ainsi, pour deux bébés nés sur les 8 nés après transfert pronucléaire, les auteurs ne s’expliquent pas pourquoi leurs taux étaient de 12 et 16%, ce qui est très élevé. Ils écrivent : « parmi les explications possibles, on peut citer un avantage réplicatif de l’ADNmt de la patiente par rapport à l’ADNmt de la donneuse d’ovules ou une distribution inégale de l’hétéroplasmie induite par le don de mitochondries qui entraînerait un enrichissement dans un sous-ensemble de cellules embryonnaires qui ségrégent ensuite dans la lignée de l’épiblaste ». Ce qu’il faut comprendre ici, c’est que l’ADNmt de la donneuse serait moins capable de se répliquer, il serait comme désavantagé par rapport à celui de la mère. Est-ce lié au dialogue ADNmt / ADN nucléaire déjà évoqué ? Nul ne le sait.
Les Questions Éthiques et la Place de la Donneuse
Les questions éthiques qui se posent sur cette pratique sont nombreuses et vertigineuses. Pour la première fois, on aboutit à la création d’un enfant à partir de l’ADN de trois personnes, par l’intervention d’une « contributrice génétique supplémentaire ». Par ailleurs, considérer l’ovocyte maternel comme un simple « sac à main » interchangeable entre la mère génétique d’un enfant et une autre femme n’est pas sérieux. La science n’a de cesse de découvrir la particularité de cette cellule et la « contribution maternelle » unique qu’elle joue dans les premiers jours de la vie embryonnaire. La FIV-3 parents balaye ce qui peut s’avérer absolument essentiel dans la construction embryonnaire et la santé future de l’enfant. Loin d’être anodine, la contribution maternelle des premiers jours est évincée, et pourtant, les ARNm présents dans le zygote de la mère biologique ont été fabriqués grâce au génome maternel.
Le Parcours de PMA : Un Défi Physique et Émotionnel
Le parcours de procréation médicalement assistée (PMA) est souvent décrit comme un véritable combat, tant sur le plan physique qu'émotionnel. Agnès, une femme engagée dans sa troisième tentative de fécondation in vitro (FIV), témoigne de la fatigue et des épreuves psychologiques endurées. Ses tentatives précédentes ont mené à des fausses couches, soulignant la difficulté de ce processus.
Les limites de la législation française
En France, la législation encadre strictement les procédures de PMA, interdisant notamment les diagnostics préimplantatoires (DPI) qui permettraient de détecter d'éventuelles anomalies génétiques avant le transfert de l'embryon. Cette interdiction est critiquée par certains spécialistes, comme le professeur Michaël Grynberg, qui estime que les DPI pourraient améliorer les taux de réussite en évitant les risques de trisomie 21 et de fausses couches.
Le tourisme procréatif
Face à ces restrictions, de nombreux couples français se tournent vers l'étranger, notamment le Portugal, l'Espagne, la Belgique, les Pays-Bas et la République tchèque, où les DPI sont autorisés. À Prague, par exemple, les examens génétiques sont réalisés avant chaque PMA, et les médecins vantent un taux de réussite moyen de 70 % pour les FIV, soit deux fois plus qu'en France.
Le coût de la PMA à l'étranger
Le coût d'une FIV à l'étranger varie en fonction du pays et de la clinique. En République tchèque, une FIV coûte environ 2 000 euros, et près de 6 000 euros lorsqu'elle inclut un don d'ovocytes. Ces prix restent attractifs par rapport à d'autres pays européens, comme l'Espagne, où les coûts sont supérieurs de 20 à 30 %, et les États-Unis, où ils peuvent être jusqu'à dix fois plus élevés.
Les banques de sperme
Outre les FIV, le don de sperme est une autre option pour les couples infertiles ou les femmes célibataires. La banque de sperme Cryos, basée au Danemark, est l'une des plus importantes au monde, expédiant chaque jour des centaines de doses vers la planète entière. Les célibataires représentent aujourd'hui 40 % de sa clientèle, une évolution due à la disparité des législations en matière de PMA.
