Introduction
Cet article explore les complexités éthiques entourant l'interruption volontaire de grossesse (IVG) dans le contexte des maladies dégénératives. Il s'inscrit dans une discussion plus large sur les droits et les devoirs des médecins face aux demandes d'aide médicale à mourir (AMM) formulées par les patients, en se concentrant particulièrement sur le droit à l'objection de conscience invoqué par certains professionnels de la santé. Nous tenons à remercier Delphine Rioux et Éric Gagnon pour leur travail d’assistanat de recherche, ainsi que les évaluateurs choisis par la revue.
Liberté de Conscience: Un Principe Fondamental
La liberté de conscience permet à chacun d'adopter les croyances de son choix concernant le sens de la vie humaine, les vertus à pratiquer et les obligations morales à honorer, dans le respect des règles de droit en vigueur. Elle protège les "convictions de conscience" ou "évaluations fortes", c'est-à-dire les croyances et les engagements qui guident nos décisions et nous aident à résoudre les dilemmes moraux. Ces convictions sont au cœur de notre "identité morale", constituée des valeurs, des engagements et des buts qui nous définissent et nous orientent moralement. Ne pas respecter une conviction de conscience ou un engagement fondamental peut entraîner un sentiment de trahison, de manque d'intégrité ou d'éloignement de la personne que nous aspirons à être (Bou-Habib, 2006 ; Maclure et Taylor, 2010 ; Laborde, 2017). Ronald Dworkin (1994), par exemple, distingue nos « intérêts critiques » de nos « intérêts expérientiels ».
Les convictions de conscience peuvent être religieuses ou séculières. Bien qu'elles soient souvent associées aux croyances religieuses, étant donné l'importance que les croyants accordent généralement au respect des préceptes de leur foi, elles peuvent également être non religieuses. Il est, par exemple, possible d’être pacifiste ou végétarien sur la base de convictions philosophiques séculières (Maclure et Taylor, 2010 ; Nussbaum, 2008 ; Greenawalt, 2017). De façon peut-être plus près de l’expérience morale de la majorité d’entre nous aujourd’hui, il est également possible de se trouver dans une situation où nous découvrons notre attachement à une valeur particulière sans qu’elle fasse pour autant partie d’une conception philosophique ou religieuse complète et structurée, c’est-à-dire de ce que John Rawls nomme une « doctrine englobante » (Rawls, 2016). C’est lorsqu’un être cher est atteint d’une maladie grave que l’on peut prendre conscience de la grande valeur, pour nous, du rôle de proche aidant ; un rôle que l’on souhaitera assumer avec dévouement et compassion durant ce chapitre de notre vie. Des accommodements raisonnables de la part de notre employeur peuvent être nécessaires pour que l’on soit à la hauteur de notre engagement envers l’être cher.
La liberté de conscience et de religion vise donc à permettre aux personnes de vivre leur vie à la lumière de leurs engagements les plus fondamentaux, dans le respect des droits d’autrui d’en faire autant. Si, sur le plan des principes, cette liberté s’enracine dans la reconnaissance de la capacité à l’autonomie rationnelle des êtres humains et de leur droit à l’autodétermination, elle peut aussi être justifiée sur des bases plus pragmatiques.
Cadre Législatif Québécois et Canadien sur l'Aide Médicale à Mourir
Le Québec a légalisé l'aide médicale à mourir avec l'adoption de la Loi concernant les soins en fin de vie en 2014. Ne pouvant modifier le Code criminel, qui est de compétence fédérale, le Québec a choisi d'inclure l'AMM dans le continuum de soins offerts aux personnes en fin de vie. À la suite de l’arrêt Carter de la Cour suprême du Canada en 2015, l’accès à l’AMM est devenu un droit constitutionnel partout au Canada (Carter c. Canada, 2015). Renversant l’arrêt Rodriguez de 1993, la Cour suprême a jugé que les patients capables de consentir à leurs soins de façon libre et éclairée et atteints de « problèmes de santé graves et irrémédiables » leur causant des souffrances persistantes et intolérables devaient maintenant pouvoir obtenir une aide, administrée ou supervisée par des professionnels de la santé, pour mettre fin à leurs jours. Ce droit à l’autonomie concernant les choix en fin de vie découle, selon le plus haut tribunal du pays, du droit à la vie, à la liberté et à la sécurité de la personne garanti par l’article 7 de la Charte canadienne des droits et libertés (Loi constitutionnelle de 1982, 1982). Selon la Cour, l’interdiction de l’AMM force certaines personnes à se suicider pendant qu’elles en sont encore capables, donc à s’enlever la vie plus tôt que souhaité, et restreint abusivement leur autonomie quant aux décisions relatives à leur intégrité physique et à leur fin de vie. Comme cela a été affirmé par nombre de philosophes ainsi que par les penseurs des soins palliatifs, le processus du mourir fait partie de la vie (Robichaud, 2018). Pour la plupart d’entre nous, une réflexion personnelle sur ce qu’est une vie bonne, digne d’être vécue, comprend une réflexion sur la fin de vie que l’on se souhaite (Dworkin, 1994).
