L'insémination intra-utérine (IIU) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) couramment utilisée comme traitement de première intention. Elle offre une approche moins invasive pour améliorer la rencontre entre les spermatozoïdes et l'ovule, en synchronisant l'insémination avec l'ovulation. Cet article explore l'utilisation de la stimulation à l'œstradiol avant l'IIU, ses indications, ses protocoles et ses résultats.
Indications de l'Insémination Intra-Utérine
L'IIU est proposée dans divers cas d'infertilité :
- Troubles de l'ovulation : L'IIU est particulièrement efficace pour les femmes présentant des troubles de l'ovulation, notamment ceux liés au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), après échec des stimulations simples et des mesures hygiéno-diététiques. Dans les cas d'anovulation d'origine hypothalamique (OMS 1), la restauration de l'ovulation se fait par la pompe à LHRH. Les troubles de l'ovulation de type OMS 2a et 2b relèvent d'un traitement inducteur d'ovulation.
- Infertilité cervicale : Lorsque la glaire cervicale est hostile et ne favorise pas la capacitation des spermatozoïdes, l'IIU peut contourner ce problème en déposant les spermatozoïdes directement dans l'utérus. Un test post-coïtal négatif à plusieurs reprises peut indiquer une infertilité cervicale.
- Endométriose légère : Chez les patientes atteintes d'endométriose légère avec des trompes saines, l'IIU peut être tentée.
- Infertilité masculine légère : L'IIU peut être utilisée en cas d'infertilité masculine modérée, car elle permet de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles et de faciliter leur rencontre avec l'ovule. La sélection des spermatozoïdes permettra de faciliter la rencontre entre l’ovule et les spermatozoïdes sélectionnés. Parfois on rencontre des anticorps anti spermatozoïde dans le sperme, ce qui entraine une baisse de leur mobilité.
- Infertilité inexpliquée : L'IIU est recommandée dans la stratégie de prise en charge des couples ayant une infécondité inexpliquée, en particulier si le test post-coïtal est négatif.
- Autres indications : L'IIU peut également être envisagée en cas de trompe unique fonctionnelle, de recours à un don de sperme, de difficultés psycho-sexuelles ou pour le contrôle du risque viral chez les couples séro-différents pour le VIH.
Stimulation Ovarienne et Œstradiol
La stimulation ovarienne est un élément clé de l'IIU. L'objectif est de recruter un ou deux follicules matures, augmentant ainsi les chances de fécondation tout en minimisant le risque de grossesses multiples. Le principe général est de recruter plus qu’un follicule par une introduction de gonadotrophines en phase folliculaire moyenne. Le traitement pourrait également améliorer des troubles infracliniques de l’ovulation.
Agents de Stimulation
- Citrate de clomifène : Le citrate de clomifène est un agoniste de l'œstradiol qui, par une inhibition compétitive au niveau de l'hypothalamus, supprime le rétrocontrôle négatif de l'œstradiol sur la sécrétion de FSH. Cet effet anti-estrogène peut-être contourne sans impact sur les résultats globaux, par l’utilisation d’anti aromatase tel le letrozole. Celui ci-est largement utilise dans le monde mais n’a pas l’AMM en France.
- Gonadotrophines : Les gonadotrophines sont des hormones glycoprotéiques extraites de l'urine des femmes ménopausées ou fabriquées par recombinaison génétique. Elles stimulent la folliculogenèse par une action directe sur le récepteur ovarien de la FSH. Les gonadotrophines sont utilisées en cas de résistance au citrate de clomifène. Le protocole « chronic low dose step up » utilisant de faibles doses de gonadotrophines avec augmentation par demie-dose en palier de 7 jours donne le plus de chances pour une stimulation pauci folliculaire.
Monitorage de la Stimulation
Le monitorage de la stimulation ovarienne est essentiel pour ajuster les doses de médicaments et minimiser les risques. Il comprend :
- Échographies pelviennes : Elles permettent de compter le nombre de follicules et d'évaluer l'aspect de l'endomètre. L'intérêt de l'échographie est aussi de diagnostiquer la présence d'éventuelles malformations utérines (myome, polype, synéchie, cloison..) ou des modifications évocatrices d' endométriose.
- Dosages hormonaux : Les dosages d'œstradiol (E2) permettent de suivre la maturation des follicules. L’intérêt du dosage de la LH plasmatique est de détecter précocément une élévation de son taux qui indiquerait une ovulation prématurée. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. Principal oestrogène sécrété par les follicules ovariens, on le mesure par une prise de sang entre le 1er et le 3ème jour du cycle.En grandissant et en mûrissant, les follicules produisent de l’E2, faisant épaissir l’endomètre.
Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules atteignent une taille suffisante (généralement 16 à 18 mm de diamètre) et que les taux d'œstradiol sont appropriés, l'ovulation est déclenchée par une injection d'hCG (Ovitrelle®). Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00. En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués au stade de "vésicule germinale". L'IIU est réalisée 24 à 40 heures après le déclenchement. L’usage est d’inséminer entre 24 et 40 heures après le déclenchement.
