La fécondation in vitro (FIV) a révolutionné la procréation médicalement assistée (PMA), offrant de l'espoir à de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Parmi les techniques de PMA les plus répandues, la FIV occupe une place prépondérante, représentant 70% des cas. Chaque année en France, environ 23 000 naissances résultent de la PMA, soit 2,8 % des naissances totales. Cet article explore en détail la FIV, en mettant en lumière ses différentes techniques, ses indications, son déroulement, ses coûts, son remboursement et ses implications.
La fécondation in vitro : une solution pour qui ?
Le recours à la fécondation in vitro est indiqué quand la stérilité d'un couple désireux d'avoir un enfant est due, chez la femme, à un obstacle situé dans les trompes de Fallope (absence de trompes, trompes bouchées), qui empêche la rencontre des spermatozoïdes et de l'ovule. La situation personnelle, désormais, permet à toutes les femmes, quelle que soit leur situation personnelle (en couple hétérosexuel, homosexuel, ou célibataire) d'accéder à la PMA. La situation médicale a également évolué, puisque tous les couples peuvent assister à la PMA, sans motif médical, contrairement à avant où une stérilité ou une infertilité devait être constatée par un médecin. L'âge est également un facteur à prendre en compte : pour les femmes, il est possible de prélever les ovocytes jusqu'à 45 ans. Il est également possible de congeler ses gamètes si vous souhaitez recourir à la PMA dans un avenir proche ou lointain.
Les différentes techniques de FIV : ICSI et IMSI
L’innovation qui a véritablement révolutionné la pratique de la FIV est connue sous le sigle ICSI (Injection intra-cytoplasmique). Cette technique consiste à injecter un spermatozoïde unique directement dans le cytoplasme de l’ovule. Au début, les chercheurs n’avaient pas grande idée de la quantité de manipulations que l’ovule pourrait supporter. La première ICSI est due à un geste fortuit d’un jeune médecin italien, Giancarlo Palermo, venu compléter sa formation au Centre de médecine reproductive de l’université libre de Bruxelles.
Les avantages de cette nouvelle technique résident dans le taux beaucoup plus élevé du taux de fécondation. L’ICSI est dorénavant pratiquée en France par tous les centres d’AMP. En effet, dans l’ICSI, on injecte directement un spermatozoïde unique dans chaque ovocyte. L’ICSI a permis de résoudre certains problèmes d’infécondité jusque-là sans solution.
Il est à noter qu’est apparue il y a quelques années une variante de l’ICSI : l’IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïde). Le principe de fécondation est le même, la différence réside dans le grossissement du microscope qui est jusqu’à x10000 fois pour l’IMSI contre x2000 à x4000 pour l’ICSI. Par exemple, la structure de la tête. Cette technique est recommandée dans des cas de forte altération du sperme, laquelle se matérialise via un taux élevé de fragmentation de l’ADN (supérieur à 30%) et un test préliminaire (Pré IMSI) dénombrant de nombreuses formes atypiques. Les spermatozoïdes sont analysés un par un, on leur attribue un score en fonction d’un certain nombre d’anomalies.
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Déroulement d'une FIV : un processus en plusieurs étapes
La technique, complexe, est pratiquée dans des centres spécialisés et agréés. La 1re phase consiste en la stimulation de l'ovulation. La femme reçoit, durant la première semaine du cycle, des injections d'hormones qui activent la maturation de plusieurs ovules (alors qu'un seul parvient normalement à maturité durant le cycle physiologique). Cette phase est surveillée par des dosages hormonaux sanguins et par des échographies qui montrent le développement des follicules ovariens contenant les ovules. À partir du 8e jour, les prélèvements sanguins et les échographies ont lieu toutes les 24 ou 48 heures.