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Le gouvernement du Canada a ainsi adopté la Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d’autres lois (aide médicale à mourir) en 2016 pour se conformer au jugement de la Cour suprême. La Loi crée une exception dans le Code criminel afin d’exclure l’aide médicale à mourir de la catégorie des « infractions d’homicide coupable ». La principale différence entre les lois québécoise et canadienne sur le plan de l’admissibilité à l’AMM concerne le stade de la maladie grave et incurable dont une personne est atteinte. Les médecins qui pratiquent auprès de personnes en fin de vie ou souffrant de maladies dégénératives incurables doivent ainsi maintenant répondre à des patients qui souhaitent se prévaloir de ce nouveau droit ou obtenir des informations à son sujet.
Le cadre législatif actuel prévoit explicitement un droit à l'objection de conscience pour les professionnels de la santé. Aucun médecin ne doit être contraint d'administrer une injection létale ou d'évaluer l'admissibilité d'un patient si cela contrevient à ce que lui prescrit sa conscience.
Arguments Contre le Droit à l'Objection de Conscience
Ce droit est toutefois contesté. Tant dans les écrits en éthique médicale que dans les débats de société, certains remettent en question la légitimité de l’accommodement prévu par la Loi (Stahl et Emanuel, 2017 ; Savulescu et Schuklenk, 2017). Des pays comme la Suède et l’Islande ne reconnaîtraient pas de droit général à l’objection de conscience pour les médecins bien qu’une évaluation des demandes au cas par cas demeure possible (Fiala et al., 2016 ; Fiala et Arthur, 2017 ; Munthe, 2017). D’autres soutiennent que le droit à l’objection de conscience est présentement instrumentalisé afin de justifier la décision de médecins qui ne souhaitent pas participer au processus entourant l’AMM pour des raisons qui ne sont pas philosophiques, morales ou religieuses. Des médecins considèrent que, dans un contexte où ils doivent augmenter le nombre de patients qu’ils prennent en charge, la gestion des demandes d’AMM est trop lourde, tant d’un point de vue administratif qu’émotionnel. Déplorant que seul un petit groupe de médecins pratiquent l’AMM depuis son entrée en vigueur au Québec, le médecin Pierre Viens avance que « [l]a vraie objection de conscience, basée sur des motifs religieux, philosophiques, etc., est très rare dans mon expérience.
Dans la même veine, des chercheuses ayant mené des entrevues auprès de médecins du centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de Laval maintiennent « que le terme objection de conscience était utilisé pour diverses raisons qui dépassent la signification classique du terme » (Opatrny et Bouthillier, 2017 : 38). Les 22 entrevues qualitatives qu’elles ont menées « révèlent que seulement une minorité des médecins s’opposent à l’AMM pour de véritables raisons morales ou religieuses » (Opatrny et Bouthillier, 2017 : 39). Du 10 décembre 2015 au 13 septembre 2017, les établissements affiliés au CISSS de Laval ont reçu 113 demandes d’AMM, adressées à 61 médecins. Parmi ces 61 médecins, 14 (23 %) ont participé au traitement de la demande de leurs patients et 47 (77 %) ont refusé de participer au processus d’aide médicale à mourir, se prévalant tous du droit à l’« objection de conscience ». Les chercheuses arrivent à la conclusion que l’objection de conscience est souvent utilisée comme une « échappatoire » (Opatrny et Bouthillier, 2017 : 40).
