Introduction
L'intubation trachéale est une procédure fréquemment utilisée en anesthésie, en réanimation, et en médecine d'urgence. Elle consiste à insérer une sonde dans la trachée à travers l'orifice glottique, la sonde émergeant ensuite par la bouche ou les narines. Bien que l'intubation se déroule généralement sans difficulté grâce à un matériel simple et une position standardisée, l'intubation difficile en pédiatrie est un événement rare, mais qui nécessite une connaissance approfondie des particularités anatomiques des voies aériennes supérieures de l'enfant. Cet article explore les causes potentielles de l'intubation difficile chez l'enfant et les stratégies de prise en charge.
Prévalence et Prévisibilité
L'intubation trachéale difficile en anesthésie pédiatrique est un événement rare. Cette situation est le plus souvent prévisible, se rencontrant lors de syndromes malformatifs identifiés et dans certaines pathologies.
Évaluation Préopératoire et Identification des Facteurs de Risque
Un examen clinique préopératoire minutieux est indispensable pour identifier les facteurs de risque potentiels. Cet examen doit rechercher principalement, outre une malformation faciale évidente (fente labio-maxillo-palatine, microtie, asymétrie faciale), un micro- ou rétrognathisme, une diminution d'ouverture buccale ou de mobilité du rachis, une distance thyromentonnière en extension réduite, une macroglossie et des anomalies de l'oreille externe.
Causes de l'Intubation Difficile en Pédiatrie
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à une intubation difficile chez l'enfant. Ces facteurs peuvent être classés en anomalies anatomiques et conditions médicales spécifiques.
- Anomalies faciales et craniofaciales: Les malformations faciales évidentes, telles que les fentes labio-maxillo-palatines, la microtie (petites oreilles), et les asymétries faciales peuvent compliquer l'intubation.
- Anomalies de la mâchoire: Un micrognathisme (petite mâchoire inférieure) ou un rétrognathisme (recul de la mâchoire inférieure) peuvent rendre difficile la visualisation de la glotte.
- Limitation de l'ouverture buccale et de la mobilité du rachis cervical: Une ouverture buccale limitée ou une mobilité réduite du cou peuvent entraver l'accès aux voies aériennes.
- Anomalies de la langue: Une macroglossie (langue anormalement grande) peut obstruer les voies aériennes et rendre l'intubation difficile.
- Anomalies de l'oreille externe: Les anomalies de l'oreille externe peuvent être associées à des anomalies des voies aériennes supérieures.
- Pathologies spécifiques: Certaines pathologies peuvent être associées à une intubation difficile.
Prise en Charge de l'Intubation Difficile en Pédiatrie
La prise en charge de l'intubation difficile en pédiatrie nécessite une approche structurée et une préparation adéquate.
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Préparation et Matériel
- Matériel adapté: Il est crucial de disposer de matériel d'intubation adapté à la taille de l'enfant, incluant des lames de laryngoscope de différentes tailles, des sondes d'intubation de différents diamètres, un mandrin, et un masque laryngé.
- Médicaments: Il est important d'avoir à portée de main les médicaments nécessaires à l'induction anesthésique et à la relaxation musculaire, tels que le propofol et le suxaméthonium ou rocuronium.
- Préparation de l'équipe: Une équipe formée et expérimentée est essentielle pour gérer une intubation difficile.
Techniques d'Intubation
- Intubation conventionnelle: L'intubation conventionnelle avec un laryngoscope est la technique de première intention.
- Utilisation d'un mandrin: L'utilisation d'un mandrin peut faciliter l'insertion de la sonde d'intubation.
- Masque laryngé: Le masque laryngé peut être utilisé comme alternative à l'intubation trachéale dans certaines situations.
- Fibroscope: Le fibroscope est un outil précieux pour visualiser les voies aériennes et guider l'intubation.
Pharmacologie en Pédiatrie
- Vitesse d'induction: La vitesse d’induction n’est pas différente selon les tranches d’âges : 0.8 min.
- Cathéters: Le matériel est usuellement des cathéters de 24 G ( jaune ) pour les moins de 12 mois, de 22G (bleu) avant 2 ans , 20 G ensuite.
- Voies d'abord: La difficulté augmente quand l’enfant a peur de l’aiguille ou a eu de mauvaises expériences, car l’anxiété active le système nerveux sympathique, provoquant ainsi une vasoconstriction locale périphérique. Pas toujours aisée chez le petit nourrisson, mais peut être une bonne alternative sur un échec de VVP. Fémoral inf. Humérus proximal : au niveau de la tête humérale (uniquement avec foreuse EZ-IO® ).
- Thiopental: Plus grande sensibilité du nouveau né au thiopental(captation cérébrale d’autant plus rapide que le débit sanguin cérébral est plus élevé, hypoalbuminémie et augmentation de la fraction libre).
- Propofol: Deux incidents grèvent l’utilisation du Propofol : la douleur à l’injection (adjonction de 1ml de xylocaïne à 1% pour 20 ml de propofol).
- Curarisation: L’atracrium (TRACRIUM®) : est une benzylisoquinoline dégradée par la réaction d’hoffman et des estérases non spécifiques ce qui explique l’absence d’accumulation. Les autres curares (non dépolarisants)par voie IM, sont formellement contre-indiqués dans cette situation d’urgence , leur efficacité n’apparaît que 15 minutes après ! Intubation sans curares , car forte probabilité d’une ouverture glottique consécutive à l’hypoxie, et à l’hypercapnie inévitable !
Algorithme de Prise en Charge
Il est recommandé de suivre un algorithme de prise en charge de l'intubation difficile en pédiatrie, qui comprend les étapes suivantes:
- Préparation: Préparation du matériel et de l'équipe.
- Évaluation: Évaluation des voies aériennes et identification des facteurs de risque.
- Intubation: Tentative d'intubation conventionnelle.
- Alternatives: Si l'intubation conventionnelle échoue, utiliser des techniques alternatives telles que le masque laryngé ou le fibroscope.
- Appel à l'aide: Si l'intubation reste impossible, appeler à l'aide un anesthésiste expérimenté.
- Ventilation: Assurer une ventilation adéquate pendant toute la procédure.
Rôle de la Formation et de la Simulation
La formation des anesthésistes aux techniques d'intubation difficile est essentielle pour améliorer la prise en charge de ces situations rares mais potentiellement graves. Les simulateurs d'anesthésie présentent un réel intérêt tant pour l'enseignement que pour la diminution des risques anesthésiques. Le simulateur donne à chaque praticien la possibilité de gérer différentes situations, des incidents, des complications et des urgences, sans aucun risque pour le patient. Au CHU de Nantes, une formation permet aux médecins anesthésistes, urgentistes et réanimateurs de parfaire leurs connaissances des techniques d’intubation difficile. La formation d’un référent aux techniques d’intubation difficile répond à ce cahier des charges.
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