La 2e phase est celle du recueil des gamètes (cellules sexuelles). Immédiatement avant l'ovulation, déclenchée par injection d'hormone chorionique gonadotrophique (h.C.G.), un prélèvement des ovules est effectué par ponction des follicules ovariens par voie vaginale sous contrôle échographique. La ponction ovarienne est un geste chirurgical, réalisé sous contrôle échographique, qui permet d’aspirer le liquide folliculaire contenant les ovocytes. Elle est effectuée à l’aide d’une aiguille reliée à une seringue ou à un système d’aspiration contrôlée. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ponctionnés. Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
La 3e phase est la réunion des gamètes. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
La 4e phase est la phase de replacement d’un ou deux embryons dans l’utérus maternel ; 2 (ou 3) jours après la ponction, les embryons sont déposés dans la cavité utérine par voie vaginale. Les transferts se font sous contrôle échographique. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Les chances de grossesse augmentent avec le nombre d'embryons replacés, mais le risque de grossesse multiple incite la plupart des équipes médicales à limiter ce nombre à 2, très exceptionnellement 3.
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
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Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons.
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction (ou grossesses extra-utérines). Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Il est important de contacter aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
FIV : aspects financiers et remboursement
La Sécurité sociale rembourse une partie. L’Assurance Maladie prend en charge 100 % des problèmes liés à l’infertilité. Mais attention, car le remboursement du prix de la fécondation in vitro est limité à un maximum de 4 FIV. Cette limite correspond au cycle complet, c’est-à-dire avec transfert d’embryons. Dans tous les cas, pour obtenir le remboursement de la fécondation in vitro, une entente préalable avec l’Assurance Maladie est nécessaire. Après une grossesse avec accouchement, la femme bénéficie de nouveau d’un remboursement pour 4 nouvelles FIV.
Le remboursement à 100 % porte sur le tarif conventionné. Si vous consultez des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires (notamment auprès des cliniques privées), le surplus sera à votre charge. En plus de la prise en charge des dépassements d’honoraires, la mutuelle vous offre également un remboursement pour les éventuels frais de déplacement du médecin. De nombreux parents doivent réaliser plusieurs fécondations in vitro avant que la grossesse n’aboutisse réellement à la naissance d’un enfant. Et parfois, 4 FIV ne sont pas suffisantes pour avoir la chance d’accueillir un nouveau membre au sein du foyer. Avec la mutuelle, vous pourrez effectuer autant de FIV que nécessaire. Ce n’est pas négligeable, puisque les FIV qui n’aboutissent pas représentent environ 15 % des FIV totales. Il est important de noter que tous les contrats n’offrent pas les mêmes garanties.
Risques et considérations
Un tel forçage de la nature n’aurait-il pas des conséquences délétères sur l’état de santé des enfants ? Pour l’heure, les médecins ne peuvent pas répondre clairement à cette question. Les travaux sur ce sujet manquent encore de recul faute et suscitent des interprétations diverses. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
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Infertilité : définitions et causes
On utilise souvent les termes "infertilité" et "stérilité" de manière indifférenciée. La fertilité est la probabilité, pour un couple, de concevoir à chaque cycle. Chez un couple âgé de 25 ans, cette probabilité est d’environ 25 % par cycle, avec un délai moyen de 6 mois pour concevoir. L’infertilité primaire est constatée en l'absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers et complets. Les causes de troubles de la fertilité sont multiples chez l’homme, la femme ou le couple. En l'absence de grossesse, il est important de réaliser des examens pour rechercher l'origine de l'infertilité et ainsi trouver le traitement adapté. La stérilité est l’incapacité totale pour un individu ou un couple de concevoir naturellement un enfant. Quand il y a une impossibilité totale d’obtenir une grossesse spontanée, il faut alors se tourner vers un traitement de procréation médicalement assistée (PMA), intraconjugale ou par le biais d’un don de gamètes. Il n’y a pas de symptômes précis de la stérilité, si ce n’est le fait de ne pas réussir à débuter une grossesse.
L’on parle d’infertilité lorsqu’une grossesse n’est pas obtenue après 12 mois à 24 mois de rapports sexuels complets, réguliers et sans contraception. Dans le système reproducteur féminin, l’infertilité peut être due à toute une série d’anomalies des ovaires, de l’utérus, des trompes de Fallope ou encore du système endocrinien.
