L'aménorrhée, définie comme l'absence de règles chez une femme en âge d'être réglée, peut être classée en deux catégories principales : primaire et secondaire. L'aménorrhée primaire se caractérise par l'absence d'apparition des premières règles (ménarche) à 15 ans en présence de caractères sexuels secondaires, ou dans les 5 ans suivant l'apparition du développement des seins quand ceux-ci se sont développés avant l’âge de 10 ans. L'aménorrhée secondaire, quant à elle, est définie par l'absence de règles chez une patiente antérieurement réglée durant au moins 3 mois si les cycles étaient réguliers, ou 6 mois si les cycles étaient irréguliers.
Démarche Diagnostique: Identifier les Causes de l'Aménorrhée
Le diagnostic de l'aménorrhée repose sur une démarche structurée qui inclut l'examen clinique et des explorations complémentaires.
Examen Clinique: Une Étape Initiale Cruciale
L'examen clinique est une étape fondamentale dans le diagnostic de l'aménorrhée. Il comprend :
- Antécédents (ATCD) médicaux personnels et familiaux : Identifier les facteurs de risque potentiels.
- Prise de traitements ou de drogues : Certains médicaments peuvent induire une aménorrhée.
- Évaluation du stade de développement pubertaire : Évaluer le développement des seins et de la pilosité (stades de Tanner).
- Examen gynécologique : Examiner l'hymen et rechercher d'éventuelles anomalies anatomiques du vagin ou du col utérin.
- Recherche de signes de dysthyroïdie : Évaluer la fonction thyroïdienne.
- Recherche d'une galactorrhée : Détecter une éventuelle production de lait en dehors de la grossesse ou de l'allaitement.
Aménorrhée Sans Caractères Sexuels Secondaires
Dans le cas d'une aménorrhée sans caractères sexuels secondaires, la démarche diagnostique se déroule en deux intentions.
Première Intention: Bilan Biologique et Imagerie
La première étape consiste en un bilan biologique et des examens d'imagerie.
Lire aussi: Enjeux de Santé en Pédiatrie
- Bilan Biologique :
- Dosage de la β-HCG (Hormone chorionique gonadotrope) pour exclure une grossesse.
- Bilan hormonal comprenant :
- FSH (Hormone folliculo-stimulante).
- LH (Hormone lutéinisante).
- Estradiol (E2).
- TSH (Thyroid stimulating hormone).
- Prolactine.
- Imagerie :
- Radiographie de la main pour évaluer l'âge osseux :
- Absence des sésamoïdes du pouce : retard pubertaire.
- Présence des sésamoïdes du pouce : impubérisme.
- Échographie endovaginale (si possible) ou pelvienne.
- Radiographie de la main pour évaluer l'âge osseux :
Deuxième Intention: Investigations Complémentaires
En fonction des résultats de la première intention, des investigations complémentaires peuvent être nécessaires.
- FSH, LH normales ou diminuées, Estradiol diminué :
- IRM hypophysaire.
- Si l'IRM est normale :
- Rechercher une dénutrition.
- Conseil génétique (syndrome de Kallmann : association à une anosmie).
- FSH, LH augmentées, Estradiol diminué :
- Insuffisance ovarienne prématurée (âge < 40 ans) : avis spécialisé + conseil génétique + recherche anticorps anti-TPO ± anticorps anti 21 hydroxylase.
- Syndrome de Turner : avis spécialisé + conseil génétique et caryotype 45X ou mosaïque 45X/46XX.
Aménorrhée Avec Caractères Sexuels Secondaires
Dans le cas d'une aménorrhée avec caractères sexuels secondaires, la démarche diagnostique est légèrement différente.
Première Intention: Bilan Biologique et Imagerie
- Bilan Biologique :
- Dosage de la β-HCG.
- Bilan hormonal (à faire au 3ème jour de l'hémorragie de privation en cas de test aux progestatifs) :
- FSH.
- LH.
- Estradiol.
- Testostéronémie.
- Prolactinémie (en l'absence de médicament pouvant induire une hyperprolactinémie).
- TSH.
- Imagerie :
- Échographie pelvienne.
- ± IRM pelvienne en cas de doute à l'échographie.
- Si hyperandrogénie clinique ± virilisation des caractères sexuels secondaires :
- Bilan hormonal :
- 17OH-progestérone.
