La fracture de la clavicule est une pathologie assez fréquente, particulièrement chez les enfants. Dans la majorité des cas, la prise en charge est relativement simple et le traitement est conservateur, permettant une guérison sans séquelle. Cet article aborde l'incidence de cette fracture, son traitement et l'importance de la rééducation.
Incidence et Mécanismes de Fracture
Les fractures de la clavicule consistent en des lésions induites dans la plupart des cas par un traumatisme indirect, tel qu’une chute sur la main ou l’épaule qui survient souvent dans un contexte d’accident sportif. Les activités sportives de l’enfance et de l’adolescence sont à haut risque de traumatismes violents. Sur un mode chronique, des efforts répétitifs plus ou moins violents, sont responsables d’un véritable surmenage soit au niveau osseux (fractures de fatigue), soit au niveau des insertions tendineuses apophysaires (apophysoses et avulsions apophysaires).
Chez le nouveau-né, la fracture de la clavicule pendant l'accouchement est une préoccupation qui inquiète de nombreuses mamans. Cette blessure, bien qu'impressionnante au premier abord, fait partie des traumatismes obstétricaux les plus fréquents avec une incidence d'environ 2,7 cas pour 1000 naissances. La fracture de la clavicule représente la fracture la plus fréquente au cours de l'accouchement et survient principalement lors de dystocies des épaules, bien qu'elle puisse également se produire lors d'accouchements normaux non traumatiques. Cette blessure touche particulièrement les bébés de poids élevé (supérieur à 4 kg) et peut être associée à d'autres complications comme une atteinte du plexus brachial.
Diagnostic
La douleur et l’impossibilité de bouger l’épaule sont les principaux symptômes. Dans tous les cas, en cas de suspicion de fracture, il convient de réaliser un examen clinique. Celui-ci est facile à déterminer, car la douleur et la déformation visible sont caractéristiques, avec parfois un fragment qui « pointe » sous la peau.
Les signes d'une fracture de la clavicule chez le nouveau-né peuvent être subtils, ce qui explique pourquoi beaucoup de fractures ne sont découvertes qu'après plusieurs jours. Le nouveau-né peut également présenter une irritabilité marquée et ne pas bouger le bras du côté atteint, que ce soit spontanément ou en recherchant le réflexe de Moro.
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Pour confirmer le diagnostic, le médecin prescrira un examen radiographique qui permettra de visualiser la fracture et de vérifier s'il n'y a pas d'autres fractures osseuses associées. Une échographie peut également être réalisée chez les bébés et les jeunes enfants pour obtenir des informations complémentaires sur l'état des tissus mous environnants.
Types de Fractures
On rencontre plusieurs types de fractures de la clavicule, la plus commune étant la fracture du tiers moyen. Ce sont les fractures du 1/4 externe de la clavicule : des fractures complexes qui impliquent en plus de lésions des ligaments coraco-claviculaires.
Anatomiquement, la clavicule est un os long et plat formant une articulation avec le sternum et une autre avec l'omoplate. Une fracture de la clavicule de bébé se produit souvent sur le tiers moyen de sa longueur. À cause de la traction des muscles qui s'y insèrent, il peut y avoir un chevauchement des fragments de l'os ou un déplacement en toit. Si le choc n'est pas trop intense, la fracture en elle-même n'est pas grave. Par contre, elle peut se compliquer d'une fracture de l'omoplate, d'une ouverture sur la peau ou encore d'une blessure d'un vaisseau sanguin ou d'un nerf. Dans certains cas, il peut y avoir également de nombreuses lignes de fracture.
Traitement
Traitement Conservateur
Les fractures du tiers moyen se traitent dans la grande majorité des cas par simple contention. Le principe est de stabiliser le mieux possible le foyer de fracture afin de diminuer les douleurs, et de rétablir la longueur de la clavicule pour aligner les fragments. En cas de faible déplacement, une simple bretelle suffit, en général pour 6 semaines. Dans la majorité des cas : immobilisation par écharpe pendant 3 à 4 semaines. Selon les cas, entre 6 semaines et 3 mois.
Le traitement est orthopédique par contention au moyen d’anneaux en huit ou d’attelle coude-au-corps pour une durée de 3 à 4 semaines.
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Le bandage en huit ou « anneaux » classique est le traitement le plus répandu. Il doit être porté souple, pas trop tendu. En effet il n’a pour fonction que de rappeler la position de maintien. Mais même très tendu il n’a pas la force mécanique de maintenir la bonne position. Par contre une tension excessive peut abîmer la peau, ou provoquer une compression vasculaire ou nerveuse dans l’aisselle. Il doit être retiré la nuit pour dormir à plat dos, et la journée pour la toilette. Il peut être remplacé par une simple écharpe à condition de garder la bonne position. Il n’y a pas de différence entre les anneaux et l’écharpe simple en terme de résultats sur la consolidation. Les anneaux sont inutiles, voire dangereux. Au bout d’une dizaine de jours douleurs et craquements s’estompent peu à peu. Echarpe et anneaux peuvent être abandonnés au bout de 3 semaines. Les radios de contrôle sont inutiles avant 1 mois chez l’enfant, et avant 3 mois chez l’adulte; En effet les fractures de clavicules se déplacent TOUJOURS, et leur consolidation se fait très lentement.
