Introduction
L'indice cérébro-placentaire (ICP) est un outil important dans la surveillance de la grossesse, particulièrement dans les cas de suspicion de retard de croissance intra-utérin (RCIU). Il s'agit d'un indicateur de la vélocité sanguine dans l'artère ombilicale du fœtus, mesurée par l'effet Doppler. Cet article vise à définir l'ICP, à explorer son utilité clinique, et à discuter de ses implications dans la prise en charge des grossesses à risque.
Définition de l'Indice Cérébro-Placentaire
L'indice cérébro-placentaire est un indice qui exprime la vélocité sanguine dans l’artère ombilicale du fœtus in utero, mesurée par effet Doppler. Il est calculé comme le rapport de la vélocité maximale en systole (S) sur la vélocité moyenne (M), multiplié par 100. Le Doppler ombilical artériel évalue les résistances placentaires et la qualité des échanges fœto-maternels.
Utilité Clinique de l'Indice Cérébro-Placentaire
Évaluation des Grossesses à Haut Risque
Dans une population de grossesses à haut risque, notamment en présence d'une suspicion de RCIU, un indice Doppler ombilical pathologique est significativement associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatale. Le Doppler artériel ombilical permet de distinguer les fœtus à haut risque périnatal des autres. On observe de manière significative dans le groupe où le Doppler artériel ombilical est pathologique, un poids de naissance des enfants et un âge gestationnel à la naissance plus faibles, ainsi qu'une augmentation du nombre de césariennes pour souffrance fœtale, d'Apgar bas à la naissance, d'admissions en réanimation néonatale, de jours d'hospitalisation en réanimation néonatale et de décès périnatal.
Plusieurs études prospectives ont été réalisées en aveugle pour évaluer la valeur prédictive du Doppler ombilical. La valeur prédictive négative se situe en général autour de 80-90 %, avec des extrêmes allant de 64 à 96 %. Il est cependant difficile de comparer les différentes études en raison de l'hétérogénéité des critères de jugement choisis pour caractériser la souffrance fœtale.
Il est important de noter que d'autres examens peuvent être utilisés dans la surveillance des grossesses à risque, tels que l'échographie et le RCF (rythme cardiaque fœtal). Dans la prédiction du RCIU, de nombreux auteurs ont montré que l'échographie (mesure de la circonférence abdominale ou estimation du poids fœtal) était supérieure au Doppler ombilical en termes de sensibilité. Cependant, le Doppler ombilical artériel prédit surtout les fœtus hypotrophiques qui développeront une hypoxie, tandis que l'échographie prédit tous les fœtus dont le poids sera inférieur au 10ème percentile, même ceux qui représentent les faibles poids de naissance constitutionnels et qui ne sont pas malades.
Lire aussi: Comprendre l'Indice de Magnin pour l'accouchement
Un des avantages du Doppler ombilical artériel est de prédire le RCIU plusieurs semaines avant que celui-ci ne puisse être reconnu à l'échographie. Trudinger a montré que la valeur prédictive du Doppler ombilical était largement supérieure à celle du RCF pour une hypotrophie inférieure au 10ème percentile et pour un Apgar < 7 à 5 minutes.
En conclusion, les résultats de ces études montrent que le Doppler ombilical artériel a une valeur prédictive élevée sur le RCIU et sur la souffrance fœtale dans une population à risque. Cette valeur prédictive permet de dépister une grande partie des RCIU et des fœtus malades avec peu de faux-positifs et très peu de faux-négatifs.
Impact sur la Prise en Charge des Grossesses à Risque
Compte tenu de sa valeur prédictive sur le RCIU et en particulier sur les RCIU à haut risque périnatal, le Doppler ombilical artériel pourrait permettre une amélioration dans la surveillance et les décisions obstétricales. Cependant, les effets sur la santé dépendent de l'efficacité du traitement proposé en cas de résultat pathologique. Les mesures qui sont proposées en pratique sont un renforcement de la surveillance et, en cas d'aggravation de l'état fœtal jugé sur un ensemble d'examens (clinique, échographique, RCF, Doppler), une décision d'extraction fœtale peut être prise.
Il existe 13 essais cliniques randomisés ayant évalué l'intérêt de réaliser un Doppler ombilical artériel dans une population à risque. Une méta-analyse de ces 13 essais a montré une tendance (à la limite de la significativité) à une réduction du nombre d'hospitalisations maternelles pour les patientes ayant eu un Doppler ombilical. De plus, il existe une réduction importante significative (36 %) de la mortalité périnatale avec ou sans exclusion des décès par malformation congénitale.
Utilisation dans une Population à Bas Risque
Dans les populations à bas risque, l'objectif est de réaliser un véritable dépistage de masse à toutes les femmes enceintes dans une population où les prévalences des pathologies recherchées sont très faibles. Ce dépistage permet une sélection de grossesses qui deviennent alors des grossesses à risque avec une prise en charge en conséquence, en particulier un renforcement de la surveillance.
Lire aussi: ICC France : Résultats du Premier Trimestre 2010
Cependant, en pratique, le Doppler ombilical artériel ne dépisterait qu'une faible proportion des RCIU (sensibilité entre 6 et 24 %) et 5 à 10 % de tous les fœtus sans RCIU seraient considérés comme malades (faux positifs). En conséquence, tous les auteurs s'accordent pour estimer que la sensibilité semble insuffisante pour proposer le Doppler ombilical artériel comme test de dépistage en population générale, compte tenu de la prévalence de l'événement recherché (l'hypotrophie) et de l'absence de thérapeutique efficace à proposer en cas de résultat pathologique.
En conclusion, les résultats de ces études montrent que dans une population à bas risque ou générale, le Doppler ombilical artériel a une valeur prédictive peu élevée sur le RCIU et mauvaise sur la souffrance fœtale.
