L'endométriose, une maladie chronique touchant 6 à 10 % des femmes en âge de procréer, pose des défis significatifs en matière de fertilité. La prise en charge de l'infertilité associée à l'endométriose est complexe et fait l'objet de nombreuses publications et controverses. La part de l'endométriose dans la population des femmes infertiles varie de 20 à 68 % selon les études. En cas d'endométriose avérée, les taux de fécondité par cycle sont abaissés, évalués à 2-10 %, contre 25-30 % au sein des couples fertiles, pour les 3 premiers cycles d'exposition.
De très nombreux facteurs interviennent dans le choix des propositions de traitement de l’infertilité : la sévérité de la maladie et les organes atteints, la symptomatologie douloureuse et l’efficacité du traitement médical, l’atteinte ovarienne (présence d’endométriomes, stigmates cliniques biologiques et échographiques d’altération de la réserve ovarienne) ou utérine (adénomyose) et les facteurs associés (tubaires, masculins..). La prise en charge de l’infertilité dans ce contexte de maladie endométriosique fait appel essentiellement à l’AMP et/ou à la chirurgie, de manière indépendante ou combinée, en association à des traitements antalgiques et hormonaux. La décision doit être, autant que possible, prise au sein de centres pluridisciplinaires, associant radiologues, chirurgiens gynécologues, spécialistes de l’AMP, et doit associer les couples, dans le cadre d’une décision médicale partagée, en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
Mécanismes de l'infertilité liée à l'endométriose
Les mécanismes de l'infertilité dans l'endométriose sont débattus, nombreux et très souvent intriqués. Ils peuvent être mécaniques (tubaires, par le biais d'adhérences, de rétractions fibreuses ou d'hématosalpinx), utérins (par altération de la réceptivité endométriale avec résistance à la progestérone, ou peut-être par le biais de l'adénomyose), liés à l'altération du capital ovocytaire ou à l'inflammation intra péritonéale et sa toxicité sur les gamètes. Enfin, les dyspareunies liées à l'endométriose peuvent expliquer également l'infertilité de fait de la raréfaction ou de l'absence de rapports sexuels.
Sur le plan clinique, l'association infertilité-endométriose est établie, avec des chances de conception naturelle faibles, en particulier dans les formes sévères de la maladie : le taux de grossesse spontanée en cas d'infertilité liée à une endométriose est de 36 % à 3 ans, versus 55% dans les infertilités inexpliquées. L'étude de Prescott a montré un risque relatif ajusté d'infertilité de 1,78 en cas d'endométriose. Enfin une étude transversale en ligne menée au Canada entre 2018 et 2019 retrouvait 7% d'endométriose dans la population interrogée. Chez ces patientes, le taux d'infertilité était de 22% contre 6.3% dans le reste de la cohorte. Il est donc justifié de proposer une prise en charge à ces couples.
Avant toute prise en charge d’une infertilité en contexte d’endométriose, il est indispensable de proposer un bilan complet de l’infertilité comprenant en particuliers un bilan de réserve ovarienne et un spermogramme, ainsi qu’une cartographie complète des lésions d’endométriose. La demande spécifique du couple ainsi que le retentissement sur la qualité de vie de la patiente et l’efficacité des traitements hormonaux et antalgiques proposés rentrent en compte dans le choix thérapeutique. Cette décision peut être prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire spécialisée.
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Options de traitement pour l'infertilité liée à l'endométriose
La prise en charge de l’infertilité n’est jamais univoque et combine les traitements médicaux et les prises en charges associées éventuelles, les techniques d’AMP et la chirurgie des lésions d’endométriose. Ces décisions doivent être réfléchies dans le temps, en intégrant dans la prise en charge sur le long terme les propositions éventuelles de préservation de fertilité, de traitement médical ou chirurgical, et d’AMP intraconjugale voir de don d’ovocytes si besoin.
Chirurgie
Les recommandations internationales ne sont pas homogènes : La société européenne pour la reproduction humaine et l’embryologie- ESHRE, la World Endometriosis Society et le National Institute for Health and Care Excellence- NICE anglais estiment que la chirurgie améliore la fertilité spontanée dans les cas d’endométriose minime à modérée. Les recommandations italiennes- ETIC préconisent quant à elles de ne pas réaliser de chirurgie chez ces mêmes patientes si le seul but en est l’amélioration de la fertilité. Les recommandations canadiennes proposent un traitement laparoscopique pour améliorer la fertilité spontanée dans les formes minimes ou légères, mais le discutent dans les formes profondes. Les recommandations françaises-CNGOF/HAS ne proposent pas de traitement chirurgical dans le seul but d’améliorer la fertilité dans les formes sévères mais le discutent en cas d’échec d’AMP.
