Infiltration Cervicale : Découvrez Tout sur les Risques et les Bénéfices Essentiels

L'infiltration cervicale est une procédure médicale courante utilisée pour traiter la radiculalgie au niveau du membre supérieur d’origine rachidienne cervicale, souvent liée à un conflit avec le disque intervertébral, notamment une hernie discale. Comme pour toute intervention médicale, il est crucial de peser soigneusement les risques et les bénéfices avant de prendre une décision. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de ces aspects, en tenant compte des informations disponibles et des recommandations médicales actuelles.

Introduction à l'Infiltration Cervicale

L’infiltration cervicale consiste à injecter un principe actif directement sur le site douloureux. Le but est de délivrer le principe actif au contact direct de la zone douloureuse pour une plus grande efficacité et pour limiter sa diffusion à l’ensemble du corps comme lors d’une prise de médicament par voie orale. Le geste sera effectué par guidage sous scanner.

Principe et Indications

Le principe d'une infiltration est d'injecter directement un principe actif sur le site douloureux. Le but de ce geste étant de délivrer le principe actif au contact direct de la zone douloureuse pour plus d’efficacité et de limiter sa diffusion à l’ensemble du corps comme lors d’une prise de médicament per os. Le guidage scanner en temps réel permet une grande précision pour un maximum d’efficacité et de sécurité.

Selon les recommandations actuelles, les douleurs doivent persister au-delà de 7 semaines malgré le traitement médical, et en l’absence de déficit neurologique moteur important. L'infiltration cervicale est envisagée lorsque les traitements médicaux conventionnels ne parviennent pas à soulager la douleur.

Les indications principales sont :

Radiculalgie cervicale: Douleur irradiant dans le bras due à une compression nerveuse au niveau du cou. Il s’agit de névralgies cervico-brachiales évoluant depuis plusieurs mois et résistantes aux traitements médicaux bien conduits, chez un patient bien informé des risques inhérents à cette pratique.
Conflit disco-radiculaire: Irritation d'un nerf causée par une hernie discale ou une protrusion discale. Le radiologue étudiera au préalable votre dossier et notamment vos anciens examens (Scanner et IRM afin de déterminer la zone à traiter (hernie discale, arthrose articulaire postérieure…).
Douleurs persistantes: Douleurs cervicales chroniques qui ne répondent pas aux autres traitements.

Préparation à l'Infiltration

Avant de procéder à une infiltration cervicale, une évaluation approfondie est nécessaire :

Consultation avec le radiologue: Préalablement au geste, vous êtes convoqués pour une consultation avec le radiologue opérateur, qui permet de valider l’indication du geste avec votre dossier médical.
Imagerie médicale: En effet, il est primordial de disposer d’un scanner ou d’une IRM récente montrant le site du conflit et sa nature. On pourra ainsi choisir l’infiltration la plus adaptée. Avant une infiltration, un bilan d’imagerie est indispensable (scanner ou IRM). Le radiologue réalisera un scanner de repérage centrée sur la zone à traiter avant l’infiltration afin de confirmer le diagnostic et de planifier au mieux le geste.
Bilan d'hémostase: Il est conseillé de pratiquer un bilan d’hémostase avant l’injection et il est nécessaire de rechercher la présence d’éventuelles contre-indications telles que : anticoagulants, troubles de la coagulation, anti-agrégants plaquettaires… la prise d’aspirine n’est pas une contre-indication absolue. L’arrêt d’un traitement par aspirine doit être soigneusement évalué après établissement du rapport bénéfice-risque. Ces traitements doivent être interrompus plusieurs jours avant le geste avec un éventuel relais par des injections d'héparine de bas poids moléculaire en fonction des cas.
Information du patient: Le patient doit être informé des risques et des bénéfices potentiels de la procédure.

Déroulement de l'Infiltration

L’infiltration se fait sous mesure d’asepsie stricte, c’est à dire après une désinfection rigoureuse, lavage chirurgicale des mains, avec des gants et des ustensiles stériles (champs opératoire). Nous réalisons une anesthésie locale pour assurer votre confort durant le geste. Le scanner permet un guidage en temps réel de l’aiguille. La confirmation de la bonne position de l’aiguille nécessite l’injection de quelques ml d’iode avant l’injection du médicament. Le geste dure entre 15 et 20 min. Inutile d’etre a jeun.