En absence de plaie ouverte sur la peau ou d'autres signes de mauvaise circulation sanguine ou de perte de sensibilité, il n'y a aucune urgence. Il suffit d'installer le bras en écharpe sur la poitrine et d'emmener bébé aux urgences pour confirmation du diagnostic. Il faudra ensuite attendre que l'os se remodèle naturellement. Le cal osseux qui se forme initialement disparaîtra dans un délai de 6 à 12 mois, laissant place à un os parfaitement normal.
Traitement Chirurgical
Les indications chirurgicales sont exceptionnelles (en cas de complication vasculo-nerveuse ou cutanée). Le décollement épiphysaire de la partie proximale de la clavicule constitue un cas particulier à la pédiatrie. En cas de déplacement antérieur, le traitement est orthopédique. En cas de déplacement postérieur, il constitue l’équivalent d’une luxation sternoclaviculaire postérieure. Son traitement est chirurgical en raison du risque de compression vasculaire.
L’intervention chirurgicale consiste à réunir les différents fragments à l’aide de plaques et vis spécifiques. Mais cette chirurgie n’est pas sans inconvénients: la présence de vis dans le foyer consolidé rend la clavicule plus fragile et nécessite une 2eme opération chez les sportifs exposés. Elle consiste à réunir les fragments à l’aide d’une plaque métallique (du titane le plus souvent) et de vis. Celle-ci est longue et parfois inesthétique, notamment chez les femmes. Ou si l’on doit opérer vers des ostéosynthèse “légères” (broches).
Nous rapportons le cas d'une enfant de treize ans qui a été opérée d'une pseudarthrose post-traumatique de clavicule. Cette complication est survenue dans les suites de trois fractures de la clavicule gauche. Cette complication est rare chez l'adulte et exceptionnelle chez l'enfant. Chez ce dernier, le diagnostic n'est évoqué qu'après avoir éliminé notamment une pseudarthrose congénitale de clavicule. Ce diagnostic différentiel se fait grâce à l'anamnèse, le contexte traumatique, l'âge de découverte et le côté atteint. Au terme d'un suivi d'au moins un an, une chirurgie peut être proposée devant une gêne fonctionnelle persistante. La technique chirurgicale de choix chez l'enfant nous semble être l'association d'une autogreffe et d'une ostéosynthèse par broche centro-médullaire. Si l'absence de surveillance est la règle dans les suites d'une fracture unique de clavicule, une surveillance plus prolongée qu'à l'accoutumée nous semble nécessaire lorsque surviennent des fractures itératives de la clavicule.
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Particularités chez le Nouveau-né
Généralement, aucun traitement n'est requis puisque l'os va se recomposer naturellement. Un cal osseux va se constituer au niveau de la ligne de fracture. Les deux parties de l'os vont se rattacher et une petite bosse va se former au niveau de la jointure.
Rééducation
Rééducation : Essentielle pour retrouver la mobilité et la force de l’épaule, la rééducation débute généralement après la phase d’immobilisation. Le traitement kinésithérapique est primordial et est prescrit si le patient conserve une raideur et une gêne fonctionnelle de son épaule. Renforcement musculaire progressif de la ceinture scapulaire pour lutter contre le déficit et la fonte musculaire induite par l’immobilisation et l’inactivité.
Elle peut effectuer des mouvements dans l’axe cranio-caudal, jusqu’à 30° au-dessus de l’horizontale, et dans l’axe antéro-postérieur d’environ 30°. Elle peut également faire une rotation sur son axe, jusqu’à 50°, permettant une libre élévation du membre supérieur.
Un dernier point sur lequel il faut insister est l’inutilité habituelle de la rééducation. En effet, du fait des capacités fonctionnelles de l’organisme de l’enfant, les raideurs après traitement sont rares et transitoires et vont récupérer seules en quelques jours à quelques semaines. Parfois la rééducation peut être nocive comme notamment sur des articulations fragiles comme le coude.
Complications
Outre l’enraidissement et l’algoneurodystrophie, c’est surtout la pseudarthrose que l’on craint. La Pseudarthrose est la non-consolidation du foyer de fracture affirmée après 4 mois. La fracture n’arrive pas à consolider. Il se forme entre les fragments un tissu fibreux de mauvaise qualité qui ne parvient pas à s’ossifier.
Fracture de la clavicule chez le nouveau-né : questions fréquentes
- La fracture de la clavicule est-elle fréquente chez les nouveau-nés ? Oui, la fracture de la clavicule est le traumatisme obstétrical le plus fréquent, touchant environ 2,7 nouveau-nés pour 1000 naissances.
- Mon bébé aura-t-il des séquelles à long terme ? Non, dans la très grande majorité des cas, la guérison est complète sans aucune séquelle. Le remodelage osseux est terminé en un mois et le cal osseux disparaît naturellement entre 6 et 12 mois.
- Comment puis-je savoir si mon bébé souffre de sa fracture ? Les nouveau-nés avec une fracture de la clavicule présentent généralement peu de signes de douleur. Vous pourriez noter une irritabilité, des pleurs lors de la manipulation du bras affecté, ou une diminution des mouvements spontanés.
- Faut-il éviter certains gestes ou positions avec mon bébé ? Il est recommandé d'être délicat lors des changes et de l'habillage, en évitant les mouvements brusques du bras du côté fracturé.
- Quand faut-il consulter en urgence ?
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