Infiltration mammaire et allaitement : ce que vous devez absolument savoir pour protéger votre bébé

L'infiltration mammaire, qu'elle soit due à des mamelons ombiliqués, à une mastite ou à une augmentation mammaire, peut susciter des interrogations quant à la possibilité d'allaiter. Cet article vise à explorer les différentes facettes de cette problématique, en abordant les causes, les traitements et les solutions pour favoriser l'allaitement maternel.

Mamelons ombiliqués et allaitement

Un mamelon ombiliqué, également appelé mamelon invaginé, est un mamelon rétracté vers l'intérieur du sein au lieu de pointer vers l'extérieur. Cette condition peut être congénitale ou acquise et affecte souvent les deux mamelons. Le mamelon est constitué de tissus musculaires et de multiples pores permettant l'écoulement du lait lors de la lactation.

Classification des mamelons invaginés

Les mamelons invaginés sont classés en différents stades :

Stade I : Le mamelon peut être facilement tiré vers l'extérieur et conserve sa position.
Stade II : Le mamelon peut ressortir sous pression constante, mais se rétracte dès que la pression est relâchée.
Stade III : Le mamelon ne pointe jamais vers l'extérieur, ce qui rend l'allaitement habituellement impossible.

Un mamelon profondément rétracté peut être difficile à nettoyer et engendrer des troubles hygiéniques bénins tels que des démangeaisons ou des irritations.

Traitement chirurgical des mamelons ombiliqués

Lorsqu'ils ne révèlent aucune pathologie sous-jacente, le traitement des mamelons ombiliqués consiste en une procédure chirurgicale simple, réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire. Une petite incision est pratiquée sous le mamelon. Il existe deux types d'interventions chirurgicales : celles qui préservent les canaux lactifères et celles qui ne les préservent pas. Si vous avez un projet de grossesse, la préservation des canaux lactifères devra être privilégiée.

Les suites postopératoires sont généralement peu douloureuses, avec une possible diminution temporaire de la sensibilité au niveau du mamelon opéré. Un arrêt de travail de 1 à 3 jours peut être prescrit. Les cicatrices postopératoires, généralement situées à la base du mamelon, s'estompent avec le temps. L'application de vaseline peut accélérer la cicatrisation.

Invagination acquise

L'invagination du mamelon peut se produire aussi bien chez les femmes que chez les hommes. La chirurgie corrective du mamelon est une intervention prise en charge par la sécurité sociale, avec un dépassement d'honoraires d'environ 1.500€ pour les 2 mamelons. Les douleurs post-opératoires sont relativement minimes et le rétablissement est rapide, permettant une reprise d'activité normale 1 à 3 jours après l'opération.

Mastites inflammatoires chroniques et allaitement

La mastite est une inflammation du sein qui peut avoir plusieurs causes : inflammatoire, infectieuse ou maligne. La mastite infectieuse est rare en dehors de l'allaitement. Il est crucial d'exclure en premier lieu le diagnostic de mastite carcinomateuse.

Le sein étant un organe superficiel, une mastite se manifeste par des signes cliniques classiques : rougeur, chaleur et douleur. Bien que rare, l'inflammation du sein peut être secondaire à un cancer du sein, une infection ou une maladie inflammatoire. Le terme d'abcès récidivant est parfois utilisé, mais il s'agit généralement d'une inflammation sans infection initiale.

En dehors de la grossesse ou d'une intervention chirurgicale, les mastites sont rarement d'origine infectieuse. En cas de mastite survenant hors de ces contextes, il est impératif d'exclure une tumeur du sein (mastite carcinomateuse).

Etiologies des mastites inflammatoires chroniques

Dans le cadre des mastites inflammatoires chroniques, on distingue deux étiologies principales :

Mastite plasmocytaire : Caractéristique de la femme d’âge moyen, avec des abcès périmamelonnaires et un écoulement mamelonnaire possible. Quatre-vingt-dix pour cent des patientes atteintes fument. L’évolution est imprévisible, avec une rougeur, un œdème et parfois une petite tumeur superficielle douloureuse.
Mastite granulomateuse idiopathique (MGI) : Pathologie rare touchant les jeunes femmes. La présentation clinique typique est un nodule inflammatoire périphérique mal limité, souvent confondu avec un cancer du sein inflammatoire. Ce nodule peut s’abcéder et/ou s’infecter.

