Introduction
La pédiatrie englobe un large éventail de sujets cruciaux pour la santé et le bien-être des enfants, allant du suivi régulier et du dépistage des anomalies à la gestion des maladies aiguës et chroniques. Cet article vise à explorer les différents aspects de la pédiatrie, en mettant l'accent sur le suivi du développement normal de l'enfant, le dépistage des troubles, les examens de santé obligatoires, le rôle de la médecine scolaire et de la Protection Maternelle et Infantile (PMI), ainsi que les enjeux de santé publique tels que la mortalité infantile, les accidents, la précarité et la santé bucco-dentaire.
Suivi d'un Nourrisson, d'un Enfant et d'un Adolescent Normal
Examens de santé obligatoires
Le suivi régulier de la santé des enfants est essentiel pour dépister précocement les anomalies et les troubles, et pour promouvoir un développement optimal. En France, ce suivi est structuré par des examens de santé obligatoires, réalisés à différents âges de l'enfance et de l'adolescence.
Suivi de 0 à 3 ans
Durant les trois premières années de vie, l'enfant bénéficie d'un suivi rapproché avec 14 consultations médicales obligatoires. Ces consultations sont réparties comme suit :
- Une consultation au cours des 8 jours suivant la naissance.
- Une consultation au cours de la 2e semaine.
- Une consultation par mois de 1 à 6 mois.
- Une consultation au cours du 9e mois.
- Une consultation au cours du 12e mois.
- Une consultation au cours du 13e mois.
- Une consultation entre 16 et 18 mois.
- Une consultation au cours du 24e ou 25e mois.
- Une consultation à 3 ans.
Ces consultations peuvent être assurées par un pédiatre ou un médecin généraliste en cabinet libéral ou en centre de santé, ou, jusqu'à l'âge de 6 ans, dans un centre de PMI. Elles sont remboursées à 100 % par l'Assurance maladie sans avance de frais (sauf dépassements).
Trois de ces examens donnent lieu à des certificats obligatoires pour l'enfant : au 8e jour, 9e mois et 24e mois.
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Suivi de 4 à 17 ans
Entre 4 et 17 ans, l'enfant bénéficie de 6 bilans de santé obligatoires, répartis comme suit :
- Un par an entre 4 et 6 ans (3).
- Un entre 8 et 9 ans (1).
- Un entre 11 et 13 ans (1).
- Un entre 15 et 16 ans (1).
Ces bilans de santé sont réalisés par le médecin traitant ou par le médecin de PMI jusqu'à l'âge de 6 ans. L'examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire. Les consultations dentaires « M'Tdents » sont réalisées par le dentiste à des âges essentiels.
Objectifs des examens de santé
L'ensemble de ces objectifs est réévalué à chaque examen à l'aide des données anamnestiques et cliniques. Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l'enfant. Strictement confidentiel, sa communication relève de la seule autorisation et du seul choix des parents. Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges.
Ces examens de santé ont plusieurs objectifs :
- Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels, auditifs et dentaires.
- Dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations.
- Évaluation de l'efficacité des mesures prises et dépistage des troubles d'apparition récente.
- Écoute des projets de vie et aide à l'orientation professionnelle (pour les adolescents).
- Repérage des signes d'appel de mal-être et diagnostic de certaines anomalies psychopathologiques (pour les adolescents).
- Évaluation somatique générale, incluant la pression artérielle et une bandelette urinaire.
- Évaluation des cinq axes de suivi habituels.
L'utilisation du HEADSSS permet de parler avec l'adolescent de tous les aspects de sa vie et de chercher des comportements à risque (consommation de toxiques, sexualité, écrans).
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Dépistage du saturnisme
Il y a un risque de saturnisme en cas de : habitat ancien (peintures dégradées ou travaux récents), conduite d'eau en plomb, cas dans l'entourage, pica de l'enfant, activité (professionnelle ou en loisir) exposant la famille au plomb, arrivée récente d'un pays en développement, pollution industrielle, utilisation de vaisselle, cosmétiques ou remèdes traditionnels.
Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé par ordonnance en 1945 dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Ses missions ont évolué au fil des années pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l'enfant et de sa famille et se sont étendues progressivement à la période périnatale, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l'enfant âgé de moins de 6 ans.
Chaque service de PMI est coordonné par un médecin, avec une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins (pédiatres, généralistes, gynécologues), de sages-femmes, de puéricultrices, et de personnels qualifiés dans les domaines médico-psychosociaux.
Les missions de PMI comprennent des consultations médicales préventives gratuites destinées aux enfants de la naissance à 6 ans et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial. Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d'éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et d'orientation vers des prises en charge spécialisées (CMP, CAMSP, médecin ORL, ophtalmologue, orthophoniste, etc.).
