La naissance de jumeaux est un événement unique, mais les grossesses gémellaires sont intrinsèquement considérées comme des grossesses à risque. Lorsqu'un accouchement gémellaire survient prématurément, comme à 26 semaines de gestation, les risques pour les bébés et la mère sont amplifiés. Cet article vise à informer sur les risques associés à un accouchement gémellaire à 26 semaines, les causes potentielles, la prise en charge médicale et le soutien disponible pour les parents.
La Prématurité et ses Risques
On parle d'accouchement prématuré lorsque l'enfant naît avant la 37ème semaine d'aménorrhée (SA), soit avant 8 mois entiers de grossesse. Avant 34 SA, la maturité fœtale (viscérale, hépatique, pulmonaire, rénale) ne lui permet pas de vivre sans assistance, informe le Dr Frédéric Labouz, gynécologue-obstétricien à Strasbourg. Un accouchement prématuré à 6 mois de grossesse signifie accoucher entre 25 et 28 SA. Un enfant qui naît avant le 7ème mois de grossesse est un grand prématuré.
Un accouchement gémellaire à 26 semaines est considéré comme une grande prématurité. Les bébés nés à ce stade sont confrontés à des défis considérables en raison du développement incomplet de leurs organes. Les risques majeurs incluent :
- Problèmes respiratoires: Les poumons ne sont pas suffisamment développés pour fonctionner efficacement, nécessitant souvent une assistance respiratoire.
- Hémorragie intraventriculaire (HIV): Saignement dans le cerveau, pouvant entraîner des lésions neurologiques.
- Entérocolite nécrosante (ECN): Une affection intestinale grave qui peut être mortelle.
- Infections: Le système immunitaire immature rend les bébés plus vulnérables aux infections.
- Problèmes de régulation de la température: Incapacité à maintenir une température corporelle stable.
- Retard de développement: Risque accru de problèmes de développement à long terme.
Selon l'étude EPIPAGE 2, la survie des enfants nés avant 25 semaines est rare, mais elle s'améliore significativement à partir de la 25ème semaine. Les données de 2011 montrent que plus les enfants sont prématurés, plus le taux de survie diminue.
Grossesse Gémellaire : Une Grossesse à Risque
Les grossesses gémellaires sont toujours considérées « à risques ». Les risques pour les bébés incluent la prématurité, le faible poids de naissance, le retard de croissance d’un des fœtus, la souffrance fœtale. Les risques pour la maman incluent l'hypertension, le diabète, l'hémorragie, les œdèmes, les douleurs lombaires, la prise de poids excessive, et un risque accru de césarienne.
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Dès la première échographie, le médecin peut détecter la présence de jumeaux. Les causes de la gémellité sont multiples : l’hérédité, l’âge, l’alimentation ou même la luminosité. Le recours de plus en plus fréquent aux traitements contre l’infertilité augmente aussi le nombre de grossesses multiples.
Il existe trois types de grossesse gémellaire :
- Grossesse bichoriale biamniotique: (2 placentas - 2 poches amniotiques).
- Grossesse monochoriale biamniotique: (1 placenta - 2 poches amniotiques). Le risque majeur dans ce type de grossesse est le syndrome du transfuseur/transfusé (STT).
- Grossesse monochoriale monoamniotique: (1 placenta - 1 poche amniotique). C’est une grossesse à risques plus élevés.
Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)
La menace d'accouchement prématuré est une situation faisant craindre un accouchement avant terme. La menace d'accouchement prématuré (MAP) survient avant la 37e semaine d’aménorrhée. Certains signes comme des contractions utérines régulières ou un col raccourci avant la 37e semaine d’aménorrhée peuvent faire craindre un accouchement prématuré.
Devant les symptômes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme:
- Des maux de ventre ou dans les reins : vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm. Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montre aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. On peut néanmoins vous conseiller de vous ménager, et en particulier de vous arrêter de travailler si celui-ci est pénible ou si vous devez faire beaucoup de voiture (ou tout au moins passer en mi-temps thérapeutique).
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La longueur du col de l'utérus au fil de la grossesse : le col de l'utarus est long de 4 à 5 com environ en début de grossesse. Cette longueur moyenne diminue naturellement au fil de la grossesse. La béance du col est parfois connue avant la grossesse, et a été diagnostiquée par hystéroscopie ou hystérographie. Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse.Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique.
La surveillance de la grossesse peut parfois permettre de prévenir un accouchement prématuré en surveillant le col de l’utérus par des touchers vaginaux, mais également en le mesurant lors des échographies. Il est également important de s’assurer que la maman n’a pas trop de contractions utérines.
Causes de la Menace d'Accouchement Prématuré
Les causes de la menace d’accouchement prématuré sont multiples.
- Une infection urinaire (fréquente pendant la grossesse) peut être à l’origine d’une menace d’accouchement prématuré. En cas d’envies fréquentes d’uriner, de sensations de brûlure ou de douleurs à la miction, il est important de consulter son médecin.