Diagnostic et examen clinique

L’interrogatoire doit préciser l’histoire de la maladie, les antécédents personnels et familiaux. L’examen clinique comprend une inspection et une palpation des glandes mammaires et des aires ganglionnaires, au repos puis en mouvement. Il est essentiel de préciser le contexte de la réaction inflammatoire et de noter les constatations cliniques dans le dossier médical, incluant un schéma pour suivre l’évolution.

Les mastites se manifestent cliniquement par la triade classique : chaleur, rougeur et douleur, souvent sans signes généraux associés. L’œdème est rare dans les mastites purement inflammatoires, et il n’y a généralement pas de peau d’orange, ce qui les distingue des mastites carcinomateuses. La palpation d’un empâtement ou d’une masse peut correspondre à des canaux dilatés pseudokystiques.

Examens complémentaires

La mammographie est indispensable chez la femme adulte, bien qu’elle puisse être difficile à réaliser et interpréter en cas d’œdème marqué. L’échographie révèle des signes d’inflammation. Les prélèvements biopsiques sont nécessaires devant une image de distorsion, avec un choix de technique basé sur la traduction de l’image à l’échographie.

Traitement

Le traitement est uniquement médical, avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens au long cours jusqu’à cicatrisation. Une intervention chirurgicale est généralement contre-indiquée car elle augmente le risque de non-cicatrisation et de récidive.

Augmentation mammaire et allaitement

L'augmentation mammaire a atteint un niveau de rendu naturel impressionnant grâce aux progrès de la chirurgie esthétique. Cependant, des questions persistent concernant l'allaitement après une telle intervention. Bien que la grande majorité des implants mammaires soient en gel de silicone, il est essentiel de comprendre les différents types de matériaux utilisés et leurs implications. La chirurgie peut parfois avoir des effets négatifs sur la qualité de l’allaitement, surtout si certains critères ne sont pas pris en compte. Il est important de considérer l'emplacement de l'incision et la position de l'implant.

Types d'implants mammaires

Gel de silicone : Le matériau le plus couramment utilisé pour les implants mammaires.
Sérum physiologique : En cas d'infiltration, le sérum est rapidement absorbé par les tissus.
Hydrogel : Composé majoritairement d'eau gélifiée, il présente un risque élevé d'épanchement et de contamination des tissus environnants.
Lipofilling : Technique utilisant la propre graisse de la patiente.

Incision et allaitement

Incision sans le segment inférieur du pourtour de l’aréole : Dans ce cas, les incisions sont éloignées des glandes mammaires et des canaux conducteurs de lait, minimisant ainsi les risques.

Position de l'implant

Position rétro musculaire : Des études montrent que cette position est la moins nuisible à l’allaitement.

Abcès du sein pendant l'allaitement

L’abcès du sein est une complication rare suite à une mastite chez une mère allaitante. Le traitement traditionnel est le drainage chirurgical sous anesthésie générale, impliquant souvent la séparation mère-enfant et la suspension de l’allaitement. Cependant, des études ont montré que les abcès du sein peuvent être traités par ponction guidée par échographie sous anesthésie locale, même si plusieurs ponctions peuvent être nécessaires. Ce traitement est moins invasif, moins coûteux, peut être effectué en ambulatoire et permet de poursuivre l’allaitement.

La présence d’un abcès, suspectée cliniquement, est confirmée par échographie. Après confirmation, l’abcès est ponctionné par le radiologue, sous anesthésie locale, avec éventuel lavage de la cavité au sérum physiologique. Le liquide ponctionné est envoyé en bactériologie, ainsi qu’un prélèvement de lait obtenu par expression manuelle du sein touché.

Les femmes sont mises sous antibiothérapie et antalgiques, avec un suivi régulier et des ponctions supplémentaires si nécessaire. L’échographie est essentielle pour confirmer le diagnostic et localiser les abcès. La ponction ne nécessite qu’une anesthésie locale, n’induit pas de cicatrice disgracieuse et est moins susceptible d’endommager la glande mammaire. Un drainage chirurgical est réservé aux abcès volumineux ou en cas d’échec des ponctions.

Le traitement antibiotique ne contre-indique pas l’allaitement, et la mère devrait être encouragée à le poursuivre avec les 2 seins, sauf si la bouche de l’enfant est très proche de la zone abcédée. Le sevrage brutal augmente la stase lactée et peut favoriser la persistance de l’abcès.