Ils assurent le contrôle des établissements et services d'accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l'école maternelle. Une liaison entre le service de PMI et le service de promotion de la santé en faveur des élèves est faite en fin de grande section de maternelle, avant l'entrée au CP.
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Ils sont destinataires des avis de naissance et des certificats de santé. Ils jouent un rôle de soutien à la parentalité important auprès des familles, notamment celles en difficulté.
Dans de nombreux départements, il existe des liens étroits avec les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie.
Médecine Scolaire
La médecine scolaire a pour mission de favoriser l'intégration des enfants atteints de troubles de santé (pathologies chroniques, situations de handicap), par la mise en place de projets d'accueil individualisé (PAI), de projets personnalisés de scolarisation (PPS).
Mortalité Infantile et Morbidité
Statistiques de mortalité
Les statistiques de mortalité sont accessibles de manière aisée en France par les données des certificats de décès analysées par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Ces indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique.
Définitions
On entend par né vivant tout enfant qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance, et ceci indépendamment de sa durée de gestation. Le taux de mortalité infantile se définit comme le nombre de décès d'enfants survenus au cours de la 1re année de vie (de la naissance à 365 jours révolus), rapportés à 1 000 naissances vivantes.
Le taux de mortalité infantile se situe en France autour de 3,7 pour 1 000. Il existe une surmortalité masculine de 30 % et une surmortalité dans les DOM. La mortalité néonatale (1 à 28 jours) relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l'accouchement.
Causes de morbidité
Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap ultérieur. Beaucoup de demandes de soins viennent du besoin d'éducation et de soutien à la parentalité. Chez l'enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires et digestives, l'asthme, les allergies et l'eczéma.
Accidents de l'Enfant
Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d'un accident. La majorité de ces accidents sont bénins. Les enfants âgés de 1 à 4 ans sont les plus touchés et 60 % d'entre eux sont des garçons. Les enfants vivent dans un environnement « conçu par les adultes pour les adultes » : pièges de la maison, rue inadaptée aux possibilités d'un jeune enfant. Les piscines privatives, les points d'eau sont sources de dangers potentiels.
L'accident n'est pas une fatalité.
Jeux dangereux
Les jeux, dits de non-oxygénation ou d'évanouissement (choking games) consistent par un mécanisme de compression ou strangulation à rechercher certaines sensations pseudo-hallucinatoires. Ces jeux sont divers : du simple mais dangereux « jeu de la tomate » pratiqué par les plus jeunes (dès 3 ou 4 ans) jusqu'au « jeu du foulard » entre 7 et 14 ans. L'intoxication par le protoxyde d'azote (cartouche pour cuisine) expose au risque d'asphyxie, à des brûlures et vertiges. Au long cours, elle entraîne des troubles du rythme cardiaque et une neurotoxicité par carence en vitamine B12.
Les jeux dits « d'agression » ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique de manière gratuite d'un groupe de jeunes envers une personne seule. La durée et l'intensité de la strangulation peuvent induire des complications neurologiques aiguës : œdème cérébral, perte de connaissance prolongée, lésions cérébrales définitives (surdité, cécité, état grabataire), coma irréversible, décès. Les conséquences physiques des jeux d'agression sont également très lourdes : fractures de la colonne vertébrale, traumatismes crâniens, ruptures d'organes (foie, rate, rein, organes génitaux). Les enfants victimes présentent des manifestations psychotraumatiques répétées.
Il est important de repérer les familles à risque accru.
Précarité et Vulnérabilité
La pauvreté est souvent définie sur son aspect monétaire (par exemple, seuil de pauvreté : 60 % du revenu annuel médian du pays). En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous le seuil de pauvreté. La notion de précarité couvre la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale (ressources, habitat, éducation, intégration sociale…). Ces deux notions s'intègrent aux inégalités sociales de santé (ISS), qui commencent dès la vie prénatale. Les ISS exposent précocement l'enfant à des risques environnementaux, restreignent son accès à la santé et aux soins, et s'intègrent souvent dans une spirale de transmission transgénérationnelle. Leur repérage précoce vise à améliorer la prise en charge de l'enfant.
Le repérage des vulnérabilités relève de toute activité médicale et conditionne l'adhésion thérapeutique. On recherche des facteurs de risque spécifiques et on adapte sa proposition de soins aux capacités familiales.
