L'Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde (ICSI) représente une avancée significative dans le domaine de la procréation médicalement assistée (PMA). Cette technique, une variante de la fécondation in vitro (FIV), offre une solution pour les couples confrontés à des problèmes d'infertilité, particulièrement ceux liés à des facteurs masculins.
Qu'est-ce que l'ICSI?
L'ICSI, abréviation de "Intracytoplasmic Sperm Injection" (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde), est une technique de fécondation in vitro (FIV) qui modifie le processus de fécondation de l'ovule par le spermatozoïde. Contrairement à la FIV classique où les spermatozoïdes sont mis en contact avec l'ovule dans une éprouvette et la fécondation se produit naturellement, l'ICSI implique l'introduction directe d'un spermatozoïde dans l'ovocyte. On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation ».
Quand l'ICSI est-elle recommandée?
Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine. L'ICSI est particulièrement indiquée dans les situations suivantes:
- Altération majeure du sperme: L'ICSI est recommandée en cas d’altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle. Cela inclut un nombre très bas de spermatozoïdes (oligospermie), des spermatozoïdes trop peu mobiles (asthénospermie) ou avec une anomalie morphologique (tératospermie). Pour qu’une fécondation soit possible, les spermatozoïdes doivent répondre à certains critères. Dans les cas d’infertilité chez l’homme, une FIV avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes peut être réalisée. La technique de l’ICSI est indiquée en cas d’altération majeure du sperme chez l’homme, qui peut être détectée lors d’un spermogramme.
- Azoospermie: Elle est aussi utilisée en cas d’azoospermie, quand l’éjaculat ne contient pas de spermatozoïdes. La microinjection s’effectue alors à partir de spermatozoïdes d’origine testiculaire (issus d’une biopsie testiculaire). Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »….
- Échecs de fécondation antérieurs: Une FIV avec ICSI peut également être recommandée lorsque des échecs de fécondation ont résulté d’une FIV conventionnelle.
- Échecs d’IIU : Cette technique est indiquée en cas d’échecs d’IIU, ou lorsqu'une cause d’infertilité féminine a été retrouvée (endométriose, trompes obstruées…).
Les Étapes de l'ICSI
Les étapes à suivre sont les mêmes que pour un cycle de fécondation in vitro classique. L’objectif d’une FIV classique et d’une FIV avec ICSI est le même : obtenir un embryon. La FIV avec ICSI se déroule en plusieurs étapes. Les premières étapes sont identiques à la technique de FIV classique; à savoir stimulation de l’ovulation, déclenchement de l’ovulation et ponction des ovaires.
- Stimulation ovarienne: Avant l’ICSI, une stimulation hormonale est réalisée chez la femme. La première chose à faire est une échographie basale, entre le premier et le troisième jour des règles. Bien qu'il existe plusieurs protocoles de stimulation ovarienne, les plus couramment utilisés commencent avec les règles. Lors de la stimulation ovarienne, il peut y avoir un risque d'hyperstimulation. Elle est rare et se manifeste par des douleurs dans le bas du ventre avec une augmentation du volume de l'abdomen. Cela peut être associé, ou non à des nausées, des vomissements et à une prise de poids. La femme reçoit des injections quotidiennes d'hormones pour stimuler les ovaires à produire plusieurs ovules matures. Pour moi, c’était quasiment tous les jours. On nous appelle le soir en nous disant « voilà, votre taux d’hormones était à tant, donc ce soir il faut faire une piqûre de tant de millilitres », jusqu’à ce que les ovocytes soient considérés comme assez matures pour être ponctionnés.
- Ponction ovarienne: Le recueil de ovocytes se fait environ 36 heures après l’injection de l’hormone HCG. La ponction ovarienne est programmée 35-38 heures après l'administration de HCG. La patiente doit être à jeun de tout aliment solide ou liquide pendant les 8 heures qui précèdent la ponction. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclanchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire. C’est comme un examen chez le gynécologue, ce n’est pas douloureux.
- Préparation des gamètes:
- Ovocytes: Au laboratoire, les ovocytes sont isolés et vont être préparés pour la micro-injection. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
- Spermatozoïdes: Le couple doit fournir un échantillon de sperme. Recueil de sperme du conjoint par masturbation au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire. Cette technique délicate peut être réalisée avec un faible nombre de spermatozoïdes vivants, avec du sperme frais ou congelé, après prélèvement épididymaire ou après biopsie testiculaire.
- Micro-injection: A l’aide d’un microscope équipé d’un système de micromanipulation, le biologiste va pouvoir isoler un spermatozoïde le plus typique possible. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. L’ICSI ne nécessite qu’un seul spermatozoïde par ovule. Dans la fécondation in vitro classique, il faut entre 50 000 et 100 000 spermatozoïdes. Puis il va pouvoir l’injecter délicatement dans un ovocyte mature. L'opération sera répétée pour chaque ovocyte.
- Culture embryonnaire: Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes. Environ 70% des ovocytes injectés deviendront des embryons. Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Après la fécondation, les embryons sont cultivés. Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
- Transfert embryonnaire: Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. Le transfert embryonnaire est donc réalisé classiquement 48H à 5 ou 6 jours après la ponction des ovaires. Un ou 2 embryons est/sont transféré(s) par le gynécologue dans l'utérus de la patiente. Le transfert d'embryons s'effectue de 2 à 6 jours après la ponction, mais idéalement au 5ème jour. Dans certains cas, le transfert ne peut pas être effectué à ce moment-là, on parle alors de cycle retardé. Ce transfert peut parfois être décalé pour raison médicale.
- Congélation des embryons surnuméraires: Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
ICSI vs FIV Classique
La principale différence réside dans la méthode de fécondation. Lors d’une FIV classique, 25 000 spermatozoïdes sont exposés à l’ovocyte. La fécondation peut alors se produire d’elle-même. L'ICSI, en revanche, injecte directement un seul spermatozoïde dans l'ovule.
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Risques et complications potentiels
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Actuellement, l'objectif est de diminuer le nombre d'embryons transférés, afin de diminuer ces grossesses multiples, exposées à de nombreux risques (prématurité, grossesse à risque, etc.). Les grossesses extra-utérines, les fausses couches précoces ou tardives existent en FIV, dans des proportions comparables à celles d'une grossesse spontanée. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation. Dans le cas où vos ovocytes ou vos spermatozoïdes ne seraient pas utilisables, votre médecin peut vous orienter vers le don de gamètes.
Taux de réussite
Les chances de réussite sont les mêmes que pour la FIV classique. Les chances de grossesse à la suite d'un traitement par FIV dépendent de l'âge. Cependant, l'âge de la patiente doit être pris en compte lors de l'information sur les chances de grossesse. Il convient de garder à l’esprit que le facteur le plus important influençant les résultats est l’âge maternel. En général, le taux de gestation est d’environ 30-40% par cycle chez les femmes de moins de 38 ans. Au-delà de 40 ans, les taux diminuent de manière significative (10-15%).
Après le transfert embryonnaire
En général, après le transfert, la patiente attend environ une heure dans la salle du centre de procréation assistée. Si votre gynécologue ne le précise pas, il n’est pas nécessaire de se reposer après le transfert. Aucune étude ne montre que le repos augmente les chances d’obtenir une grossesse.
L'insémination intra-utérine (IIU) : Une alternative
L'insémination intra-utérine consiste à déposer dans le corps utérin une préparation de spermatozoïdes. Cette technique permet également l'utilisation de spermatozoïdes de donneur. L'insémination est réalisée en période pré-ovulatoire. En France, la CPAM autorise jusqu'à 6 cycles d'insémination. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente. Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie.
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