Introduction
L'infertilité masculine est une cause fréquente de recours aux traitements de procréation médicalement assistée (PMA). Parmi ces techniques, l'ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde) représente un progrès majeur. Cette technique, pratiquée en France depuis 1994, offre une solution pour les couples confrontés à des difficultés de conception, en particulier en cas d'infertilité masculine sévère. Cet article explore en détail l'ICSI, son fonctionnement, ses indications, son déroulement, ainsi que les considérations importantes à prendre en compte.
Qu'est-ce que l'ICSI ?
L'ICSI, ou Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde, est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui consiste à injecter un seul spermatozoïde directement à l’intérieur de l’ovocyte. On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation ».
ICSI vs FIV classique
Dans la FIV classique, les spermatozoïdes doivent traverser indépendamment la membrane de l’ovocyte pour le féconder. Dans le cas de l’ICSI, un spermatozoïde est micro-injecté directement dans l’ovule, court-circuitant les étapes initiales de l’interaction gamétique. Lors d’une FIV classique, 25 000 spermatozoïdes sont exposés à l’ovocyte, permettant à la fécondation de se produire d’elle-même.
Indications de l'ICSI
La technique de l’ICSI est indiquée en cas d’altération majeure du sperme chez l’homme, qui peut être détectée lors d’un spermogramme. L'ICSI est ainsi recommandée dans les cas d’infertilité masculine, notamment chez les hommes qui ont :
- Un nombre très bas de spermatozoïdes (oligospermie).
- Trop peu mobiles (asthénospermie).
- Une anomalie morphologique (tératospermie).
Elle est aussi utilisée en cas d’azoospermie, quand l’éjaculat ne contient pas de spermatozoïdes. La microinjection s’effectue alors à partir de spermatozoïdes d’origine testiculaire (issus d’une biopsie testiculaire).
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L’ICSI peut également être recommandée lorsque des échecs de fécondation ont résulté d’une FIV conventionnelle.
Autres Indications
Si l’ICSI a, à ses débuts, révolutionné le pronostic des stérilités masculines, elle est de plus en plus utilisée pour des indications purement féminines ou inexpliquées, notamment la mauvaise qualité ovocytaire, l’âge maternel avancé, les mauvaises répondeuses et les ovaires polykystiques. En cas d'hypofécondance ou d'échec complet de fécondation, les études montrent un intérêt significatif à réaliser une ICSI pour la tentative suivante.
Déroulement de l'ICSI
La FIV avec ICSI se déroule en plusieurs étapes. Plusieurs étapes sont identiques à celle d’une FIV, notamment la ponction des ovocytes.
1. Préparation et Stimulation Ovarienne
Avant l’ICSI, une stimulation hormonale est réalisée chez la femme. Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
La stimulation des ovaires se fait par :
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- Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même.
- Ou Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir.
La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossier. Le début de la stimulation des ovaires se fait un mercredi soir ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir) (S1 = premier jour de stimulation).
La surveillance de la stimulation ovarienne pour adaptations du traitement la semaine qui suit se fait par échographies + prises de sang.
Pour empêcher l’ovulation prématurée, plusieurs types de traitements sont réalisables :
- Protocole « long agoniste » : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi.
- Protocole « court agoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
- Protocole « antagoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
2. Ponction Ovarienne
Le recueil des ovocytes se fait environ 36 heures après l’injection de l’hormone HCG. Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement.
3. Préparation des Gamètes
Du côté du donneur ou du patient, un échantillon de sperme est préparé avec les meilleurs spermatozoïdes, dont on a souvent activé la capacité fécondatrice. Les ovocytes sont dans un premier temps « débarrassés » des cellules qui les entourent, cela permet de bien visualiser les différentes structures ovocytaires et de sélectionner les ovocytes matures. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés.
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4. Micro-injection (ICSI)
Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est sélectionné. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. L’ensemble du dispositif doit être extrêmement précis.
5. Culture Embryonnaire
Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes. L’objectif d’une FIV classique et d’une FIV avec ICSI est le même : obtenir un embryon.
6. Transfert Embryonnaire
Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
7. Phase Lutéale
Après le transfert, une phase de repos est recommandée, et un soutien de la phase lutéale peut être prescrit pour favoriser l'implantation embryonnaire.
Alternatives à l'ICSI
IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection)
L’IMSI est une variante de l'ICSI qui utilise un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, à très fort grossissement (6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle). Cependant, une étude de la Cochrane en 2013 a conclu que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîné une diminution drastique de cette technique.
FIV Classique
Dans certains cas, notamment lorsque l'infertilité masculine est légère ou inexpliquée, la FIV classique peut être une alternative viable à l'ICSI.
Coût de l'ICSI
Chez IVFforYOU, ils sont fiers de proposer des prix très compétitifs, qui permettent d’accéder aux meilleures installations et à des professionnels reconnus. Il est important de noter que le prix peut varier si, en plus, un don d’ovules est nécessaire ou si votre médecin vous conseille de passer un test spécial.
Avant la première fécondation in vitro (et avant remise de toute ordonnance de traitement) :
- Vous avez envoyé au centre de fertilité votre « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et vous avez reçu en retour un courrier de bonne réception de votre demande.
- Vous devez prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
Risques et Effets Secondaires
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
ICSI : Pour qui et quand ?
L’ICSI a donc toute sa place si le sperme est altéré. Sinon, il n’y a aucun intérêt à réaliser une ICSI en présence d’un faible nombre d’ovocytes et ceci quel que soit l’âge. Le taux de grossesses est dans tous les cas très faible. Seule l’indication masculine légère justifie d’une tentative ½FIV- ½ICSI ou ICSI d’emblée si le nombre d’ovocytes ponctionnés est faible (< 6). En revanche, elle ne permet pas d’améliorer les résultats en cas d’infertilité inexpliquée, d'âge maternel avancé et chez les mauvaises répondeuses.
Impact sur la Descendance
Les enfants conçus en FIV et en ICSI vont globalement bien. Cependant, peu d’études concernent les adultes issus de l’ICSI. Une étude a retrouvé une valeur médiane de la concentration en spermatozoïdes significativement plus basse chez les jeunes adultes conçus par ICSI que dans le groupe témoin. La vigilance est donc de rigueur dans le choix de la technique en AMP : la FIV est à privilégier et l’ICSI doit être proposée avec prudence et discernement.