- Testostéronémie.
- SDHEA (Stéroïde dihydroépiandrostérone).
- Delta4-androstènedione.
- Bilan hormonal :
- Examens d'utilité discutée :
- Courbe de température (en cas d'ovulation : courbe biphasique avec 2 plateaux correspondant à la phase folliculaire puis à la phase lutéale, séparés d'un décalage de 0,3 à 0,5°).
- Test aux progestatifs :
- Après vérification de l'intégrité anatomique de l'utérus et du vagin.
- Administration d'un progestatif oral pendant 7-10 jours.
- Positif si survenue de menstruations dans les 5 jours suivant l'arrêt. Témoigne d'une bonne imprégnation œstrogénique de l'endomètre.
Deuxième Intention: Investigations Complémentaires
- FSH, LH augmentées, Estradiol diminué :
- Insuffisance ovarienne prématurée (< 40 ans) : avis spécialisé + conseil génétique + recherche anticorps anti-TPO ± anticorps anti 21 hydroxylase.
Exploration des Causes Spécifiques d'Aménorrhée
Outre la démarche diagnostique générale, il est essentiel d'explorer des causes spécifiques d'aménorrhée, notamment celles liées à des anomalies utérines, à la ménopause précoce ou à des troubles hypophysaires.
Aménorrhée d'Origine Utérine: Sténose et Synéchies
- Sténose cicatricielle du col utérin : Secondaire à une électrocoagulation du col trop appliquée ou à une intervention chirurgicale (conisation ou amputation du col). L'aménorrhée s'accompagne souvent de douleur menstruelle par rétention. Le test à la progestérone est négatif mais peut déclencher des douleurs pelviennes. Le diagnostic est confirmé par l'examen clinique. Le traitement consiste à cathétériser le canal endocervical et à agrandir l'orifice sténosé (trachéloplastie).
- Synéchies isthmiques étendues : L'aménorrhée s'installe après un épisode de la vie génitale (IVG, curetage, hémorragie des suites de couches). Le diagnostic repose sur l'hystéroscopie. Le traitement est chirurgical et consiste à effondrer la synéchie sous hystéroscopie.
Ménopause Précoce (Insuffisance Ovarienne Prématurée)
La ménopause précoce, définie comme l'arrêt des règles avant l'âge de 40 ans, peut être due à diverses causes :
- Causes chirurgicales : Ovariectomie.
- Causes toxiques : Chimiothérapie, radiothérapie, galactosémie.
- Facteurs génétiques : Antécédents familiaux de ménopause précoce.
L'aménorrhée s'accompagne de bouffées de chaleur dans 50 % des cas et l'examen clinique peut retrouver une hypoœstrogénie clinique. Le test aux progestatifs est négatif. Le diagnostic est affirmé par un taux de FSH très élevé confirmé par 2 dosages faits à un mois d'intervalle. Un traitement substitutif œstroprogestatif est nécessaire pour éviter des troubles trophiques, une involution des organes génitaux, des troubles sexuels et une ostéoporose.
Lire aussi: Croissance optimale chez l'enfant : l'alimentation
Troubles Hypophysaires
Les troubles hypophysaires peuvent également être à l'origine d'une aménorrhée.
- Syndrome de Sheehan : Nécrose de l'hypophyse secondaire à une hémorragie du post-partum. Le premier symptôme est l'absence de montée laiteuse dans le post-partum. Le bilan endocrinien confirme l'atteinte des différentes sécrétions de l'antéhypophyse. Le traitement est substitutif, il associe aux œstroprogestatifs de l'hydrocortisone.
- Hypophysite : Inflammation de l'hypophyse. Elle réalise un tableau voisin du syndrome de Sheehan et se caractérise par la positivité des auto-anticorps antihypophyse.
- Tumeurs hypophysaires : Elles entraînent une aménorrhée par compression ou par destruction des cellules hypophysaires. Le syndrome tumoral est souvent au premier plan. Les tumeurs hypophysaires correspondent à 10 % de l'ensemble des tumeurs intracrâniennes.
