Une grossesse gémellaire est une aventure à part, soumettant le corps de la femme à des épreuves uniques. L'accouchement, moment crucial, soulève des interrogations quant à la méthode la plus appropriée. Cet article explore les différentes options d'accouchement pour les jumeaux, en mettant en lumière les risques et les avantages de la voie basse et de la césarienne.
Évolution des Pratiques et Recommandations Actuelles
Le taux de césariennes pour les accouchements de jumeaux était de 45 % en 2010, ce qui représentait presque un accouchement sur deux. Cependant, la césarienne n'est plus systématiquement la méthode privilégiée pour les grossesses gémellaires. Des études ont démontré que la voie basse comporte moins de risques pour la mère. Une césarienne, en tant qu'acte chirurgical, peut entraîner des complications. Par conséquent, l'accouchement par voie vaginale est désormais préféré dans la majorité des cas.
La Voie Basse : Une Option Privilégiée
Dans la plupart des cas, l'accouchement par voie basse est conseillé pour les grossesses gémellaires. Les études ont montré que cette méthode comporte moins de risques qu'une césarienne pour la mère.
La Césarienne : Quand est-elle Nécessaire ?
Bien que la voie basse soit privilégiée, la césarienne reste nécessaire dans certaines situations :
- Utérus cicatriciel : Risque de rupture utérine.
- Retard de croissance d'un bébé : Risque de souffrance fœtale.
- Grande prématurité.
- Deuxième bébé plus gros que le premier.
- Bébés dans la même poche (monoamniotique) : Risque lié au cordon ombilical.
- Pelvimétrie défavorable : Mesure du bassin indiquant un passage difficile pour les bébés.
Ces situations doivent être discutées avec le gynécologue-obstétricien. Même en cas d'utérus cicatriciel, une voie basse peut être envisagée sous surveillance rapprochée, après avoir pesé les avantages et les inconvénients.
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Voie Basse se Terminant en Césarienne
Le moment le plus délicat lors d'un accouchement gémellaire survient après la naissance du premier enfant. Que le premier bébé se présente par le siège ou par la tête, le déroulement initial est similaire à celui d'une grossesse unique. Cependant, après la naissance du premier jumeau par voie basse, le deuxième peut se déplacer et se positionner de manière défavorable, rendant une césarienne nécessaire. Il est crucial de réagir rapidement et de pratiquer une césarienne si la voie basse devient impossible pour le deuxième bébé.
Surveillance Renforcée et Équipe Médicale
Un accouchement gémellaire exige une surveillance accrue en raison des risques plus élevés par rapport à un accouchement classique. Une équipe médicale plus importante est présente, incluant obstétricien, interne, anesthésiste, infirmier anesthésiste, deux sages-femmes, deux pédiatres et une aide-soignante. Cette équipe assure la sécurité de la mère et des bébés. Bien qu'un accouchement intimiste soit plus difficile à réaliser, des adaptations peuvent être envisagées, comme la mobilité pendant le travail, une lumière tamisée ou de la musique douce. Il est important d'exprimer ses souhaits à l'équipe médicale.
Particularités des Grossesses Gémellaires
Chaque année, plus de 1,6 million de paires de jumeaux naissent dans le monde. En France, le taux de naissances gémellaires a considérablement augmenté, passant de 9 pour 1 000 accouchements en 1970 à 15,7 en 2022. Les grossesses gémellaires suscitent des questions légitimes chez les parents, notamment concernant le lieu de l'accouchement, le terme de la grossesse et la composition de l'équipe médicale.
Terme de la Grossesse et Déclenchement
Au sixième mois, l'utérus d'une femme enceinte de jumeaux atteint la taille de celui d'une femme à terme portant un seul bébé. Les contractions peuvent survenir plus tôt, entraînant une naissance prématurée. L'équipe médicale peut décider de provoquer l'accouchement prématurément si l'un des jumeaux ne grandit plus suffisamment. Une surveillance échographique régulière permet de suivre la croissance des bébés. Si l'accouchement ne se produit pas naturellement avant un certain terme, il peut être déclenché pour limiter les complications néonatales.