Cas cliniques

Cas 1 : Mastite bilatérale chez une mère de jumeaux

Une jeune mère de 26 ans, ayant accouché de jumeaux, consulte pour des douleurs bilatérales, une rougeur et une induration des seins. Elle avait été traitée par pristinamycine en raison d’un portage de streptocoque B. L’examen révèle des aréoles très rouges et des nodules chauds et sensibles. Une bactériologie et une échographie sont demandées. Le traitement par céfaclor et acide fusidique est démarré. L’échographie révèle un abcès en voie de constitution à droite et un abcès en voie de collection à gauche. Après traitement, les enfants grossissent bien et l’examen retrouve une petite olive rétromamelonnaire à droite. Aux dernières nouvelles, les enfants vont bien et sont exclusivement allaités. A 6 mois, ils pèsent 7600 g, et sont toujours exclusivement allaités.

Cas 2 : Abcès du sein résistant à la méticilline (SARM)

Une primipare a accouché par césarienne et présente des crevasses sur les mamelons. Malgré les traitements locaux, les tétées deviennent difficiles. À 4 semaines post-partum, elle constate la présence d’une petite tuméfaction dans le quadrant supéro-externe du sein gauche, qui disparaît puis réapparaît avec douleur. Le médecin prescrit de la céphalexine, puis de la dicloxacilline, sans amélioration. L’échographie révèle un abcès multiloculaire. Un staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM) est isolé. La mère est hospitalisée pour drainage chirurgical et mise sous vancomycine en IV. Après la chirurgie, elle décide de cesser l’allaitement brutalement, puis entame une relactation avec le sein droit. À 6 mois post-partum, elle fournit environ la moitié du lait nécessaire à son bébé avec le sein droit, et donne un lait industriel en complément.

Cas 3 : Abcès du sein diagnostiqué tardivement

Une mère allaitante de 3 semaines présente une fièvre avec syndrome grippal et douleur mammaire profonde. Une mastite est diagnostiquée et traitée avec de la dicloxacilline. Sept semaines et demie plus tard, elle présente une tuméfaction dans le cadran supéro-externe du sein gauche, qui apparaît et disparaît de façon itérative. Un nouveau traitement par dicloxacilline est prescrit, mais la situation s’aggrave, avec une zone rouge et enflée et une petite ampoule au centre de la tuméfaction. Plusieurs médecins consultés ne diagnostiquent pas l’abcès, et des traitements inadéquats sont prescrits. Finalement, une incision révèle la sortie explosive d’environ 500 ml d’un mélange de pus et de lait. Un drainage chirurgical correct est effectué, et la mère est hospitalisée pour antibiothérapie en IV. La fatigue maternelle et le refus initial de l’hospitalisation ont pu jouer un rôle dans l’aggravation de l’abcès.

Cas 4 : Abcès du sein confondu avec un adénofibrome

Une mère, ayant allaité sans problème son premier enfant, constate une tumeur mobile dans le cadrant inféro-externe du sein droit à 6 semaines post-partum. Un radiologue confirme la présence d’un adénofibrome. Fin 2013, la tumeur augmente et devient douloureuse. Début 2014, un abcès est diagnostiqué. Un traitement par amoxicilline, extranase et massages est prescrit, avec une opération envisagée en l’absence d’amélioration.

Diagnostic du cancer du sein

Lorsqu’il s’agit de diagnostiquer un cancer du sein, le médecin gynécologue (mais aussi parfois généraliste ou encore sage-femme) va en premier lieu réaliser un examen clinique de sa patiente. Une palpation attentive du sein peut, en effet, être très instructive. Le médecin observe également si la peau recouvrant le sein se modifie à certains endroits, en demandant à la patiente de mettre ses bras dans différentes positions. S’il détecte une lésion à la palpation, il faut en vérifier la nature car d’autres pathologies du sein peuvent se traduire par une « boule » au toucher (kystes, mastose…).

Lorsqu’une anomalie est détectée à la palpation, la mammographie est systématiquement prescrite. Dans certains cas, selon le niveau d’équipement du centre d’imagerie, la mammographie peut être une tomosynthèse. Au lieu de prendre un cliché en deux dimensions (mammographie classique), la tomosynthèse permet de reconstituer une image du sein en prenant des clichés en trois dimensions sous différents angles, limitant ainsi les effets de superposition des structures mammaires. Pour réaliser cet examen, la patiente est installée debout, torse nu, dans la cabine de radiologie. Des clichés radiographiques sont réalisés pour chaque sein. Pour cela, le sein est comprimé entre deux plaques. Pour chaque sein, deux clichés sont pris : l’un de face, l’autre de profil. Au total, l’examen dure entre 5 à 10 minutes. Par la suite, chaque cliché est étudié par le radiologue.