L’infertilité est l’incapacité pour un couple hétérosexuel de concevoir un enfant après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers, sans contraception. Dans environ trois quarts des cas, l’infertilité est d’origine féminine, masculine ou les deux à la fois. Dans 10 à 25 % des cas, elle reste inexpliquée. L’infertilité peut être primaire ou secondaire : on parle d’infertilité primaire lorsqu’une personne n’a jamais mené une grossesse à bien ; on parle d’infertilité secondaire quand au moins une grossesse antérieure a abouti. Contrairement à la stérilité, l’infertilité n’a pas de caractère irréversible. L’infertilité est souvent multifactorielle et dépend du potentiel de fertilité de chacun des partenaires. La stérilité quant à elle se caractérise par une incapacité totale à concevoir naturellement un enfant. La stérilité ne peut cependant être établie qu’au terme de la vie reproductive.
Causes de l'infertilité féminine
Les troubles de l'ovulation sont l'une des causes les plus courantes d'infertilité féminine. Ils peuvent être dus à : un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : environ 10 % des femmes en souffrent. Ce syndrome se caractérise par un dérèglement hormonal (LH et FSH), associé à un excès de production de testostérone par les ovaires. Cela entraine une hyperpilosité et une absence d’ovulation chez la moitié des femmes concernées. Le SOPK est la première cause d’infertilité chez la femme jeune ; une insuffisance ovarienne : il s’agit de la première cause d’infertilité après l’âge de 35 ans. Elle ne peut pas être corrigée par une assistance médicale à la procréation (PMA), à moins de faire appel à un don d’ovocytes ; une insuffisance ovarienne prématurée (IOP) : il s’agit d’une perte folliculaire anormalement importante, associée à l’absence de cycle menstruel, avec une ménopause précoce survenant avant l’âge de 40 ans ; l’hyperprolactinémie : elle se caractérise par une sécrétion excessive de la prolactine, l’hormone de lactation issue de l’hypophyse. Cette hormone est capable de freiner l’activité de l’hypothalamus et de générer des troubles de l’ovulation pouvant aller jusqu’à une aménorrhée complète ; l’insuffisance lutéale : l’on parle d’insuffisance lutéale lorsque le follicule ovarien, qui devient le corps jaune, ne produit pas assez de progestérone. De ce fait, l’épaississement de la paroi interne de l’utérus n’est pas correct et donc, cela empêche l’implantation de l’embryon après fécondation ; une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie : ces troubles de la thyroïde peuvent avoir un impact sur la fertilité, en engendrant une anomalie ovulatoire et une perturbation du cycle.
Les trompes de Fallope peuvent être obstruées ou endommagées, et ainsi empêcher les spermatozoïdes de rencontrer l'ovule : l’on parle dans ces cas d’anomalies tubaires. Les causes des altérations ou obstructions sont multiples : les infections sexuellement transmissibles : elles sont responsables des obstructions dans la majorité des cas. La chlamydia et les gonocoques sont les germes les plus fréquemment en cause de salpingites ; l’endométriose : cette maladie touche près de 10 % des femmes. Elle est due à l’implantation de fragments de tissus identiques à l’endomètre dans la cavité péritonéale et, parfois, sur les ovaires. Même si les femmes qui en sont atteintes peuvent avoir des difficultés à concevoir, l’endométriose n’est pas obligatoirement synonyme d’infertilité. Les anomalies tubaires peuvent également être dues à : des complications lors d’un avortement à risque ; une septicémie du post-partum ; une chirurgie abdominale ou pelvienne. Il peut arriver que des femmes naissent sans utérus et/ou trompes de Fallope, à la suite d'un accident ou à d’une maladie.
Les anomalies utérines peuvent empêcher l'implantation de l'embryon ou mener à des fausses couches. Ces anomalies peuvent être des : fibromes utérins : tumeurs bénignes dans la paroi de l'utérus ; polypes utérins : excroissances bénignes dans la cavité utérine ; anomalies congénitales : défauts présents à la naissance, tels qu'un utérus bicorne. Les problèmes cervicaux (liés au col de l'utérus) responsables de l’infertilité peuvent quant à eux être dus à : du mucus cervical : le mucus est trop épais pour permettre le passage des spermatozoïdes ; une sténose cervicale : il s’agit du rétrécissement du col de l'utérus.