- Grossesses bichoriales biamniotiques (deux placentas et deux poches) : Accouchement programmé entre 37 et 39 semaines d'aménorrhée.
- Grossesses monochoriales biamniotiques (un placenta et deux poches) : Accouchement envisagé à partir de 36 SA.
- Grossesses monochoriales monoamniotiques (un placenta, une poche) : Naissance programmée vers 34 SA.
Ces termes ne signifient pas nécessairement une grande prématurité.
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Choix de la Maternité
Toutes les maternités travaillent en réseau. Le gynécologue oriente vers le niveau de maternité le plus adapté.
Rôle de la Péridurale
La péridurale est fortement recommandée lors d'un accouchement de jumeaux.
Déroulement de l'Accouchement par Voie Basse
L'accouchement du premier jumeau (J1) est similaire à celui d'une grossesse unique, même en cas de présentation par le siège. Après la naissance, le cordon ombilical est clampé et coupé. Le médecin vérifie la présentation du deuxième jumeau (J2) par un toucher vaginal et une échographie. Le délai entre les deux naissances doit être court pour éviter les complications comme le décollement placentaire. Des manœuvres obstétricales peuvent être nécessaires pour faciliter la naissance du deuxième jumeau, notamment en cas de présentation par le siège (grande extraction). La délivrance placentaire est surveillée de près en raison du risque d'hémorragie. Si le placenta tarde à se décoller, l'obstétricien peut procéder à une extraction manuelle.
Déroulement de la Césarienne
La césarienne consiste à extraire les fœtus par une incision abdominale et utérine. Elle reste fréquente pour les jumeaux (58,2 % contre 20,1 % pour les enfants uniques). La patiente est généralement admise à l'hôpital la veille ou le matin même de l'intervention. Une équipe complète est présente au bloc opératoire. L'anesthésie est locorégionale (rachianesthésie) pour éviter la douleur et permettre à la mère d'accueillir ses bébés. Une perfusion, une sonde urinaire et un scope sont mis en place pour le suivi. En cas de césarienne programmée, la présence du conjoint est généralement autorisée. Une césarienne peut être réalisée en urgence en cas d'anomalies du rythme cardiaque fœtal, de saignements anormaux ou d'échec des manœuvres sur le deuxième jumeau. Dans ce cas, une anesthésie générale peut être nécessaire, et le père ne peut généralement pas assister à l'intervention.
Importance de la Préparation et de la Communication
Il est essentiel de mettre par écrit ses souhaits pour la naissance et de partager son projet de naissance avec l'équipe médicale.
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Formation des Professionnels de Santé
Une étude française a démontré les effets bénéfiques de la simulation pour améliorer les compétences des professionnels dans le domaine des accouchements gémellaires par voie basse et réduire le recours systématique aux césariennes. Cette méthode permet aux internes de gynécologie-obstétrique de s'entraîner à la manœuvre de "version interne" (retournement du bébé in utero) et à la procédure de grande extraction, améliorant ainsi leur niveau de confiance et leurs compétences techniques.
Études et Recommandations
Des études récentes ont remis en question les pratiques antérieures basées sur des études anglo-saxonnes qui favorisaient la césarienne pour le deuxième jumeau. L'étude JUMODA a montré que la voie basse diminue le taux de mortalité et de morbidité néonatale, en particulier lorsque le premier bébé est en position tête en bas. Ces résultats soulignent l'importance de privilégier la voie basse dans la majorité des cas.
Avantages de la Voie Basse
Outre la réduction des complications opératoires et psychologiques associées à la césarienne, l'accouchement par voie basse pourrait favoriser le développement du système immunitaire de l'enfant grâce au contact avec les bactéries vaginales de la mère.
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