Utilité Clinique Démontrée
L'utilisation du Doppler ombilical artériel dans une population à risque entraîne une réduction significative des décès périnatals de un tiers environ. Cette utilité clinique démontrée doit amener les obstétriciens à réaliser systématiquement un Doppler ombilical en présence d'une grossesse à risque vasculaire. En revanche, en l'absence de mesure préventive efficace à proposer en cas de Doppler ombilical pathologique, la réalisation d'un Doppler ombilical dans une population générale ou à bas risque n'est pas indiquée.
Autres Sites de Mesure Doppler
Aucun autre site d'exploration vasculaire n'a été aussi bien étudié sur le plan épidémiologique que l'artère ombilicale. Il n'existe pas d'essai randomisé ayant évalué l'intérêt de la mesure sur un autre vaisseau, et les seules autres grandes études prospectives descriptives concernent uniquement les artères utérines.
Aorte Fœtale
L'étude au niveau de l'aorte semble regagner un intérêt nouveau ces dernières années, mais les études réalisées ne sont que des études de corrélation et d'association significatives entre la mesure au niveau de l'aorte descendante thoracique et des indicateurs fœtaux ou néonatals. Dans ces études, l'association avec une acidose fœtale semble plus forte avec la mesure de l'aorte qu'avec celle de l'artère ombilicale, mais il n'existe pas de larges études prospectives et encore moins d'essai randomisé sur l'utilisation de la mesure au niveau de l'aorte fœtale.
Lire aussi: Comprendre l'Indice PMI
Les études ayant comparé la valeur prédictive des mesures au niveau de l'aorte fœtale et de l'artère ombilicale n'ont retrouvé aucun bénéfice net pour l'un ou l'autre site d'exploration. Il est donc difficile de se prononcer sur le niveau de son éventuelle utilité clinique par rapport à celle du Doppler ombilical.
Artères Cérébrales
Il en est de même en ce qui concerne la mesure au niveau des artères cérébrales, qui améliore la valeur diagnostique sur la souffrance fœtale en population à haut risque. Cependant, l'utilité clinique d'une telle mesure reste encore à démontrer, puisqu'il n'existe pas encore d'essai randomisé sur son utilisation.
Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) et Petit Poids pour l’Âge Gestationnel (PAG)
Par définition, le RCIU et le petit poids pour l’âge gestationnel (PAG) sont des situations obstétricales fréquentes, puisque 10 % des fœtus ont une estimation de poids fœtal inférieur au 10e percentile.
Définitions
- PAG : Défini par une estimation du poids fœtal inférieure au 10e percentile. Il est dit sévère si l’estimation de poids fœtal est inférieure au 3e percentile.
- RCIU : Correspond à la situation d’un fœtus qui ne parvient pas à atteindre son potentiel de croissance, traduisant l’existence d’une pathologie sous-jacente.
L’estimation de poids fœtal est obtenue par mesure échographique de plusieurs biométries fœtales : le périmètre céphalique (PC), le périmètre abdominal (PA) et la longueur fémorale (LF).
Conséquences du RCIU
Le RCIU est associé à des complications anténatales ainsi qu’à des complications post-natales à court et long termes. Il s’agit de la deuxième cause de mortalité périnatale, avec un risque quatre fois plus élevé de décès périnatal ; il est responsable d’environ 30 % des morts fœtales in utero. En post-natal, le RCIU est associé à un risque de troubles neurodéveloppementaux.
Causes du RCIU
- Causes vasculaires (insuffisance placentaire) : Concernent la moitié des RCIU. Ils surviennent avant 32 SA et représentent environ 20 à 30 % des cas.
- Causes chromosomiques et génétiques : On retrouve en premier lieu la triploïdie et la trisomie 18, constituant environ 10 % des RCIU.
- Infections : Les infections à cytomégalovirus (CMV) et la toxoplasmose sont les plus fréquentes.
Prise en Charge du RCIU
La prise en charge du RCIU inclut :
- Surveillance du rythme cardiaque fœtal : Réalisée à l’aide d’un cardiotocographe.
- Échographie : Permet d’apprécier la quantité de liquide amniotique, les mouvements actifs fœtaux, les dopplers fœtaux ainsi que la dynamique de croissance fœtale.
- Repos : Recommandé pour améliorer la perfusion placentaire.
- Traitement anténatal : En cas de prématurité, la réalisation d’une cure de corticothérapie par bétaméthasone à visée de maturation fœtale est indiquée avant 34 SA.
- Décision de naissance : Dépend de l’avancée de la grossesse, de la sévérité du RCIU et de l’état de santé maternel.
Doppler et Circulation Fœtale
Le Doppler est une technique d'imagerie médicale qui utilise les variations de fréquence d'un faisceau ultra-sonore lorsqu'il est réfléchi par une structure en mouvement (éléments figurés du sang) pour étudier les spectres de vélocité des flux vasculaires.
Artère Ombilicale
Dans une artère ombilicale normale, le flux sanguin est de type basse résistance, avec une composante télédiastolique élevée. Une augmentation de l'indice de résistance (IR), un flux télédiastolique trop faible, ou l'absence de flux télédiastolique sont considérés comme pathologiques. L'augmentation de la résistance placentaire se traduit par une augmentation de l'indice de résistance ombilical.
Autres Paramètres Doppler
D'autres paramètres Doppler peuvent être utilisés pour évaluer la circulation fœtale, tels que le Doppler de l'artère cérébrale moyenne, du ductus venosus (canal d'arantius), et des artères utérines. Cependant, il est important de noter que la valeur prédictive de ces index pris isolément pour la détection des complications périnatales est limitée.
tags: #indice #cerebro #placentaire #définition