Plusieurs facteurs liés au mode de vie et à l’environnement peuvent affecter la fertilité féminine : l’âge : la fertilité diminue naturellement avec l'âge, particulièrement après 35 ans ; le poids : l'obésité ou l'insuffisance pondérale peuvent affecter l'ovulation ; le stress : le stress chronique peut perturber l'équilibre hormonal. l’exposition à des toxines : produits chimiques industriels, pesticides et autres substances toxiques ; le tabagisme ; la consommation excessive d’alcool et de drogues. Le Syndrome de Turner est une anomalie chromosomique (perte d'une partie d'un chromosome X) qui entraîne une atrophie et un mauvais fonctionnement de l'ovaire, ce qui peut engendrer une infertilité.
Diagnostic et traitements de l'infertilité féminine
Le diagnostic de l'infertilité féminine repose d’abord sur un examen clinique de la patiente. Le médecin s'assure que le cycle menstruel est normal, et que les organes reproducteurs fonctionnent correctement. Ensuite, des tests sont généralement effectués. Il s’agit notamment : de tests d’ovulation : pour vérifier la bonne quantité d'hormones dans le sang de la patiente et vérifier qu’elle ovule bien ; de test de Hühner : il est à réaliser quelques heures après un rapport sexuel, pour contrôler la qualité de la glaire cervicale, une substance produite par l'utérus. Cette substance permet aux spermatozoïdes de mieux se déplacer et d’atteindre l'utérus ; l’hystérosalpingographie : cet examen radiographique permet de visualiser l'utérus et les trompes de Fallope pour détecter d'éventuelles anomalies ; L'échographie pelvienne : cet examen utilise des ultrasons pour visualiser l'utérus et détecter des anomalies de l’utérus, des trompes ou des ovaires ; la laparoscopie : cet examen peut également être demandé si la suspicion d'infertilité s'accompagne d'une suspicion d'endométriose. un spermogramme du partenaire : ce test analyse le sperme du partenaire pour évaluer la qualité et la quantité des spermatozoïdes. Des tests génétiques peuvent aussi se révéler nécessaires afin de dépister une origine génétique à l'infertilité.
Le traitement de l'infertilité féminine dépend de la cause sous-jacente. Dans certains cas, un simple changement de mode de vie, comme perdre du poids ou arrêter de fumer, peut suffire à améliorer la fertilité. D'autres cas peuvent nécessiter : des traitements médicamenteux : pour stimuler l’ovulation ou pour corriger les déséquilibres hormonaux ; une chirurgie : correction des anomalies utérines, traitement de l'endométriose, réparation des trompes de Fallope. des techniques de procréation assistée : insémination intra-utérine (IIU), fécondation in vitro (FIV), injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI).
Technologies d'assistance à la procréation féminine
l’insémination artificielle (IA) : elle consiste à placer des spermatozoïdes lavés dans l'utérus au moment de l'ovulation pour augmenter les chances de fécondation. L’insémination artificielle peut se faire soit avec le sperme du conjoint (IAC), soit avec le sperme d’un donneur (IAD) ; la fécondation in vitro (FIV) : c’est une technique plus complexe qui consiste à prélever des ovules matures, à les féconder par des spermatozoïdes en laboratoire, puis à transférer les embryons qui en résultent dans l'utérus de la femme ; l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) : c’est une technique utilisée en FIV qui consiste à injecter un seul spermatozoïde directement dans un ovule mature pour favoriser la fécondation ; le don d'ovocytes : si une femme ne produit pas d'ovules de qualité suffisante, elle peut envisager un don d'ovocytes. Dans ce cas, les ovules d'une donneuse anonyme sont fécondés par les spermatozoïdes du partenaire masculin et les embryons qui en résultent sont transférés dans l'utérus de la receveuse.
Prévention de l'infertilité féminine
Maintenir un poids santé grâce à une alimentation équilibrée et à l'exercice régulier ; éviter les comportements à risque tels que le tabagisme, l'usage de drogues et la consommation excessive d'alcool ; se protéger contre les infections sexuellement transmissibles (utilisation de préservatifs, dépistage régulier) ; gérer le stress et consulter régulièrement un médecin pour des bilans de santé.
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