- Une infection du col de l’utérus et du vagin peut aussi être responsable d’une MAP. Pour la diagnostiquer, votre gynécologue procédera à un examen gynécologique et à un prélèvement pour rechercher la présence d’un agent microbien.
- Le risque d’accouchement prématuré est plus important lorsque la future maman attend des jumeaux ou des triplés. « L’utérus est un peu trop petit pour contenir deux ou trois enfants. Cet accouchement prématuré peut être prévenu et retardé par un repos plus important et un arrêt de travail avant l’accouchement précoce (12 semaines avant le terme pour des jumeaux, 24 semaines pour des triplés).
- Des facteurs socio-économiques, psychologiques et environnementaux peuvent entraîner un accouchement prématuré. Les femmes qui ont des antécédents de MAP sont plus à risque d’accoucher précocement.
Diagnostic de la Menace d'Accouchement Prématuré
Les signes annonciateurs d’un accouchement prématuré sont peu ou prou les mêmes que ceux d’un accouchement à terme. Le diagnostic de la menace d’accouchement prématuré est avant tout clinique. « On utilise également l’échographie par voie endo-vaginale pour mesurer la longueur du col utérin », ajoute le Dr Multon.
Prise en Charge de la Menace d'Accouchement Prématuré
Si la menace d’accouchement prématuré est confirmée, il peut être nécessaire d’hospitaliser la future maman. « La prise en charge va dépendre de la modification du col, de l’importance des contractions et des causes de la menace d’accouchement prématuré, poursuit le spécialiste. Une hospitalisation permet de mettre un coup d’arrêt à l’activité de la future maman - rappelons que la menace d’accouchement prématuré survient souvent dans un contexte de suractivité ! Face à une MAP, l'objectif de l’équipe médicale est de retarder le plus possible l'accouchement spontané et de réduire le risque de complications pour le bébé.
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- Devant des contractions peu importantes et un col peu modifié, la mise au repos strict peut suffire.
- « Si les contractions sont nombreuses et persistent avec le repos, on mettra en place un traitement (tocolytique) par voie intraveineuse afin de stopper les contractions.
- En revanche, quand une femme présente une menace d’accouchement prématuré sévère, il est parfois difficile de bloquer les choses. En fonction de l’avancée de son terme, la future maman sera alors hospitalisée dans une maternité de type III (avec réanimation néonatale) ou de type II. Outre un antagoniste de l’ocytocine pour arrêter les contractions, on lui administrera également des corticoïdes afin d’accélérer la maturation des alvéoles pulmonaires du fœtus.
Dans le traitement des menaces d’accouchement prématuré, des nouveaux inhibiteurs de contractions (atosiban) permettent de gagner le temps nécessaire à la corticothérapie. Si la maman a pu recevoir deux injections de gluco-corticoïdes à 24h d'intervalle, cela diminue la mortalité et les séquelles respiratoires, digestives et neurologiques du bébé.
Rupture Prématurée des Membranes
La gravité de la rupture prématurée des membranes est fonction de l'âge gestationnel. La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes. L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et donc un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus.
Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.
Placenta Bas Inséré et Saignements
Normalement, le placenta se fixe au fond de la cavité utérine. Un placenta bas-inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta prævia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne, ou un curetage, ou en cas de grossesse gemellaire ; les fibromes peuvent également avoir une influence sur le positionnement du placenta.
Un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun. Ainsi, si à votre première échographie, votre placenta semble partiellement ou totalement recouvrir le col de l'utérus, ne vous alarmez pas. Il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines. Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines. En début de grossesse : la grande majorité des saignements qui surviennent en début de grossesse sont la conséquence d'un placenta bas inséré. A l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements.
En cas de saignement, se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant. Si le placenta est recouvrant : c'est une indication de césarienne. Si le placenta est positionné latéralement : l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang.
Accouchement Gémellaire : Voies Basse vs. Césarienne
L’accouchement gémellaire est un accouchement à haut risque, surtout pour le 2e jumeau dont la mortalité périnatale est majorée. Le taux de césarienne est globalement élevé (30 à 45 %).
Lorsque les 2 jumeaux sont en présentation céphalique (Vertex/Vertex), la voie basse est consensuelle, quel que soit le terme de la grossesse. En cas de présentation Vertex/NonVertex (30 à 40 % des cas), le mode d’accouchement optimal est toujours controversé, surtout en cas de prématurité. Les données disponibles sont plutôt en faveur de la voie basse, surtout lorsque les poids de naissance sont supérieurs à 1 500 g. La prudence s’impose à terme lorsque le poids fœtal estimé de J2 est supérieur à celui de J1 et avant 32 SA en raison du risque majoré de difficultés d’extraction fœtale. Lorsque J1 est en présentation podalique (20 à 30 % des cas), le mode d’accouchement est controversé. Il s’agit pour beaucoup d’une contre-indication à la voie basse et la césarienne est le plus souvent recommandée par manque de données épidémiologiques fiables.