Si une décision chirurgicale est prise:Une chirurgie complète des lésions d’endométriose en première ligne peut être envisagée, dans le but de restaurer la fertilité spontanée et d’améliorer les chances de naissances vivantes, spontanément et après AMP. Ceci est discuté et une étude prospective multicentrique randomisée française est en cours (ENDOFERT) pour évaluer l’intérêt en première intention de la chirurgie ou de la FIV en cas d’endométriose profonde avec atteinte colorectale (Pr Collinet, CHRU de Lille).
La chirurgie a également été proposée pour améliorer les chances de grossesse en FIV après plusieurs échecs en AMP.
On peut également discuter une chirurgie des seules lésions dont la présence pourrait compliquer la prise en charge en AMP, dans le but d’améliorer sa faisabilité, son efficacité (en particuliers en cas de lésions tubaires), sa tolérance (en diminuant les douleurs pelviennes en cas d’endométriomes ovariens volumineux par exemple) et/ou de diminuer les risques de complications de la FIV.
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En revanche, il est maintenant admis que la chirurgie par kystectomie des endométriomes est délétère pour la fertilité en altérant la réserve ovarienne et que la pratique de kystectomies pour endométriomes n’améliore pas les taux de naissance en FIV (Meta-Analyse de Hamdan).
Cependant, le traitement chirurgical des endométriomes peut se discuter en cas de dysménorrhée sévère, de suspicion de lésion maligne, ou d’endométriomes très volumineux, pour améliorer l’accès aux follicules. Cette prise en charge permettrait également de diminuer le risque de récidive après traitement chirurgical et pourrait donc être utilisé à la fois comme traitement post opératoire et pré traitement à la FIV. En cas d’hydro ou hématosalpinx, on pourra discuter la salpingectomie, en 1ere ou 2eme intention pour améliorer les chances de grossesse.
Les complications de la chirurgie doivent être également prises en compte dans la décision.La chirurgie pour endométriose profonde avec atteinte colorectale expose les patientes à des risques de complications post opératoires : fistule anastomotique, vaginale, occlusion intestinale, hémorragie digestive, fistule urinaire, abcès pelvien ou dysurie postopératoire. Ce taux de complication est de 0 à 43% dans la méta-analyse de Meuleman.
Stimulations simples de l’ovulation et les Inséminations Intra Utérines (IIU)
Il existe assez peu de publications concernant la pratique des IIU en contexte d’endométriose. Les points essentiels qui se dégagent de la littérature sont :
- La présence d’endométriose est un facteur de risque d’échec en IIU et les taux de succès sont faibles: 5,5% dans l’étude de Sicchieri.
- Les taux de succès des IIU sont identiques à ceux des infertilités inexpliquées uniquement en cas d’endométrioses légères à modérées.
- Les taux de succès sont identiques en protocole stimulé (avec ou sans blocage préalable) ou en cycle naturel, chez des patientes présentant une endométriose modérée (avec des taux cumulés de naissance de 18,5% après 3 cycles).
Dans ce contexte, l’ASRM en 2012, l’ESHRE en 2014 et le CNGOF en 2017, recommandent la pratique de stimulations ovariennes avec ou sans IIU uniquement dans les formes légères ou modérées d’endométriose et dans un délai de 6 mois post chirurgie pour l’ESHRE (après validation du stade de la maladie et de la perméabilité d’au moins une trompe).
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Le CNGOF ajoute que « les données de la littérature sont insuffisantes pour conclure sur la place des traitements d’AMP hors FIV dans les cas d’endométriose pelvienne profonde ou d’endométriomes ».
Fécondation In Vitro (FIV)
Si les premières publications concernant les résultats de la FIV en cas d’endométriose relevaient des taux de succès inférieurs à ceux des autres indications, de nombreuses publications retrouvent globalement des taux de grossesse par cycle équivalents, toutes formes d’endométriose confondues. Cependant, plusieurs études très récentes montrent que l’endométriose est associée à des nombres d’ovocytes utiles recueillis à la ponction plus faibles que dans les autres indications (surtout en cas d’antécédent de chirurgie ovarienne), et donc à des taux cumulatifs de grossesse plus faibles que chez les témoins, essentiellement du fait d’un nombre plus faible d’embryons obtenus, sans altération de leur qualité.