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Procédure d'Insémination Intra-Utérine
Le jour de l'IIU, le sperme est recueilli par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence. Il est ensuite préparé en laboratoire pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. L'insémination est réalisée en position gynécologique : les spermatozoïdes sont placés dans l'utérus à l'aide d'un cathéter souple. Un repos après l’injection intra utérine des spermatozoïdes n’augmente pas les chances de succès.
Facteurs de Succès et Limites
Les facteurs de succès de l'IIU dépendent de plusieurs éléments :
- Âge de la patiente : Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patientes jeunes, idéalement avant 30 ans. Les chances de grossesses sont plus difficiles après 40 ans.
- Étiologie de l'infertilité : Les meilleurs résultats sont observés dans les troubles de l'ovulation, l'infertilité inexpliquée et l'infertilité masculine légère.
- Durée de l'infertilité : Une durée plus courte de l'infertilité est associée à de meilleures chances de succès.
- Réserve ovarienne : Une bonne réserve ovarienne, évaluée par les dosages de FSH, œstradiol, AMH et le compte des follicules antraux, est un facteur positif. Chez la femme, il est nécessaire d’évaluer sa réserve ovarienne (AMH, FSH et œstradiol) en début de cycle et d’effectuer le compte des follicules antraux par échographie pelvienne
- Paramètres spermatiques : Un nombre total de spermatozoïdes après préparation supérieur à 5 millions/ml est un élément pronostique favorable.
- Épaisseur endométriale : L'épaisseur de l'endomètre mesurée le jour du déclenchement semble être un paramètre important pour la survenue d'une grossesse en IIU.
Malgré ses avantages, l'IIU a des limites. Les chances de succès par tentative sont relativement faibles (environ 12% en France). Après trois ou quatre tentatives infructueuses, il est généralement recommandé de passer à la fécondation in vitro (FIV). Tout âge confondu, plus de 50% des patientes seront enceintes après trois tentatives. La 4ème tentative semble être un seuil dans les chances de réussite. Il apparait souhaitable de proposer une FIV ou une coelio-chirurgie après trois tentatives d’IIU effectuées dans de bonnes conditions, s’il n’y a pas de grossesse.
Risques et Coûts
Le principal risque de l'IIU est la grossesse multiple, qui peut être réduite par une surveillance étroite de la stimulation et une politique stricte d'annulation des cycles en cas de recrutement de plus de deux follicules. Le risque de grossesses multiples peut être réduit par l’utilisation de doses faibles, un monitorage hormonal et échographique avec une politique stricte d’annulation lorsque plus de 2 follicules sont recrutes. Plusieurs études de cout-efficacité sont venues contredire cette approche d’autant plus que l’on ne retrouve plus les chiffres incrimines de grossesses multiples du fait probable d’un usage prudent des gonadotrophines et d’une politique d’annulation drastique des cycles. Le taux de grossesse gémellaire est de 10, 4% après IIU et 15, 8% après FIV 3.
L'IIU est une technique moins coûteuse que la FIV. Le coût moyen d’une FIV en France est de 3 500 euros et de l’IIU 500 euros.
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Alternatives à l'IIU
En cas d'échec de l'IIU ou lorsque les indications ne sont pas favorables, la fécondation in vitro (FIV) est une alternative. La FIV consiste à féconder les ovocytes en laboratoire et à transférer les embryons dans l'utérus. La FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
Parcours de Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Avant de débuter une prise en charge en PMA, il est essentiel de comprendre qu'il n'existe pas de parcours type. L'infertilité est définie comme l'incapacité à concevoir après 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception.
Étapes Initiales
- Consultation gynécologique : Les deux membres du couple doivent être présents. Le gynécologue réalise un entretien et un examen gynécologique, prescrira des examens complémentaires.
- Examens complémentaires :
- Bilan sanguin hormonal : Analyse du fonctionnement du système endocrinien de la femme.
- Échographie pelvienne : Évaluation du compte de follicules antraux (CFA) et estimation de la réserve ovarienne.
- Hystérosalpingographie : Analyse de l’utérus et des trompes.
- Spermogramme et spermocytogramme : Mise en évidence d’une infertilité d’origine masculine.
- Spermoculture : Recherche d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme.
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Après les tests de fertilité, une réunion réunit l’équipe médicale pour discuter du dossier et déterminer les causes de l’infertilité. Le couple est ensuite informé des résultats et des options de prise en charge.
Aspects Administratifs et Consentements
Le couple remplit le dossier administratif et signe les consentements pour valider le parcours PMA.
Stimulation Ovarienne
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones.
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Monitorage Ovarien
À partir du dixième jour, le monitorage est réalisé tous les 48 heures par le gynécologue :
- Échographie : Quantifie le nombre de follicules en croissance.
- Dosages de LH : Vérifie l’absence d’ovulation spontanée.
- Dosage de 17β-œstradiol : Reflète la maturation des follicules.
Le traitement est adapté en fonction des résultats.
Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont optimaux, l’ovulation est déclenchée. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
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