Lorsque la voie basse a été acceptée, 2 options sont possibles pour l’accouchement de J2 : soit une attitude interventionniste visant à réduire au maximum le délai entre les 2 naissances, soit une attitude « d’expectative » respectant le mécanisme physiologique (intervalle libre) dont l’objectif est d’éviter les manœuvres obstétricales. Les études comparatives semblent plutôt être en faveur d’une approche active autorisant les manœuvres intra-utérines. La VME n’est pas recommandée, et la césarienne sur J2 doit rester une solution de dernier recours réservée à la rétraction cervicale avec souffrance fœtale, la procidence du cordon, ou l’échec des manœuvres d’extraction. Les protocoles obstétricaux actuels doivent privilégier la voie basse en l’absence de données contradictoires irréfutables. L’expérience de l’opérateur joue ici un rôle essentiel, ce qui souligne l’importance de l’enseignement pratique.
Soins Néonatals Intensifs
Lorsque bébé naît prématurément, certaines fonctions de son organisme ne sont pas encore matures. « Les nouveau-nés prématurés devront donc bénéficier de soins particuliers dans des services de soins intensifs, car ils peuvent avoir de la peine à respirer et à digérer, confirme le CNGOF. Dans tous les cas le bébé sera placé en couveuse (fermée ou ouverte) afin de maintenir sa température. Toute cette surveillance médicale est souvent très impressionnante pour les parents qui viennent pour la première fois dans le service. L’importance de l’équipe médicale peut aussi impressionner.
Soutien aux Parents
Vivre une situation de menace d'accouchement prématuré est angoissant. Ce n'est pas une situation qui trouve sa situation immédiatement. Les jours qui s'enchaînent sans savoir si les "choses" vont s'arranger, suspendue aux contrôles médicaux, contrainte à un repos forcé qui entraine des soucis d'organisation dans la vie quotidienne, tout cela rend la situation éprouvante. Même si "c'est pour le bien du bébé" comme on l'entend si souvent, et même si on le sait jusqu'au plus profond de soi, ces jours et, pour certaines, ces mois qui s'enchaînent restent difficiles à vivre. La solution … ne pas rester seule, se faire aider, consulter si besoin une psychologue et/ou partager ses état d'âme sur un blog.
Il est important de se rapprocher d’une association départementale telle que « Jumeaux et plus » pour être rassurée, bien informée, et échanger avec d’autres parents. SOS Préma est une association qui se bat pour donner à tous les enfants prématurés les meilleures chances de bien grandir. SOS Préma soutient les parents confrontés à la prématurité et/ou à l’hospitalisation de leur nouveau-né, par l’écoute, le conseil, l’échange, l’amélioration de leur quotidien à l’hôpital, et travaille main dans la main avec les soignants.
"L’allaitement a énormément contribué à la construction de notre lien. Et il est pour moi important que les mères qui ont à cœur d’allaiter sachent que tout n’est pas blanc ou noir. Quand l’allaitement ne se déroule pas comme prévu, il est souvent possible de maintenir quelques tétées même quand le lait vient à manquer… Mais l’allaitement ce n’est pas que du lait, loin loin de là… Pour nous, c’était de l’amour pur. Des moments qui m’ont fait me sentir compétente, importante, aimante et aimée. Devenu brutalement papa d’un bébé prématuré, je ne savais pas comment gérer ce petit bout très (trop) léger. Je me suis laissé porter par les conseils de la bénévole SOS Préma qui m’a rendu visite et avec l’aide précieuse des soignants, j’ai vite pris goût au « peau à peau ». Pragmatique de nature, j’ai tout d’abord accepté malgré moi ce rituel sans en comprendre le réel intérêt. J’ai ensuite vite réalisé qu’un échange indescriptible s’opérait. Elle prenait un maximum de mon énergie et moi je la lui donnais avec tout l’amour que je pouvais.
Pas facile de passer sa grossesse allongée lorsqu'on y est contrainte pour éviter un accouchement prématuré. Rester 24 heures sur 24 dans son lit, il y a de quoi réveiller des douleurs ! Pour préserver votre dos, maintenez le bassin basculé vers l'avant, et la colonne aussi droite que possible. A plat dos : mettez un coussin sous les fesses. Sur le côté : glissez-en un entre les genoux et un sous le ventre. Bonne nouvelle : vos gambettes vont beaucoup moins gonfler que si vous piétiniez tout le temps. Reste à optimiser cet atout en les surélevant et en faisant quelques exercices. Dormir, c'est tentant quand on passe le plus clair de son temps allongée et que les hormones de la grossesse vous y incitent. Un petit somme par-ci par-là et, à 11h du soir, impossible de fermer l'œil. Sans activité physique du tout, on brûle très peu de calories. Redoublez de vigilance pour garder le cap minceur. Evitez le grignotage. Pour en profiter sans vous ennuyer : commandez tout ce qu'il vous faut sur Internet, établissez un programme de lecture, échangez des DVD avec des copines (c'est le moment de vous faire l'intégrale de Desperate housewives !), organisez des dîners à la maison … On y prend goût très vite !
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