En ce qui concerne la qualité embryonnaire, les études récentes ne montrent en effet pas d’altération en cas d’endométriose : les pourcentages d’embryons clivés et de blastocystes de bonne qualité sont identiques à ceux des groupes contrôles. De plus, l’étude des taux d’aneuploïdie ne retrouve pas de différence significative en cas d’endométriose, en comparaison avec les taux des contrôles.
En ce qui concerne le choix du protocole de stimulation ovarienne, il existe un certain consensus sur l’intérêt d’un pré traitement de blocage ovarien, par agonistes de la GnRH, traitement œstro-progestatifs ou certains progestatifs comme le dienogest .
On pourra utiliser des protocoles agonistes ou antagonistes, un score de propension ayant montré des résultats similaires.
Certaines équipes proposent, en cas d’endométriose, le recours à des stimulations ovariennes avec blocage du pic de LH par progestatifs et transfert différé, avec des résultats en terme de naissance par transfert comparables à ceux obtenus avec les protocoles de référence. Pour la FIV en contexte d’endométriose, les données sont encore récentes et méritent d’être confirmées.
Enfin, il n’existe actuellement aucune étude de bon niveau de preuve permettant de proposer des compléments nutritionnels ou le recours à une médecine « alternative » dans l’infertilité associée à l’endométriose, quel que soit son stade.
En ce qui concerne la stratégie de transfert, de nombreuses études ont maintenant montré que le transfert différé des embryons, privilégiant le transfert après vitrification par rapport au transfert d’embryons frais n’apportait pas d’amélioration des taux de grossesse cumulés, en population générale. Deux études récentes montrent, sur de faibles effectifs, de meilleurs taux de naissances vivantes en cas de transfert d’embryons congelés chez des patientes atteintes d’endométriose. Ces résultats demandent à être confirmés par des études plus larges.
Facteurs pronostics de la FIV en cas d’endométriose
En ce qui concerne le stade de l’endométriose, les études se contredisent. Dans une étude rétrospective récente le phénotype endométriosique (endométriose superficielle, endométriomes, ou endométriose profonde) n’a pas d’impact sur les résultats en FIV. En revanche, l’altération de la réserve ovarienne ou les antécédents de chirurgie de l’endométriose, en particuliers ovarienne, sont associés à des taux plus faibles de grossesse.
Le rôle péjoratif de l’adénomyose reste très débattu. Cependant, la majorité des études montrent le rôle péjoratif de l’adénomyose sur les résultats en FIV, et la méta analyse de Vercillini en 2014 retrouvait une baisse de 28% des taux de grossesse en cas d’adénomyose.
L’impact de la présence d’endométriomes en cours de stimulation pour FIV ne semble pas être un facteur péjoratif, y compris pour des tailles importantes : la présence d’endométriomes de moins de 6 cm laissés en place pendant la FIV n’aurait aucun impact ni sur la qualité embryonnaire, ni sur les taux de grossesse et de naissance.
Risques et complications de la FIV dans le contexte de l'endométriose
La pratique de la FIV dans l’indication « endométriose » est caractérisée par une bonne tolérance et des taux faibles de complications et effets secondaires. Ainsi, les stimulations ovariennes en vue de FIV ne semblent pas accélérer l’évolution de l’endométriose ni augmenter les taux de récidive après chirurgie.
L‘étude de Benaglia en 2008 montrait le caractère exceptionnel des abcès post ponction en contexte endométriosique (< 1,7%). Plusieurs études du même auteur ne rapportaient ni aggravation de la maladie endométriosique post FIV (RR d’aggravationOR= 0,92 (95% IC:0,77-1,10), ni augmentation de la taille des endométriomes, ni difficultés particulières à la ponction en cas d’endométriomes en place : à noter plus fréquemment une aspiration incomplète des follicules et donc un nombre d’ovocytes moindre que chez les témoins, mais pas de différence en terme de douleurs et d’aspiration post ponction d’ovocytes, quelle que soit la taille des endométriomes (supérieurs ou inferieurs à 27mm de diamètre). Enfin, l’évaluation de l’intensité des douleurs, et de la qualité de vie avant et après stimulation ovarienne pour FIV ne montrait pas d’exacerbation des symptômes, y compris chez des patientes présentant des lésions profondes. Cependant, des cas cliniques rapportent des complications post FIV, avec des perforations intestinales, des hémopéritoines, des abcès pelviens plus fré…
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