L'infirmité motrice cérébrale (IMC) représente un défi majeur en néonatologie, touchant 1 à 2 ‰ des enfants nés à terme. Dans 10 à 20 % des cas, elle est consécutive à une asphyxie per partum, une situation qui soulève des questions cruciales de causalité et de responsabilité médicale. Cet article explore le lien complexe entre l'IMC et les taux de lactates, en examinant les critères d'imputabilité médico-légale d'une IMC à une anoxie cérébrale survenue pendant l'accouchement et les implications de l'hyperlactacidémie dans le diagnostic et le pronostic de l'encéphalopathie néonatale.
Asphyxie Intra Partum et Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale
L'asphyxie intra partum, cause de décès et de handicaps neurosensoriels, notamment l'encéphalopathie néonatale et la paralysie cérébrale, pose la question de la causalité entre une anoxie en cours d’accouchement et le handicap de l’enfant constaté à la naissance, pouvant engager la responsabilité de l’accoucheur.
Critères Diagnostiques de l’Asphyxie Intra Partum
Les critères diagnostiques de l’asphyxie intra partum ont fait l’objet d’un consensus chez les anglo-saxons : les critères de l’International Cerebral Task Force, revus par l’American College of Obstétricians and Gynecologists (ACOG) et l’American Academy of Pediatrics (AAP).
Critères essentiels :
- Acidose métabolique constatée pendant le travail ou à l’artère ombilicale (pH inférieur à 7,00 et base déficit supérieur ou égal à 12 mmol/l).
- Encéphalopathie néonatale modérée à sévère.
- Paralysie cérébrale de type quadriplégique spastique ou dyskinétique.
- Exclusion des autres causes (traumatisme, troubles de la coagulation, pathologie infectieuse, problèmes génétiques…).
Critères secondaires :
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- Événement hypoxique sentinelle survenant pendant le travail.
- Altération brutale du RCF.
- Score d’Apgar entre 0 et 3 au-delà de 5 minutes.
- Altérations multiorganiques.
- Imagerie néonatale précoce montrant des anomalies focales…
La question est donc de savoir si on peut rattacher une encéphalopathie néonatale à une asphyxie intra partum. Plusieurs critères permettent de soutenir cette causalité. A noter que les premières heures de vie de l’enfant sont cruciales pour recueillir les éléments diagnostiques et pronostiques de l’anoxie.
Le Rôle Crucial des Gaz du Sang au Cordon Ombilical
L’analyse des gaz du sang au cordon ombilical après l’accouchement permet de diagnostiquer ou d’infirmer une éventuelle asphyxie fœtale et d’établir un lien avec les événements survenus en cours de travail.
Métabolisme Énergétique Fœtal et Acidose
Dans les conditions normales, le métabolisme énergétique fœtal est essentiellement aérobié. En cas d’altération aiguë des échanges materno-fœtaux, le CO2 et les ions H+ s’accumulent, d’où une baisse rapide du pH. Il s’agit d’une acidose gazeuse ou respiratoire. Elle régressera en quelques minutes après la naissance, le nouveau-né en respirant éliminant le CO2 accumulé. Ce type d’acidose ne s’accompagne pas de séquelles neurologiques à long terme.
En cas d’hypoxie fœtale prolongée, le métabolisme devient anaérobié avec production d’acide lactique. Ceci aboutit à la consommation de bases tampon et à une baisse du pH. Il s’agit alors d’une acidose métabolique ou mixte qui, elle, peut s’accompagner de séquelles. Il faut, par ailleurs, savoir que la valeur du DB fournie par les pH-mètres n’est pas mesurée, mais calculée à partir de la valeur du pH et de la pCO2. De ce fait, toute erreur dans la mesure de la pCO2 va fausser la valeur du DB calculée (exposition à l’air, par exemple).
L'Importance des Lactates dans le Diagnostic de l'Asphyxie
L’hyperlactacidémie s’entend de la production d’acide lactique par fonctionnement cellulaire anaérobie. Le taux d’acide lactique est corrélé à la présence d’une acidose métabolique et au risque d’encéphalopathie néonatale. C’est ici aussi, à l’instar de l’acidose métabolique, la courbe de normalisation du taux d’acide lactique qui est corrélé à la gravité de l’asphyxie. Un apport d'oxygène insuffisant peut conduire au développement d'une acidose (niveaux de pH faible) et à une augmentation du taux de lactate dans le sang.