Étude Qualitative auprès de Médecins Québécois
N’ayant aucune prétention à la représentativité statistique, l’étude qualitative que nous avons réalisée ne permet aucune généralisation eu égard aux raisons et motivations des médecins qui ne souhaitent pas intégrer l’AMM à leur pratique (Dumont et Maclure, 2019). Elle suggère toutefois au minimum qu’un sous-ensemble de médecins parmi ceux qui ne souhaitent pas s’engager dans le processus de l’AMM le font pour des raisons religieuses et morales qui correspondent au type de convictions protégées par la liberté de conscience, et qu’ils le font sur la base d’une réflexion morale authentique au sujet du rapport entre leurs valeurs (professionnelles et personnelles) et l’acte consistant à provoquer intentionnellement la mort d’un patient1. La légalisation de l’AMM a forcé plusieurs médecins à réfléchir au sens de la médecine et de leur pratique, aux rapports entre leurs croyances personnelles et leur éthique professionnelle, ainsi qu’aux conséquences éthiques et sociales de la création d’un droit à l’AMM.
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Un quart de nos participants (5/20) ont déclaré que leurs croyances et leurs appartenances religieuses sont une partie intégrante de leur identité personnelle et influencent leur conception de la justice et leurs perceptions de leurs devoirs moraux. Il convient de préciser que ces cinq participants ont tous aussi des raisons « publiques » de s’opposer à l’aide médicale à mourir et de revendiquer le droit à l’objection de conscience. Les raisons « publiques » sont les raisons qui ne sont pas dérivées d’une conception englobante du bien et qui sont ainsi susceptibles d’être acceptées par tous les citoyens qui reconnaissent que les normes publiques doivent être fondées sur des principes politiques généraux, et non sur une vision du monde particulière (Rawls, 2016).
Cinq autres de nos participants ont dit que la culture religieuse qui leur a été transmise influençait peut-être inconsciemment leur position sur l’AMM, mais que leurs raisons principales, explicites et déterminantes de ne pas vouloir administrer l’AMM n’étaient pas religieuses. Les dix autres participants ont dit être athées ou que la religion n’avait rien à voir avec leur décision. Ces résultats appellent à la prudence eu égard à la perception selon laquelle les objecteurs de conscience relative à l’AMM sont principalement motivés par leur foi religieuse.
Les réponses de certains des participants montrent bien l’importance des « croyances et engagements fondamentaux » ou des « évaluations fortes » dans les conceptions de soi-même et de ce qu’est une vie dotée de sens, ainsi que du droit à l’objection de conscience pour éviter de contraindre des médecins à choisir entre le respect de leur conscience et la possibilité de pratiquer la médecine. Parce que, là, ce qu’on me dit au fond… pour pouvoir faire ta profession de médecin, il va falloir que tu sacrifies un de tes droits fondamentaux. Celui de ta liberté de conscience. Je ne peux pas accepter ça… Je te parle juste sur une base strictement humaine. Moi, vous ne pouvez pas me forcer à vous tuer. Parce que ça va contre tout ce que j’ai fait dans ma vie… OK ? Je vous suis depuis trente ans, depuis quarante ans. Vous me demandez de vous tuer. Je ne le ferai pas. Là, si vous voulez absolument avoir cet aspect-là, n’importe quand vous pourrez changer de médecin qui sera prêt à le faire.
Discussion: Plaidoyer pour une Conception Riche et Généreuse du Droit à l'Objection de Conscience
Ce genre de témoignages nous incite à penser que les critiques les plus radicales du droit à l’objection de conscience des professionnels de la santé sous-estiment l’importance morale de ce droit et le coût inhérent à sa non-reconnaissance. Comme en témoignent les extraits des entrevues avec des médecins cités ci-dessus, le refus de l’objection de conscience contraint ceux qui souhaitent s’en prévaloir à choisir entre le respect de l’une de leurs convictions profondes et la possibilité d’exercer une fonction professionnelle particulière. Cela nous permet de trouver la faille dans l’un des arguments les plus utilisés des critiques de l’objection de conscience, à savoir qu’il n’y a pas de droit à devenir médecin et que les médecins ne sont pas des « conscrits ».
S’il est vrai qu’il n’existe aucun droit à devenir médecin, ce point de vue sous-estime l’effet de l’abrogation du droit à l’objection de conscience sur les personnes visées. L’argument des défenseurs d’un droit conditionnel à l’objection de conscience est qu’il faut éviter de placer les agents dans une situation où ils doivent renoncer à l’un de leurs droits fondamentaux afin de pouvoir en exercer un autre (Quong, 2006). Il faut ici ajouter que, contrairement aux avortements qui sont prati…
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