Introduction
L'infiltration péridurale foraminale est une technique médicale qui consiste à injecter un principe actif directement sur le site douloureux de la colonne vertébrale. Le but de ce geste est de délivrer le principe actif au contact direct de la zone douloureuse pour plus d’efficacité et de limiter sa diffusion à l’ensemble du corps comme lors d’une prise de médicament par voie orale. Cette procédure est réalisée sous guidage radiologique, souvent par scanner, pour assurer une précision maximale et minimiser les risques. Cet article explore en détail les indications, les contre-indications et les aspects importants de cette intervention.
Principe et Objectifs de l'Infiltration
Le principe d’une infiltration est d’injecter directement un principe actif sur le site douloureux. Le but de ce geste étant de délivrer le principe actif au contact direct de la zone douloureuse pour plus d’efficacité et de limiter sa diffusion à l’ensemble du corps comme lors d’une prise de médicament par voie orale. Le guidage scanner en temps réel permet une grande précision pour un maximum d’efficacité et de sécurité.
L'infiltration consiste à délivrer un médicament anti-inflammatoire à un endroit précis de la colonne vertébrale. Pour ce qui est du rachis, l’infiltration se fait au sein d’une articulation lombaire ou au niveau de la zone de conflit sur le nerf crural ou sciatique (Injection épidurale). C’est une zone entre la dure-mère contenant la vertèbre osseuse et les nerfs. Dans certaines situations, l’infiltration est réalisée dans le foramen vertébral ou en articulaire en fonction des indications thérapeutiques.
Indications de l'Infiltration Péridurale Foraminale
L’infiltration intrarachidienne est indiquée par le médecin en première intention afin de traiter les sciatiques dans le cadre d’un canal lombaire étroit, mais également en cas de hernie discale. Son objectif est de soulager le patient de la douleur de cruralgie ou de sciatique.
Les injections rachidiennes de corticoïdes sont utilisées quotidiennement dans le traitement des lombo-radiculalgies et des névralgies cervicobrachiales. Ces infiltrations s’effectuent à tous les étages rachidiens, essentiellement par voie foraminale, interlamaire, facettaire et par le hiatus sacro-coccygien.
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Il s’agit de radiculalgie au niveau du membre supérieur d’origine rachidienne cervicale en rapport avec un conflit avec le disque intervertébral, souvent sous la forme d’une hernie. Selon les recommandations actuelles, les douleurs doivent persister au delà de 7 semaines malgré le traitement médical, et en l’absence de déficit neurologique moteur important.
Critères d'Éligibilité
Toute douleur du cou (cervicalgie) et/ou du bras (névralgie cervico-brachiale) ne nécessite pas une infiltration. L’évolution attendue chez la majorité des patients est une diminution spontanée des douleurs. Toute douleur du dos (lombalgie) et/ou de la jambe (radiculalgie) ne nécessite pas une infiltration. L’évolution attendue chez la majorité des patients est une diminution spontanée des douleurs.
Contre-indications
La majorité des patients pourront recevoir une infiltration sans que cela occasionne un risque majeur. Cependant les patients présentant des troubles de la coagulation, une allergie aux produits de contraste et les patients ayant déjà subi une opération du rachis lombaire ne sont pas considérés comme de bons candidats.
Précautions Importantes
Avant de passer une infiltration lombaire sous scanner, il est primordial de signaler si vous êtes sous traitement anticoagulant (Sintrom, Marcoumar) ou antiagrégant (Aspirine, Plavix). Vous devez également signaler la prise de médicaments fluidifiant le sang (anticoagulant), car en fonction de l’articulation concernée et de la raison pour laquelle vous prenez ces traitements, ils peuvent nécessiter un arrêt transitoire. Infection intercurrente (fièvre).
Déroulement de l'Infiltration
Préalablement au geste, vous êtes convoqués pour une consultation avec le radiologue opérateur, qui permet de valider l’indication du geste avec votre dossier médical. En effet, il est primordial de disposer d’un scanner ou d’une IRM récente montrant le site du conflit et sa nature. On pourra ainsi choisir l’infiltration la plus adaptée.