L’échographie est une méthode qui utilise des ondes sonores de haute fréquence inoffensives (ultrasons) pour générer des images relativement précises de nos organes. Dans le cadre d’un diagnostic de cancer du sein, elle permet de caractériser plus précisément la nature d’une lésion repérée par mammographie. Elle est utilisée pour faciliter l’interprétation de clichés de mammographie compliqués ou douteux. L’examen est totalement indolore et dure moins de 30 minutes. La patiente est allongée et un gel est appliqué sur le sein à observer. La sonde est alors appliquée fermement contre le sein et orientée dans toutes les directions pour observer la totalité du tissu mammaire. En évaluant précisément leur profil, il peut orienter son diagnostic vers une anomalie bénigne (par exemple un kyste) ou vers une tumeur maligne.

L’aspiration ou ponction cytologique est effectuée en cas de lésion repérée à l’imagerie et pouvant être bénigne ou maligne : une fine aiguille est introduite dans le sein sous contrôle échographique. Elle permet d’aspirer du liquide ou des cellules, dont l’analyse microscopique apportera des premiers éléments relatifs à la nature de la tumeur. La microbiopsie (que l’on appelle couramment « biopsie ») est effectuée en cas de masse observée à l’imagerie et peut être consécutive à une ponction cytologique. C’est le seul examen qui permet de confirmer un diagnostic de cancer. Elle est réalisée sous anesthésie locale. Lors de l’examen, le médecin utilise une aiguille fine avec laquelle il pique la peau au niveau du sein atteint. En se guidant grâce à une sonde d’échographie ou sous scanner, il prélève un échantillon du tissu anormal. La macrobiopsie est généralement proposée en cas de micro-calcifications (petites taches blanches résultant de morts cellulaires et pouvant être bénignes ou malignes) observées à l’imagerie. Cette technique suit le même principe que la biopsie classique. Cependant, l’aiguille est un peu plus large et permet - en restant en place pendant quelques minutes - de réaliser plusieurs prélèvements successifs. Au cours de cet examen réalisé sous anesthésie locale, la femme est allongée à plat ventre sur une table, le sein placé dans un orifice.

Lorsqu’un cancer du sein est diagnostiqué, des examens biologiques supplémentaires sont conduits sur les tissus prélevés lors de la biopsie. Ils consistent à rechercher et à doser des protéines qui sont présentes sur les cellules cancéreuses. Les résultats de ces analyses serviront à orienter le traitement.

les récepteurs hormonaux des oestrogènes (RE) ou ceux de la progestérone (RP). Leur présence prouve que le cancer est « hormonodépendant » et que sa croissance est favorisée par ces hormones.
le récepteur HER2 à des facteurs de croissance épidermiques humains.
la protéine KI67.

Un certain nombre d’examens doivent être conduits pour savoir si la maladie s’est étendue à d’autres parties de l’organisme, comme les ganglions lymphatiques voisins, mais aussi les poumons, le foie, les os ou le cerveau. Tous ces examens constituent le « bilan d’extension ». L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas proposée de manière systématique dans le bilan d’un cancer du sein. Elle peut cependant être pratiquée dans certains cas.

Au moment du dépistage, pour décrire et classer les images de sein obtenues par mammographie, échographie ou imagerie par résonance magnétique (IRM), les cliniciens utilisent la classification ACR.

La stratégie thérapeutique la plus appropriée pour un cancer donné dépend à la fois de l’extension de la tumeur évaluée grâce à la classification TNM et de son agressivité déterminée suite à l’analyse anatomopathologique indiquant le grade du cancer. La taille de la tumeur est classée de T0 (tumeur non palpable) à T4 (tumeur en extension à la paroi thoracique et/ou à la peau). L’atteinte ganglionnaire est notée de N0, lorsque le cancer n’a pas d’extension aux ganglions voisins de l’aisselle (ganglions axillaires), jusque N2-3 lorsque la tumeur a atteint ces derniers et/ou ceux présents dans la cage thoracique. Enfin, en ce qui concerne les métastases, elles sont soit présentes (M1), soit absentes (M0).

le stade 1 correspond à une tumeur unique et de petite taille (ex.
le stade 2 correspond à un volume local plus important (ex.
le stade 3 correspond à un envahissement des ganglions lymphatiques et/ou des tissus avoisinants (ex.
le stade 4 correspond à une extension plus large et/ou une dissémination dans l’organisme sous forme de métastases (ex.

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Infiltration mammaire et allaitement : comprendre les enjeux