Voici les étapes typiques :

Installation: Tout d’abord, vous êtes pris en charge par le manipulateur en radiologie, qui vous installera sur la table de scanner.
Repérage: Le radiologue réalisera un scanner de repérage centrée sur la zone à traiter avant l’infiltration afin de confirmer le diagnostic et de planifier au mieux le geste. Ensuite on injecte le produit de contraste iodé.
Anesthésie locale: Certains sites sont potentiellement plus douloureux, et l’on pratiquera une anesthésie locale au préalable. Veuillez indiquer au médecin si vous avez une allergie connue aux anesthésiques locaux. La sensibilité de l'infiltration est surtout liée au passage de la peau et des plans musculaires.
Injection: Sous contrôle scanographique, une aiguille est mise en place à proximité du nerf. Le radiologue réalisera un scanner de repérage centrée sur la zone à traiter avant l’infiltration afin de confirmer le diagnostic et de planifier au mieux le geste. Ne pas cathétériser le foramen cervical afin de rester à distance des artères.
Contrôle: Il est recommandé de pratiquer une aspiration lente à la recherche d’un reflux sanguin et d’injecter un produit de contraste à la recherche d’une anomalie vasculaire, tout en sachant que l’absence d’opacification ne permet pas d’être certain de l’absence de piqûre artérielle.
Suivi: Pendant l’infiltration, suivez bien les recommandations du médecin et du technicien. Le médecin réalise plusieurs images pendant le geste qui seront imprimées et jointes au compte rendu pour préciser le site de l’infiltration et le médicament utilisé. Vous pourrez repartir avec vos clichés ainsi que votre compte-rendu.

Bénéfices Potentiels

L'infiltration cervicale peut offrir plusieurs avantages :

Soulagement de la douleur: Diminution de la douleur radiculaire et cervicale. Cette infiltration peut diminuer votre douleur, mais le résultat n’est pas constant.
Amélioration de la fonction: Accroissement de la mobilité et de la capacité à effectuer les activités quotidiennes.
Réduction de l'inflammation: Diminution de l'inflammation autour du nerf affecté.
Alternative à la chirurgie: Dans certains cas, elle peut retarder ou éviter une intervention chirurgicale. Ces gestes sont considérés comme une alternative au traitement chirurgical et ne sont indiqués qu’après évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque. Cependant, leur efficacité n’a pas été formellement démontrée.

Risques et Complications Possibles

Comme toute intervention médicale, l'infiltration cervicale comporte des risques :

Douleur post-infiltration: Il peut par contre y avoir, dans les heures qui suivent, un rebond douloureux, parfois important. Durant les 48 premières heures après le geste, il peut survenir une recrudescence des douleurs. Il peut exister une légère majoration des douleurs dans les 24 à 48 heures suivant votre infiltration. Au décours du geste, il est possible de ressentir une recrudescence des douleurs durant les 48 premières heures. Il s’agit le plus souvent d’une réaction inflammatoire initiale autour des cristaux de cortisone qui ont été infiltrés. Leur effet se fera sentir lorsqu’ils vont se dissoudre, le plus souvent en quelques heures au plus. Il ne faut donc pas s’inquiéter d’une telle réaction douloureuse. L’application de glace sera le meilleur des traitements préventifs. Il est aussi possible de prendre des anti-douleurs ou des anti-inflammatoires si cela vous est possible.
Infection: Comme tout geste pénétrant la peau, il existe des risques d’infection et d’hématome. Ces risques sont rares et toutes les précautions recommandées sont prises pour les éviter. Complications liées aux infiltrations : Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité maximales, comporte un risque de complication : dans toute ponction, il existe un faible risque d’infection. Nos radiologues sont intransigeants sur les conditions d’asepsies (type bloc opératoire). Le seul risque potentiellement grave est celui d’infection, s’il s’agit de cortisone. Il est chiffré à environ un cas sur 50000. Pour limiter ce risque, nous appliquons un protocole de désinfection validé (cf « modalités pratiques des infiltrations »). L’infiltration d’acide hyaluronique est « neutre » vis à vis du risque d’infection, qui devient alors extrêmement rare.
Hématome: Si vous prenez un médicament visant à fluidifier le sang, il y a un risque d’hématome si l’aiguille passe par un vaisseau sanguin. La plupart des infiltrations peuvent se faire dans des conditions acceptables de sécurité, même en prenant de tels médicaments, en gardant en mémoire que le risque de les arrêter pourrait être bien plus préjudiciable qu’un éventuel hématome sur le point de ponction.
Réactions allergiques: Il peut par contre exister de manière rarissime des risques allergiques au produit de contraste iodé ou au corticoïde utilisé. Accident allergique à l'injection de produit de contraste iodé car nous réalisons en règle générale une injection de produit de contraste iodé avant l'infiltration pour ne pas injecter le produit corticoïde dans un vaisseau et vérifier la bonne distribution du corticoïde. Ces accidents sont néanmoins exceptionnels, quatre cas seulement ont été décrits dans la littérature médicale sur des dizaines de milliers d'injections. Le mécanisme des ces complications reste très mal connu.
Malaise vagal: Certains patients peuvent également présenter un malaise vagal pendant ou au décours du geste, qui est dans la majorité des cas rapidement résolutif.
Complications neurologiques: Il a également été décrit dans la littérature de rares cas de paralysie après une infiltration cervicale (dans les cas publiés, il s’agissait principalement d’une autre voie d’abord). RésuméNous rapportons ici un cas rare d' accident vasculaire ischémique (AVC) du tronc cérébral consécutif à une infiltration foraminale en C5-C6 est rapporté. Il s’agit d’une complication neurologique rare mais grave. Les complications neurologiques graves après injection de corticoïdes restent exceptionnelles. Une patiente de 85 ans bénéficie d’une infiltration articulaire postérieure C1-C2 droite pour névralgie d’Arnold droite. Lésions artérielles, comme par exemple une dissection tel que cela a été observé dans un accident survenu au décours d’une injection cervicale ; Embolie gazeuse, dont on a la preuve dans un cas rapporté dans la littérature ; Compression artérielle par le produit injecté dans un foramen : ce mécanisme paraît peu probable du fait de la diffusion habituelle du produit injecté qui ne peut, de ce fait être compressif ; Spasme artériel, au contact de l’aiguille ou du produit injecté ; Embole de dérivé cortisonique dans une petite artère à destinée médullaire.
Effets secondaires des corticoïdes: Si le produit injecté est de la cortisone, cela peut majorer un diabète s’il n’est pas bien équilibré.
Autres complications: Il peut exister de manière rarissime des effets secondaires liés au produit de contraste iodé et aux corticoïdes, ils sont énumérés de manière exhaustive sur leur notice.