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Le radiologue étudiera au préalable votre dossier et notamment vos anciens examen (Scanner et IRM afin de déterminer la zone à traiter (hernie discale, arthrose articulaire postérieure…). Le radiologue réalisera un scanner de repérage centrée sur la zone à traiter avant l’infiltration afin de confirmer le diagnostic et de planifier au mieux le geste.
Tout d’abord, vous êtes pris en charge par le manipulateur en radiologie, qui vous installera sur la table de scanner. Ensuite on injecte le produit de contraste iodé. La sensibilité de l'infiltration est surtout liée au passage de la peau et des plans musculaires.
L’infiltration rachidienne (sous scanner, sous échographie ou sous contrôle radiographique) s’effectue dans la majorité des cas dans un cabinet de radiologie. Durant l’infiltration, le patient est allongé, à plat ventre ou sur le dos selon le type d’infiltration. Pour que la précision soit au rendez-vous, un contrôle télévisé permet de positionner l’aiguille. Une fois ce geste réalisé, le radiologue injectera dans l’espace prévu une dose de corticostéroïde. Quelques minutes suffisent pour effectuer la procédure avec un retour immédiat à domicile.
Vous serez couchés sur le ventre avec les bras sous la tête. La durée de l'examen est d'environ 20 minutes. Le médecin radiologue fera un repérage de la région à infiltrer sous scanner. Ensuite, il effectuera une anesthésie locale pour introduire sous contrôle scanner une aiguille fine. Il contrôlera l'avancement de l'aiguille jusqu'au bon positionnement pour l'injection du corticoïde.
Mesures d'Asepsie
L’infiltration se fait sous mesure d’asepsie stricte, c’est à dire après une désinfection rigoureuse, lavage chirurgicale des mains, avec des gants et des ustensiles stériles (champs opératoire). Nous réalisons une anesthésie locale pour assurer votre confort durant le geste. Le scanner permet un guidage en temps réel de l’aiguille. La confirmation de la bonne position de l’aiguille nécessite l’injection de quelques ml d’iode avant l’injection du médicament.
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Suivi Post-Infiltration
Suite à une infiltration épidurale, il est conseillé pour le patient de rester au calme pendant une durée de 24 à 48 heures pour que les symptômes s’atténuent rapidement. Cependant, le patient n’est pas obligé de rester immobile mais ne doit pas participer à des efforts conséquents. De plus, l’effet de l’infiltration du rachis n’est pas instantané. Généralement, plusieurs jours ou semaines sont nécessaires pour obtenir l’effet escompté de l’injection. En cas de récidive douloureuse, il est possible pour le patient de bénéficier d’une injection supplémentaire. Cependant un délai de une à quatre semaines doit être observé avec en parallèle un accompagnement sur un programme de rééducation. L’objectif du travail de rééducation concerne un renforcement des muscles dorsaux dans le but d’éviter de futurs épisodes douloureux.
Il est recommandé d’observer un repos relatif durant 48 heures après l’infiltration pour un maximum d’efficacité. L’effet de l’infiltration est en général retardé dans le temps, avec un effet maximal entre 3 et 7 jours post infiltration.
Au décours du geste, il est possible de ressentir une recrudescence des douleurs durant les 48 premières heures. Il peut exister une légère majoration des douleurs dans les 24 à 48 heures suivant votre infiltration.
Efficacité et Limites
Cette infiltration peut diminuer votre douleur, mais le résultat n’est pas constant. Un geste bien conduit n’ayant pas donné de résultat clinique significatif, peut être reconduit une seconde fois, en général à 1 mois. La réponse au traitement diffère selon les indications, les lésions et les patients. Mais on ne peut dépasser 3 infiltrations en 1 an. Si les infiltrations sont inefficaces, on préconisera un avis spécialisé chirurgical.