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Interprétation et Valeur Pronostique
L'acidose métabolique correspond à un pH inférieur à 7,00 et à un déficit de base supérieur ou égal à 12 mmol/l. On mesure le pH au cordon ou sur l’artère ombilicale ou chez le nouveau-né, avant l’heure de vie. Mais c’est aussi la courbe de normalisation du pH qui apporte un éclairage complémentaire sur la datation de l’acidose et sur le plan pronostic.
Score d'Apgar, Liquide Méconial et Défaillance Multiorganique
- Le Score D’Apgar : L’asphyxie est la cause d’une mauvaise adaptation du fœtus à la vie extra utérine et peut être caractérisé par un score d’agpar bas. Dans une étude de Hogan : des anomalies du rythme cardiaque fœtal évoquant une hypoxie fœtale avant la naissance étaient retrouvées chez près de 90% des enfants ayant un score d’agpar inférieur à 4 à 5 minutes, 70% de ceux avec un score entre 4 et 6, et 20 % de ceux ayant un score supérieur ou égal à 7. En cas d’acidose, un score d’apgar supérieur ou égal à 7 à cinq minutes diminue le risque d’encéphalopathie.
- Le Liquide méconial : Un liquide méconial est présent dans 50% des asphyxies intrapartum.
- Défaillance multiorganique : tous les organes peuvent être touchés par l’asphyxie : cerveau, organes respiratoires, reins, foi…la défaillance organique associée à l’encéphalopathie est un facteur de datation récente voire intra partum de l’asphyxie.
Encéphalopathie Néonatale et Imagerie Cérébrale
L’encéphalopathie néonatale (souffrance cérébrale) est classée selon Sarnat et Sarnat : grade I mineure, grade II modérée, Grade III sévère. L’encéphalopathie s’objective à l’électroencéphalogramme.
L'apport de l'imagerie cérébrale
L’imagerie cérébrale est d’un intérêt majeur dans la recherche des causes des l’encéphalopathie anoxo ischémique. La présence d’un œdème cérébral constaté à l’imagerie (par échographie notamment) permet de caractériser une origine récente de l’épisode d’asphyxie car l’œdème cérébral apparaît en quelques heures après l’agression. L’IRM est l’instrument de choix dans le pronostic des nouveaux nés atteints d’encéphalopathie. L’IRM permet dans certains cas d’éliminer une origine anténatale des lésions. La normalité de l’IRM néonatal rendrait très improbable une cause asphyxique en cours d’accouchement. La compétence d’un neuro radiologue néonatal est requise pour l’interprétation de cette imagerie.
Critères d'Imputabilité Médico-Légale d'une IMC à une Anoxie Cérébrale
Les critères d'imputabilité médico-légale d'une IMC à une anoxie cérébrale survenue pendant l'accouchement ont été publiés pour la première fois en 1999, puis modifiés en 2003, avant d'être adoptés par le Collège national des gynécologues obstétriciens français en 2007. Depuis, ils ont été mis à jour en 2014.
Application des Critères et Décisions de Justice
Dans les affaires judiciaires, l'application de ces critères est rigoureuse. Par exemple, la Cour administrative d'appel de Nancy a statué sur le lien de causalité juridique dans une affaire où un enfant était atteint d'une IMC. La cour a souligné qu'un seul critère essentiel était présent, celui de la bradycardie prolongée, tandis que d'autres critères, tels que l'atteinte multisystémique et un score d'Apgar bas, étaient absents.
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Dans une autre affaire, la cour d'appel a été sanctionnée par la Cour de cassation pour ne pas avoir suffisamment examiné si les fautes médicales avaient eu des conséquences sur l'état de santé de l'enfant. La différence entre les décisions réside dans la constatation d'une faute à l'origine d'un retard dans l'extraction de l'enfant.