Impact de la précarité sur la santé de l'enfant
Un défaut d'apport en quantité ou un déséquilibre peuvent entraîner, en dehors même de toute pathologie, une dénutrition et/ou des carences nutritionnelles. L'obésité est en revanche plus fréquente dans les familles précaires. Les carences, notamment en fer (par consommation insuffisantes de produits carnés) et en vitamine D (par défaut de supplémentation), sont fréquentes.
La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d'éclairement de l'habitat, l'insécurité (physique et du parcours de vie), le manque d'adoption d'habitudes favorables à la santé (dont l'exposition non encadrée aux écrans) et l'état psychique des parents. Il est important de faire la distinction entre les effets de la précarité et les cas de négligence ou maltraitance.
Les logements précaires sont petits, dangereux, suroccupés, humides, mal isolés. Les piqûres et morsures de nuisibles (blattes, punaises, rats…) sont fréquentes, de même que les accidents domestiques comprenant traumatismes physiques et bucco-dentaires, brûlures, intoxications (au CO, notamment) et électrisations.
Pour qu'un enfant accède aux soins, ses parents doivent être capables de formuler une demande de soins, financer les soins et les suivre.
L'état de santé des enfants est la résultante de la situation dans leur pays d'origine (avec des dépistages différents et défaillances fréquentes), des risques environnementaux de leur parcours (carence, violence, psychotraumatisme…) et des conditions de vie actuelles (épisodes fréquents de sans-abrisme). Les situations d'allophonie nécessitent des solutions d'interprétariat de qualité pour les soins. Les jeunes étrangers isolés (ou mineurs non accompagnés) sont particulièrement à risques (IST, exploitation ou addictions) liés au défaut d'encadrement parental.
Une coopération socio-sanitaire est souvent nécessaire pour reconduire l'enfant dans un parcours de soins organisé et de long terme.
Santé Bucco-Dentaire
Dentition
Des dentitions se succèdent, correspondant à trois dentures. La chronologie d'éruption des dents permanentes est variable, ainsi que leur âge moyen d'éruption. L'éruption dentaire s'accompagne d'une inflammation pouvant être responsable de douleurs chez l'enfant. Ainsi, le risque carieux est augmenté pendant cette période. Les dents temporaires ont une durée de vie limitée sur l'arcade. Elles connaissent un phénomène de résorption de la (des) racine(s) pendant 2 à 3 ans, qui permet leur exfoliation.
Caries
La maladie carieuse s'appelle carie précoce de la petite enfance lorsqu'elle ne concerne que les dents temporaires. Quelle que soit la catégorie de dents concernées (temporaires ou permanentes), les lésions carieuses (symptome tardif de la maladie carieuse) sont d'abord non cavitaires avant de devenir cavitaires.
Aux âges de bilans bucco-dentaires, la prévention primaire des lésions carieuses à mettre en place repose sur l'éducation de l'enfant et de sa famille (hygiène bucco-dentaire et alimentation), l'application de topiques fluorés de concentration adaptée en fonction de l'âge et du risque carieux (à domicile ou en applications professionnelles) et les scellements des sillons.
Dysmorphoses
Une béance (dysmorphose laissée par la succion de la tétine et/ou du pouce) nécessite une consultation chez un orthodontiste.
Sport et Santé
Depuis 2019, il n'est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal, attestant qu'ils ont bien été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires remplace désormais ce certificat. Il convient donc de vérifier régulièrement l'aptitude au sport chez les enfants lors des consultations obligatoires et de le notifier sur le carnet de santé.
Un questionnaire de santé devra être rempli chaque année par les familles au moment du renouvellement de la licence sportive de l'enfant. Les dispenses partielle ou complète peuvent être liées à des affections aiguës ou des maladies chroniques en décompensation (dispense complète transitoire en cas de traumatisme d'un membre ou de poussée d'une maladie articulaire, en cas d'exacerbation d'asthme, dispense partielle pour la natation en cas d'otite perforée, par exemple).
Un examen clinique complet suffit habituellement.
Autres Items de Pédiatrie
La pédiatrie couvre également d'autres domaines importants tels que :
- Boiterie chez l'enfant
- Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval
- Rachialgies
- Radiculalgie et syndrome canalaire
- Psoriasis
- Ostéopathies fragilisantes
- Arthrose
- Troubles de la marche et de l'équilibre
- Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique
- Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
- Infection ostéoarticulaire de l'enfant et de l'adulte
- Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir
- Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement
- Vascularites systémiques
- Lupus érythémateux systémique
- Artérite à cellules géantes
- Polyarthrite rhumatoïde
- Spondyloarthrite
- Arthropathie microcristalline
- Syndrome douloureux régional complexe
- Douleur et épanchement articulaire
- Maltraitance et enfants en danger
- Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte
- Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte
- Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte
- Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications
- Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux (voir item 174)
- État de choc