La césarienne est une intervention chirurgicale courante qui consiste à extraire l'enfant par une incision dans l'utérus. Lorsqu'on accouche par césarienne, on parle d'un accouchement « par voie haute ». Une césarienne itérative est une césarienne pratiquée sur une mère qui a déjà accouché par césarienne. Cet article explore les raisons, le déroulement, les risques, et les alternatives à une deuxième césarienne, en mettant en lumière les informations essentielles pour les futures mamans.
Pourquoi une Césarienne Itérative ?
La décision de pratiquer une césarienne itérative est influencée par plusieurs facteurs. L'une des principales raisons est la présence d'un utérus cicatriciel, résultat de la césarienne précédente. Cette cicatrice peut entraîner des adhérences, des problèmes de cicatrisation où la paroi de l'utérus se colle à la vessie ou à d'autres organes. Les médecins redoutent également la rupture de l'utérus durant le travail. De plus, le placenta peut présenter des anomalies d'implantation.
- Utérus cicatriciel: Après une première césarienne, l'utérus est dit "cicatriciel". Il porte la cicatrice de l'opération et avec l'étirement des fibres de l'utérus en fin de grossesse, l'utérus est considéré comme plus fragile.
- Adhérences: La peau incisée durant la première césarienne a cicatrisé de manière anormale et il se peut que la paroi de l'utérus se colle à celle de la vessie ou à d'autres organes. Avant d'ouvrir, il est impossible de connaître l'état des tissus.
- Risque de rupture utérine: On craint qu'avec d'intenses contractions répétées durant le travail l'utérus se déchire.
La Haute Autorité de la Santé estime qu'un utérus cicatriciel est considéré comme une situation clinique pour faire une césarienne itérative.
Déroulement d'une Césarienne Itérative
Le déroulement d'une césarienne itérative est similaire à celui d'une césarienne classique. L'incision sera faite au même endroit sur la peau, et le médecin peut parfois améliorer la première cicatrice, n'ajoutant donc pas de préjudice esthétique. Toutefois, cette césarienne peut être plus longue que la première si le gynécologue trouve des adhérences de l'ancienne cicatrice.
Voici les étapes typiques d'une césarienne itérative programmée :
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- Préparation: La future maman est invitée à se présenter à l'hôpital la veille au soir ou le matin de l'intervention. Une infirmière va raser le pubis de la future maman et lui installer une voie veineuse. Elle prend ensuite une douce à la bétadine avant de revêtir une blouse de l'hôpital.
- Anesthésie: La future maman est ensuite emmenée au bloc où l'anesthésiste va procéder à la rachi-anesthésie.
- Installation: On l'allonge puis l'installe les bras en croix avant qu'une aide soignante ne la nettoie à la bétadine du nombril au haut des cuisses. Un champ opératoire est ensuite placé de telle sorte que la future maman ne puisse pas voir les gestes du chirurgien.
- Surveillance: Tensiomètre, mesure du pouls, fréquence cardiaques, toutes les constantes vont alors être mesurées pendant toute la durée de l'intervention par des capteurs placés sur la poitrine et sur un doigt.
- Intervention: Le conjoint prend place au côté de la future maman puis l'intervention commence.
- Naissance du bébé: Le bébé vient au monde !
Risques et Complications Potentielles
Bien que les effets indésirables d'une césarienne itérative soient exceptionnels, il est crucial d'être informé des risques potentiels.
Complications pour la mère
- Adhérences: La présence d'adhérences dues aux césariennes précédentes peut compliquer l'intervention.
- Hémorragie: La césarienne itérative peut donner lieu à un accouchement plus long et/ou un peu plus complexe. S’il a des difficultés à atteindre l’utérus, le chirurgien peut choisir de couper l’ouverture aux ciseaux plutôt qu’avec les doigts, notamment s’il y a urgence pour la santé du bébé (souffrance fœtale). Cette incision peut engendrer une plus grande perte de sang.
- Blessure des organes: Dans l’urgence, le chirurgien risque, plus rarement, d’endommager la vessie ou de blesser le bébé. Le risque de blessure de la vessie est également plus élevé (nécessitant le port d'une sonde urinaire tout le temps de la cicatrisation).
- Infections: Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe un risque d'infection dans les suites d'interventions chirurgicales.
- Complications liées à l'anesthésie: Les risques liés à l'anesthésie sont toujours possibles.
Complications pour l'enfant
- Coupure du bébé: Il existe un risque de coupure du bébé lors de l'incision.
- Difficultés respiratoires: Le bébé peut ne pas bénéficier pleinement des contractions ainsi que de la production hormonale naturelle, d'autant plus que la césarienne est pratiquée tôt.
- Problèmes d'allaitement: Après une césarienne, la montée de lait peut être plus tardive et le bébé peut ne pas avoir encore acquis un réflexe de succion correct.
Accouchement Vaginal Après Césarienne (AVAC) : Une Alternative ?
Il fut un temps où le recours à la césarienne était systématique sur un utérus cicatriciel, c'est moins le cas aujourd'hui puisque les médecins privilégient toujours un accouchement par voie basse lorsque c'est possible, notamment en raison des risques inhérents à la césarienne qui reste évidemment un intervention chirurgicale.