Protocoles d'Hypothermie et Encéphalopathie Anoxique
Les protocoles français d'hypothermie repèrent le nouveau-né atteint d'encéphalopathie (modérée ou sévère) par anoxie au moyen d'un électroencéphalogramme et d'un des critères suivants. Cependant, dans le cas où le pH serait entre 7,0 et 7,15, les protocoles d'hypothermie ajoutent qu'un enfant atteint d'encéphalopathie est sélectionné pour l'hypothermie lorsqu'il est né dans un contexte obstétrical d'asphyxie et qu'il présente soit le critère 1, soit le critère 2 cité ci-dessus.
Surveillance du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) et Examens de Seconde Ligne
Le dépistage de l'hypoxie fœtale pendant le travail repose sur la surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF). Cependant, les anomalies du RCF concernent près d'un tiers des accouchements, tandis que l'acidose fœtale est beaucoup plus rare. Un petit nombre de tracés anormaux est associé à un haut risque d'acidose et impose une extraction fœtale immédiate.
Interprétation Rigoureuse du RCF et Examens Complémentaires
Pour éviter une inflation de césariennes inutiles, la prise en charge des états fœtaux non rassurants exige une interprétation rigoureuse du RCF et, souvent, le recours à des examens de seconde ligne. Le pH au scalp est l'examen de seconde ligne de référence. Il a fait la preuve de son efficacité pour dépister l'acidose fœtale. En revanche, il y a 11 à 20 % d'échecs de prélèvement et son impact sur le taux de césarienne et le devenir néonatal est mal documenté.
Alternatives au pH au Scalp : Oxymétrie, ECG Fœtal et Lactates au Scalp
Trois autres examens de seconde ligne ont été évalués. L'oxymétrie de pouls fœtal et l'ECG fœtal avec analyse informatisée du segment ST reposent sur des bases théoriques solides, mais les résultats des études cliniques sont décevants. L'oxymétrie a été abandonnée, et les données actuelles sur l'ECG fœtal ne permettent pas de le recommander pour la surveillance du travail. Les lactates au scalp reposent sur le même principe que le pH, mais les échecs de prélèvement sont rares.
Analyse du Rythme Cardiaque Fœtal et Responsabilité de l’Accoucheur
Sur le plan de la responsabilité de l’accoucheur : les plaintes pour asphyxie per partum du nouveau né à terme doivent reposer sur d’une part un signe d’alerte ou un événement sentinelle (par exemple des anomalies du rythme cardiaque fœtal), et d’autre part un grief de lenteur ou d’inadéquation de la réaction de l’accoucheur face au risque d’anoxie. L’analyse du rythme cardiaque fœtal sur laquelle se base les plaintes de ce type, présente une grande complexité. Le rythme cardiaque fœtal est affecté d’une valeur prédictive négative et d’une bonne sensibilité, mais faible spécificité. Des anomalies du RCF doivent conduire à mettre en œuvre des examens complémentaires dits de seconde ligne (ph, lactates) ou à une prise de décision. Les règles de responsabilité dans la conduite obstétricale imposent à l’accoucheur prudence dans l’interprétation des données du travail, dans l’évaluation du contexte, motivation de la conduite, et l’adaptation du délai d’extraction.
Interprétation du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF)
Le rythme cardiaque fœtal (RCF) exprime l'adaptation du fœtus aux variations de la pression partielle d'oxygène du sang et aux variations de la pression artérielle dans le système circulatoire. Tous les auteurs ne s'accordent pas sur les critères d'interprétation du rythme cardiaque fœtal (ERCF), nous nous en référerons à la classification de la Fédération Internationale des Gynécologue Obstétricien (FIGO). L'interprétation de l'ERCF doit toujours tenir compte du contexte clinique.
Doppler Ombilical et Complications
Une perturbation du Doppler ombilical est corrélée à une élévation des complications maternelles (pré-éclampsie) et fœtales (RCIU, souffrance fœtale aiguë). Dans le cadre des RCIU, l'index diastolique nul et le reverse flow constituent les anomalies les plus sévères du Doppler ombilical. Ces perturbations sont associées à un très mauvais pronostic obstétrical.
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