L'infertilité touche un couple sur cinq et la stimulation ovarienne est une solution proposée pour aider les couples à concevoir. Ce traitement hormonal, utilisé seul ou dans le cadre d’une insémination artificielle ou d’une fécondation in vitro (FIV), vise à augmenter les chances d’avoir un enfant. Cet article détaille les protocoles de stimulation ovarienne utilisés en FIV, leur déroulement, et les aspects importants à considérer.
Introduction à la Stimulation Ovarienne en FIV
La fécondation in vitro (FIV) est une technique d’aide médicale à la procréation qui réalise la fécondation en laboratoire. Un élément clé de la FIV est le traitement hormonal de stimulation ovarienne, qui utilise de la FSH (et parfois de la LH) sous forme injectable sous-cutanée, à renouveler toutes les 24 heures. Le but principal de ce traitement est d’obtenir le développement de plusieurs follicules (3 ou plus) jusqu’à leur stade mature, permettant ainsi de recueillir plusieurs ovocytes.
Bilan Préalable à la Stimulation Ovarienne
Avant d'entamer un protocole de FIV, un bilan de fertilité est indispensable. "L’infertilité, c’est l’absence de conception après 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés“, rappelle le Dr Marc Even. Ce bilan permet d'identifier l'origine de l'infertilité, qu'elle soit féminine (troubles de l’ovulation, anomalie au niveau des trompes, endométriose, insuffisance ovarienne…), masculine (spermatozoïdes de mauvaise qualité, insuffisance de production ou défaut de mobilité des spermatozoïdes), ou mixte.
Ce bilan comprend :
- Un interrogatoire médical complet.
- Des examens complémentaires : hystérosalpingographie (radio des trompes) pour vérifier la perméabilité des trompes, prise de sang et échographie pelvienne pour évaluer la réserve ovarienne.
« Ces examens sont indispensables, car il est illusoire de débuter une stimulation ovarienne si par exemple une trompe est bouchée », souligne le Dr Marc Even.
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Déroulement Pratique du Traitement Hormonal
La stimulation ovarienne vise à stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (afin d’obtenir plusieurs ovocytes), tout en empêchant l’ovulation prématurée.
Avant la Première FIV
Avant de commencer le traitement, certaines démarches administratives sont nécessaires :
- Demande d'assistance médicale à la procréation : Envoyer au centre de fertilité la « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation ».
- Entretien obligatoire : Prendre rendez-vous en couple pour un entretien avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
Protocole de Stimulation
La stimulation ovarienne implique des injections quotidiennes d'hormones :
- Type d'hormones : Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), ou injection initiale sous-cutanée de FSH recombinante (Elonva®).
- Moment des injections : Le soir à heure régulière (sauf Elonva, un mardi soir).
- Dose : La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments du dossier de la patiente.
- Début : Généralement un mercredi soir ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir).
La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux.
Surveillance de la Stimulation Ovarienne
La surveillance de la stimulation ovarienne est cruciale pour adapter le traitement. Elle se fait par :
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- Échographies régulières
- Prises de sang pour dosages hormonaux
La ponction d'ovocytes a lieu généralement entre le lundi et le vendredi de la dernière semaine de stimulation.
Protocoles de Stimulation Ovarienne
Pour empêcher l’ovulation prématurée, différents protocoles peuvent être utilisés :
Protocoles "Longs" ou Agonistes
- Principe : Mise au repos des ovaires par injections quotidiennes sous-cutanées à partir de J20 du cycle précédent.
- Déroulement : Après contrôle échographique et dosages hormonaux, début des injections quotidiennes d’hormones pour la stimulation de l’ovulation, aboutissant au déclenchement avant le prélèvement d’ovocytes.
- Exemple : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d’inscription, suivie de la stimulation des ovaires environ 15 jours après.
Protocoles "Courts" ou Antagonistes
- Principe : Début de la stimulation à J2 du cycle.
- Déroulement : Suivi de la réponse ovarienne par échographies et dosages hormonaux, introduction en cours du traitement d’une deuxième injection quotidienne empêchant l’ovulation spontanée.
- Exemple : Injections sous-cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Autres Protocoles
- Protocole court agoniste : Injections sous-cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent le mois d’inscription, avec début de la stimulation le mercredi ou le jeudi suivant les règles.
Déclenchement de l'Ovulation et Ponction d'Ovocytes
Une fois les follicules matures, le déclenchement de l’ovulation est réalisé à l’aide d’une injection par voie sous-cutanée à une heure précise. L'ovulation se produit environ 36 heures après cette injection.
La ponction d'ovocytes est une intervention chirurgicale nécessaire pour récupérer les ovocytes contenus dans les follicules matures. Elle est réalisée en bloc opératoire, par guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale. Le jour de la ponction, le conjoint effectue un recueil de sperme.
Il existe deux techniques de fécondation in vitro :
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- FIV classique : Les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire.
- FIV-ICSI : Le spermatozoïde est injecté directement dans l’ovule.
Transfert Embryonnaire
Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours. Le transfert embryonnaire consiste à réintroduire le ou les embryons dans l’utérus à l'aide d'un cathéter. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide. Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste.
Le nombre d’embryon(s) transféré(s) dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons.
Un repos de 10 minutes est préconisé après le transfert.
Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire).
Suivi Post-Transfert et Test de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, il est indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction.
Produits Utilisés pour la Stimulation Ovarienne
Différents produits sont disponibles sur le marché pour la stimulation ovarienne. Voici une liste non exhaustive :
- GONAL F : Stylo pré-rempli (300 UI, 450 UI, 900 UI), cartouches (300, 450, 900 UI/ml). 1 injection sous-cutanée/jour.
- MENOPUR : Flacon poudre à 75 UI + seringue pré-remplie de solvant, flacon multidose à 450 et 1050 UI + seringue pré-remplie de solvant + aiguille pour reconstitution. 1 injection sous-cutanée ou intra-musculaire /jour de 75 à 300 UI.
- OVITRELLE : Boîte de 1 seringue pré-remplie à 250µg avec aiguille. 1 injection sous-cutanée unique.
Il est recommandé de suivre les instructions des laboratoires fabricants pour l'utilisation de ces produits. De nombreuses vidéos d'utilisation sont disponibles sur internet.
Risques et Contre-Indications
Bien que généralement bien toléré, le traitement hormonal de stimulation ovarienne comporte des risques :
- Hyperstimulation ovarienne : Réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation. Les protocoles actuels sont conçus pour minimiser ce risque.
- Grossesse multiple : La surveillance étroite par échographies permet de limiter ce risque. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d’une stimulation ovarienne simple ou d’une insémination artificielle, l’ovulation n’est pas déclenchée. Pour la FIV, on privilégie le transfert d’un seul embryon lors de la première tentative, pour les patientes de moins de 37 ans.
Il existe des contre-indications à la FIV. Les femmes atteintes d’un cancer du sein ne peuvent en bénéficier. Pour les femmes âgées de plus de 38 ans, une échographie mammaire est demandée avant de démarrer le protocole pour vérifier l’absence de lésion.
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