Il s’agit d’un traitement permettant de traiter le symptôme, et donc d’atténuer le symptôme douloureux, mais sans effet sur le problème sous-jacent. Elles peuvent tout à fait être réalisées à plusieurs reprises, dans une certaine limite qui vous sera précisé par votre médecin.
Risques et Complications Potentielles
Comme tout geste pénétrant la peau, il existe des risques d’infection et d’hématome. Ces risques sont rares et toutes les précautions recommandées sont prises pour les éviter. Il peut par contre exister de manière rarissime des risques allergiques au produit de contraste iodé ou au corticoïde utilisé. Il a également été décrit dans la littérature de rares cas de paralysie après une infiltration cervicale (dans les cas publiés, il s’agissait principalement d’une autre voie d’abord). Certains patients peuvent également présenter un malaise vagal pendant ou au décours du geste, qui est dans la majorité des cas rapidement résolutif. Durant les 48 premières heures après le geste, il peut survenir une recrudescence des douleurs. Il peut exister de manière rarissime des effets secondaires liés au produit de contraste iodé et aux corticoïdes, ils sont énumérés de manière exhaustive sur leur notice.
Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité maximales, comporte un risque de complication : dans toute ponction, il existe un faible risque d’infection. Nos radiologues sont intransigeants sur les conditions d’asepsies (type bloc opératoire).
L’accroissement considérable du nombre d’infiltrations rachidiennes de par le monde s’est également accompagné de la publication d’une quarantaine de cas de complications neurologiques graves (infarctus du tronc cérébral, du cervelet, quadriplégie, tétraplégie, décès). La véritable fréquence de ces complications est difficile à connaître, certains cas n’étant pas publiés. Néanmoins, elles paraissent très rares au vu du nombre considérable d’injections réalisées par an. L’Afssaps rapportait en 2009 une incidence de sept complications neurologiques sur un million d’injections rachidiennes.
Corticoïdes Utilisés
Deux types de corticoïdes sont ou ont été utilisés au rachis : les corticostéroïdes particulaires et les corticostéroïdes non particulaires. Il s’agit donc d’une situation de réduction de l’offre thérapeutique puisqu’actuellement en France, seule la Dexaméthasone MYLAN, dosée à 4 mg/ml, est disponible auprès des pharmacies des hôpitaux et des cliniques, sa commercialisation n’étant pas assurée dans les officines de ville. Elle contient dans ses excipients des sulfites qui peuvent parfois engendrer des phénomènes allergiques, essentiellement cutanés. Une dexaméthasone commercialisée en Allemagne et en Suisse, ne comportant pas de sulfites, n’est pour l’instant pas commercialisée en France. Pourtant, ce corticostéroïde est largement utilisé (et volontiers recommandé) en infiltration épidurale et surtout foraminale, notamment aux États-Unis, au Canada et en Corée, alors que l’infiltration épidurale ne figure pas dans les indications thérapeutiques officielles de ce médicament. La SIMS a rencontré l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de Santé) pour discuter de cette problématique.
Dexaméthasone Sodium Phosphate
Les données générales et bibliographiques ne sont actuellement pas assez robustes pour envisager une extension d’AMM explicite de la Dexaméthasone sodium phosphate aux infiltrations rachidiennes, comme l’agence pourrait le faire dans un cadre d’évaluations classiques avec essais cliniques à l’appui. La Dexaméthasone sodium phosphate, seul corticoïde non particulaire actuellement disponible en France, est très largement utilisé à l’international, notamment aux États-Unis, hors indication. Si une infiltration cervicale (foraminale ou épidurale postérieure) ou foraminale lombaire est indiquée (absence de réponse thérapeutique suffisante avec le traitement antalgique et anti-inflammatoire usuel, infiltration à visée diagnostique), ce corticoïde paraît, à l’heure actuelle, être associé à un risque plus limité de complication neurologique chez un patient sans antécédent chirurgical. Au rachis lombaire, si une infiltration épidurale postérieure interlamaire ou par le hiatus sacro-coccygien est indiquée, la prednisolone (Hydrocortancyl) et la Dexaméthasone sodium phosphate peuvent être utilisés.
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