Précautions à prendre pour minimiser les risques

Respect des contre-indications: Infection intercurrente (fièvre). Vous devez également signaler la prise de médicaments fluidifiant le sang (anticoagulant), car en fonction de l’articulation concernée et de la raison pour laquelle vous prenez ces traitements, ils peuvent nécessiter un arrêt transitoire.
Technique d'injection rigoureuse: Aiguille de ponctionNe pas utiliser d’aiguille intra-musculaire. Voie d’abordIl ne faut pas approcher les vaisseaux, et rester adossé au contact du massif articulaire postérieur à l’entrée du foramen, ou utiliser une voie interapophysaire postérieure. ProduitNe pas injecter plus de 2 ml d’Hydrocortancyl®, correspondant aux posologies maximales recommandées par l’AMM.
Surveillance post-procédure: Un repos allongé le jour de l’infiltration et, si possible, le lendemain, est conseillé pour une meilleure efficacité de l’infiltration. Il est recommandé d’observer un repos relatif durant 48 heures après l’infiltration pour un maximum d’efficacité.

Efficacité et Limites

La réponse au traitement diffère selon les indications, les lésions et les patients. Un geste bien conduit n’ayant pas donné de résultat clinique significatif, peut être reconduit une seconde fois, en général à 1 mois. L’effet de l’infiltration est en général retardé dans le temps, avec un effet maximal entre 3 et 7 jours post infiltration.

Nombre limité d'infiltrations: Mais on ne peut dépasser 3 infiltrations en 1 an. Il n’y a pas de « nombre maximum d’infiltrations permises ». Il ne s’agit que d’injecter de fortes concentration d’un produit localement, là où il y en a besoin. Soit l’infiltration est efficace et il n’est pas nécessaire de la répéter rapidement, soit elle ne l’est pas et il n’y a aucune raison de la répéter. la règle des « pas plus de 3 infiltrations par an au même endroit » en découle. S’il faut en faire plus, il faut se demander quelles sont les alternatives, notamment chirurgicales.
Alternatives thérapeutiques: Si les infiltrations sont inefficaces, on préconisera un avis spécialisé chirurgical.
Pas une solution à long terme: La hernie discale cervicale peut disparaitre toute seule dans quelques cas. La chirurgie est recommandée en cas d’échec du traitement médical bien conduit, après 6 semaines d’évolution.

Connaissance des Accidents Graves

La connaissance de ces accidents graves doit être prise en compte avant la réalisation du geste. Ces injections ne doivent jamais être pratiquées en première intention.

Quelles sont les précautions à prendre lors de la réalisation d'une injection cortisonique radioguidée du rachis cervical ?

Bilan d'hémostase
Imagerie
Injection

Mécanismes Supposés des Accidents Neurologiques

Lésions artérielles
Embolie gazeuse
Compression artérielle par le produit injecté dans un foramen
Spasme artériel, au contact de l’aiguille ou du produit injecté
Embole de dérivé cortisonique dans une petite artère à destinée médullaire

Alternatives Thérapeutiques et Importance d'une Stratégie de Soins Globale

Comme pour tout soin, le choix d’une infiltration découle du rapport entre le bénéfice attendu et les risques potentiels. Ces derniers étant globalement faibles, ce rapport est la plupart du temps favorable, à condition que cela s’intègre dans une stratégie de soins prenant en compte tous les paramètres (âge du patient, pathologies associées, traitements concomitants, alternatives thérapeutiques…) Votre rhumatologue maîtrise tous ces paramètres.

Si les infiltrations sont inefficaces, on préconisera un avis spécialisé chirurgical.

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Infiltration Cervicale : Risques et Bénéfices