- Adénome à prolactine : L'aménorrhée est souvent associée à une galactorrhée, des céphalées et des troubles visuels. Biologiquement : élévation importante de la prolactine > 100 ng/ml. Le diagnostic est confirmé par la radiographie du crâne et l'IRM de l'antéhypophyse. Le traitement des adénomes à prolactine vrais est chirurgical.
- Microadénome : Le diagnostic radiologique est plus difficile, il faut alors recourir à l'examen IRM de l'hypophyse. Le traitement est médical.
- Hyperprolactinémie iatrogène : Aménorrhée-galactorrhée isolée due à la prise de certains médicaments.
Ménopause : Une Étape Naturelle de la Vie
La ménopause, définie comme l'arrêt des règles, survient en moyenne à l'âge de 51 ans en France. Elle est provoquée par l'épuisement prématuré du capital ovarien ou un dysfonctionnement ovarien. Plusieurs signes avant-coureurs peuvent annoncer la ménopause, tels que les sueurs nocturnes, les troubles génito-urinaires, les douleurs articulaires, les troubles du sommeil, la fatigue, la perte d'attention, la tendance dépressive, les pertes de mémoire, les troubles de l'humeur et les variations pondérales.
Diagnostic de la Ménopause
Le diagnostic de la ménopause est généralement facile à établir par la patiente et/ou le médecin, en se basant sur l'âge, l'absence de règles et les signes cliniques typiques (bouffées de chaleur). Les dosages hormonaux ne sont recommandés que lorsque la ménopause est précoce (avant 40 ans). On dose alors l'hormone FSH, qui est très élevée, et le taux d'œstradiol, qui est diminué.
Impact de la Ménopause et Prise en Charge
La ménopause peut entraîner des inconvénients immédiats, liés à l'insuffisance en œstrogènes, tels que le syndrome climatérique (bouffées de chaleur, crises de sueurs, sécheresse vagino-vulvaire, troubles urinaires, douleurs articulaires). Elle peut également entraîner des complications tardives, telles que l'ostéoporose.
La prise en charge de la ménopause repose sur des règles hygiéno-diététiques fondamentales, telles qu'une activité physique régulière, l'arrêt du tabac et de l'alcool, une bonne hygiène alimentaire, la limitation de la prise de café, de sucre et d'alcool, un régime équilibré et pauvre en graisse, et un apport suffisant en calcium et vitamine D. Des traitements hormonaux peuvent également être prescrits pour soulager les symptômes et prévenir l'ostéoporose.
Lire aussi: Symptômes de la Colique Hépatique
Traitements Hormonaux de la Ménopause : Bénéfices et Risques
Les traitements hormonaux de la ménopause (THM) reposent sur la prescription des deux hormones qui ne sont plus sécrétées par l'ovaire : les œstrogènes et la progestérone ou ses dérivés. Ces deux hormones peuvent être absorbées par voie orale, voie percutanée (avec un patch) ou par voie vaginale.
Avantages des THM
Les avantages des THM sont leur efficacité sur les troubles comme les bouffées de chaleur, les insomnies, la sécheresse vaginale, le vieillissement de la peau. Ils ont aussi un rôle de prévention de l'ostéoporose, à condition de les prendre longtemps, ce qui n'est pas recommandé, et leur effet ne dure pas au-delà de 5 ans après l'arrêt.
Risques des THM
Les risques des THM sont :
- L'augmentation du risque des accidents thromboemboliques (phlébites, embolies pulmonaires).
- L'augmentation des risques vasculaires (infarctus, accidents vasculaires cérébraux).
- L'augmentation du risque de cancer du sein.
Il est important de noter que le THM n'induit pas de cancer du sein, mais peut stimuler un cancer microscopique.
Suivi de la Femme Ménopausée
Il est conseillé à la femme ménopausée de bénéficier d'un examen clinique annuel, comprenant un entretien pour dépister les symptômes anormaux, la mesure du poids et de la taille, un examen clinique gynécologique et mammaire. Les frottis cervico-vaginaux seront répétés tous les 3 ans jusqu'à 65 ans ; de même la mammographie est pratiquée tous les 2 ans de 50 à 74 ans et un dépistage du cancer du colon par hémocult II® tous les deux ans, jusqu’à 74 ans. Un bilan biologique pour dépister le diabète et l'hyperlipémie est conseillé tous les 3 ans.
tags: #aménorrhée #cngof