Après une première césarienne, il arrive que le recours à une nouvelle césarienne soit inévitable lors d'une seconde grossesse. On parlera alors de "césarienne itérative." Il est toutefois important de rappeler les risques liés à un accouchement par voie basse. Comme l'explique Anh-Chi Ton, sage-femme, "après une première césarienne, l'utérus est dit 'cicatriciel'. Il porte la cicatrice de l'opération et avec l'étirement des fibres de l'utérus en fin de grossesse, l'utérus est considéré comme plus fragile." Il existe alors un risque bien réel pour la jeune mère : la rupture utérine. "On craint qu'avec d'intenses contractions répétées durant le travail l'utérus se déchire. La rupture utérine est heureusement rare mais peut engager le pronostic vital de la mère et l'enfant" précise la spécialiste.
Une étude publiée dans la revue scientifique Plus biology le 24 septembre 2019, a affirmé qu’après une césarienne, il vaut mieux opter pour une seconde césarienne afin de limiter les risques. L’enquête a été menée en Ecosse sur 74 000 femmes ayant donné naissance une première fois par césarienne. Elle montre qu’un AVAC (Accouchement Vaginal Après une Césarienne) présente des risques tant pour la mère que pour le bébé. S’ils sont certes faibles, ils demeurent plus importants qu’avec une césarienne. Moins de 1 % des femmes ayant opté pour une deuxième césarienne ont fait face à des difficultés médicales, contre 2% de sondées qui ont subi de graves complications après un accouchement par voie basse pour leur deuxième enfant, faisant suite à une césarienne. Ainsi, l’étude rapporte qu’une femme sur 200 a souffert d’une rupture utérine après un AVAC.
Facteurs influençant la décision
- Nombre de césariennes antérieures: L'accouchement par voie basse reste quand même possible si l'utérus est uni-cicatriciel, c'est à dire qu'il n'a subit qu'une seule césarienne. En revanche, s'il est bi-cicatriciel, toutes les naissances ultérieures auront lieu par césarienne car le risque de rupture utérine est alors vraiment majoré.
- Localisation de la cicatrice: Un autre facteur à prendre en compte est celui de la localisation de la première cicatrice. Si elle a été fait très haut ou à la verticale la première fois, le risque de complications est plus élevé. C'est pour cette raison qu'aujourd'hui, toutes les césariennes sont faites avec un incision basse, au niveau des poils du pubis.
- Raison de la première césarienne: Tout dépend du motif pour lequel la première césarienne a été réalisée (par exemple, si la première césarienne s’est effectuée en raison de la position fesses en bas du fœtus et si la deuxième grossesse a lieu avec un fœtus tête en bas, un accouchement vaginal est possible).
Surveillance accrue
Un accouchement par voie basse après une césarienne va demander une surveillance plus importante : pendant le travail, un monitoring fœtal va surveiller les saignements et surtout les souffrances de l'enfant. Après l'accouchement naturel, le médecin sera obligé d'introduire sa main dans l'utérus pour bien vérifier que la cicatrice a bien tenu.
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Césariennes Répétées : Combien est-ce trop ?
Il est déconseillé de réaliser plus de trois césariennes, car le risque de complications s’accroît avec chaque nouvelle grossesse. Chaque nouvelle césarienne fragilise davantage l’utérus, car la cicatrice est toujours au même endroit.
Le Professeur Philippe Deruelle, gynécologue obstétricien et secrétaire général du Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) nuance : « À long terme, après deux, trois, voire davantage de césariennes, les risques liés à cette opération augmentent et contrebalancent nettement le bénéfice d’une césarienne programmée».
Récupération et Suites Opératoires
Les suites opératoires de la césarienne itérative sont exactement les mêmes que celles de la première césarienne.
Conseils pour une meilleure récupération
- Suivi médical: Il est important de suivre les recommandations médicales et d'assister aux rendez-vous de suivi post-opératoire.
- Repos: Le repos est essentiel pour une bonne récupération. Il faut éviter les efforts physiques intenses pendant plusieurs semaines.
- Soins de la cicatrice: Il est important de prendre soin de la cicatrice pour éviter les infections et favoriser une bonne cicatrisation.
- Soutien émotionnel: Le soutien émotionnel de la famille et des amis est crucial pour surmonter les défis post-partum.
Césarienne Programmée vs. Césarienne en Urgence
Si la césarienne est décidée pendant le travail, elle crée beaucoup plus de complications que si elle est décidée calmement avant. La césarienne réalisée en urgence est une opération rapide sur des tissus fragilisés, préconisée notamment en cas de mauvaise position du bébé. Si le risque est minime, le médecin doit faire attention à ne pas endommager les organes de la mère.
C'est pourquoi les médecins préfèrent programmer une césarienne itérative plutôt que de la réaliser en urgence lorsque la tentative d’accouchement par voie basse a échoué.
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Impact sur l'Expérience de l'Accouchement
Il est admis qu’une femme ayant accouché par césarienne est en quelque sorte “condamnée” à accoucher de nouveau par césarienne lors d’une nouvelle grossesse.
Toujours redoutée par les futures mamans, la césarienne est généralement une source de stress. Il peut être alors être rassurant de savoir que l'intervention est prévue et n'aura pas lieu en urgence.
De toute façon, avec l'anesthésie péri (ou rachi), tu entends le bébé sortir et le 1er cri est sûrement aussi magique pour la maman que quand le bébé sort par voie basse. C'est différent bien sûr mais on était tellement émus avec mon mari, j'en ai encore les larmes aux yeux, quand je vois la petite Laureline (13 mois) jouer et rigoler tranquillement à côté de moi en ce moment !
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