Les défis liés au poids
Le surpoids peut également être un obstacle dans le parcours de PMA. Mel, une jeune femme en surpoids, a vu sa tentative de FIV reportée en raison de son IMC élevé, les femmes en "bonne santé" étant prioritaires. Cette situation soulève des questions sur la grossophobie dans le milieu médical et l'impact du poids sur la fertilité.
Choisir la Clinique de Fertilité Adaptée
Le choix d'une clinique de fertilité est une étape cruciale dans le parcours de PMA. Il est essentiel de prendre en compte plusieurs facteurs, tels que la réputation de la clinique, ses taux de réussite, les qualifications de son personnel médical, les aspects juridiques et éthiques de la FIV dans le pays choisi, et le coût total du traitement.
Les critères de choix
La "meilleure" clinique de fertilité n'est pas la même pour chaque patiente. Une clinique peut être excellente pour un profil (don d'ovocytes, échecs répétés, DPI/PGS, patientes internationales) et moins adaptée pour un autre. Il est donc important de se renseigner sur les spécialités de chaque clinique et de choisir celle qui correspond le mieux à ses besoins particuliers.
L'importance du soutien émotionnel
Outre les aspects techniques et financiers, il est essentiel de choisir une clinique qui offre un soutien émotionnel exceptionnel. Le parcours de PMA est souvent éprouvant, et il est important de se sentir accompagné et soutenu par une équipe compatissante et à l'écoute.
Les prix IVF CLINIC AWARD
Les IVF CLINIC AWARDS récompensent les cliniques qui offrent à leurs patients les meilleurs soins et confort pendant le traitement, ainsi qu'un accès facile et transparent aux informations. Ces prix peuvent être un indicateur de la qualité des services proposés par une clinique.
La PMA en Afrique : Une Révolution Médicale en Marche
Malgré les défis liés à l'infertilité, une révolution médicale à bas bruit fait son chemin en Afrique. Des dizaines de centres de procréation médicalement assistée (PMA) s'implantent depuis plusieurs années dans les zones urbaines, offrant de nouvelles perspectives aux couples confrontés à l'infertilité.
L'essor de la PMA en Afrique
L'activité de PMA est en plein essor en Afrique, avec de plus en plus de centres proposant des techniques sophistiquées telles que l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) et la gestation pour autrui (GPA). Les taux de grossesse obtenus dans certaines cliniques africaines sont même supérieurs à la moyenne européenne, notamment grâce au transfert de plusieurs embryons.
Les défis logistiques et financiers
La PMA en Afrique est confrontée à des défis logistiques et financiers importants. L'importation de matériel performant et de réactifs coûteux alourdit les tarifs de la PMA, en faisant un soin de luxe non pris en charge par l'État ou les assurances.
Un soin de luxe
Au Sénégal, les couples déboursent jusqu'à 4 millions de FCFA (6 100 euros) dans les cliniques privées pour une PMA, soit 45 fois le salaire mensuel moyen. Des femmes vendent leurs bijoux, leur terrain ou s'endettent pour payer une FIV, malgré le risque élevé d'échec.
L'importance de l'intimité et du confort
Les cliniques de PMA en Afrique accordent une importance croissante à l'intimité et au confort des patients. Certaines cliniques proposent des salles de recueil de sperme équipées de télévisions diffusant des films pornographiques, ainsi que des banquettes et des douches pour que les hommes se sentent à l'aise.
La nécessité d'un encadrement juridique
La PMA en Afrique est confrontée à des défis juridiques importants. Les États subsahariens réfléchissent à des lois de bioéthique pour encadrer la pratique et éviter les dérives possibles, telles que les dons de gamètes non soumis aux tests viraux ou les FIV réalisées sur des femmes trop âgées.
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